《傅青主女科》產后病應用生化湯辨證思路探析

段清珍

天津市濱海新區中醫醫院 天津 300451

傅山是明末清初的著名醫家，其著述的《傅青主女科》是一部婦產科學專著，全書論及婦科雜病80種，產后諸病40余種，創制方劑數首。傅山臨證重視肝脾腎三臟，制方嚴禁、理論基礎深厚，“談證不落古人窠臼，制方不失古人準繩”[1]，其“方則極平易、精詳之至，故用之當時而效，傳之后世而無不效。”在《傅青主女科》中，傅山收錄的名方—生化湯，在產后病的應用中給予隨證加減化裁治療多種產后病，對后世婦女產后病的治療具有重要的臨床指導意義，直到今天仍廣泛應用于產后病的治療中，為后世婦產科學的發展起到了巨大的促進作用。

病因病機

產后病的病因病機雖復雜多樣，但歸納起來不外乎為“多虛多瘀”[2]，且虛實夾雜，這是產后病發生的基礎和內因。

1 氣血虛損

女性分娩是一個耗時較長的損耗過程。由于分娩時用力、大汗、產道損傷以及出血等使津血耗損，氣隨血散，而出現產后諸多虛證。漢·張仲景《金匱要略·產后病脈證治》：“新產血虛，多汗出，……”，指出了產后氣血虧虛乃有產時汗出較多而致。隋·巢元方《諸病源候論》云：“若產去血過多，血虛氣極，如此而運悶者，但煩悶而已”，認為產后虛證乃因產時失血過多，致氣血虛極。宋·陳自明《婦人大全良方》云：“眼見黑花，頭目眩暈，不能起坐，甚致昏悶不省人事”，從癥狀描述方面闡述了產后病的病因病機。元·朱丹溪《丹溪心法·產后》曰：“產后無得令虛，當大補氣血為先?！睆漠a后病發病機制方面指出了產后病的治療原則。清·傅山《傅青主女科》：“夫產后憂驚勞倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入”，認為由于婦女產時由于恐懼擔心勞累，再加上產時出血，氣隨血脫致氣血虛弱，而出現產后諸癥。

2 瘀血內阻

分娩時引致產道創傷，脈絡受損，離經之血溢于脈外，而成瘀血；或產婦分娩時耗氣傷血，氣虛無力推動血液運行，血行不暢遂致瘀血內阻；或胎兒娩出后胞衣、胎盤殘留，阻礙氣血運行，舊血不去新血不能歸經均可致瘀血內阻，而引起產后諸病。漢·張仲景《金匱要略·婦人產后病脈證并治第二十一》云：“產后腹痛，法當以枳實芍藥散，假令不愈者，此為腹中有干血著臍下，宜下瘀血湯主之”。明·張景岳《景岳全書·婦人規》從辨證施治的角度進行論述，認為產后病中的血暈病虛實證均有，其中“血暈之證本由氣虛，所以一時昏暈，然血壅痰盛者，亦或有之。如果形氣脈氣俱有余，胸腹脹痛上沖，此血逆證也……”。清·《醫宗金鑒·婦科心法要訣》：“若惡露不去，瘀血停留，則為瘀血發熱……”。清·傅山《傅青主女科·產后諸證治法血崩》：“產后血大來，審血色之紅紫，視形色之虛實。如血紫有塊，乃當去其敗血也，止留作痛，不可論崩。”

3 感受外邪、飲食房勞或五志不節

婦女分娩時亡血傷津，致使產后元氣、津血俱虛，腠理疏松，百節空虛，飲食起居稍有不慎致外邪內侵、或房事過早過勞、或五志不節，均可致氣血不調，臟腑功能失常，沖任受損而致產后諸病變生。隋·巢元方《諸病源候論》云：“榮衛虛傷，風氣得入五臟，傷太陽之經，復感寒濕，寒博于筋，則為痙”，明確指出產婦榮衛氣血俱虛，外感之風寒濕邪乘虛而入，博于筋脈而致產后痙證。唐代·昝殷《經效產寶·產后中風方論》：“產傷動血氣，風邪乘之”。清·傅山則認為產后血崩乃由產婦心肝脾臟腑功能失常所致，如《傅青主女科·產后諸證治法血崩》：“如鮮紅之血，乃是驚傷心不能生血，怒傷肝不能藏血，勞傷脾不能統血，俱不能歸經耳”。

生化湯組方淺析

生化湯一方的出處較多，目前多傾向于出自《傅青主女科·產后編》。但在1771年刊行的以竹林寺僧命名的《寧坤秘籍》卷中“產后生化湯論中”，明確提出生化湯是由竹林寺僧所傳授[3]，而竹林寺僧生活的年代要早于傅山生活的年代。故可認為生化湯乃竹林寺醫僧所創立，由傅山將其收錄于《傅青主女科》中，并將其在臨床發揚光大。生化湯原方組成：當歸八錢、川芎三錢、桃仁（去皮尖，研）十四枚、黑姜五分、炙甘草五分，上藥用黃酒和童便各半煎煮后服用。全方共五味藥，配伍精當，組方詳至，君臣佐使一應俱有。其中當歸補血化瘀生新為君藥，川芎理氣止痛、桃仁行血中之瘀滯共為臣藥，炮姜色黑溫經散寒止血為佐藥，使以炙甘草和中緩急、調和諸藥，黃酒煎藥助以溫經化瘀，童便化瘀、引敗血下行。原方具有溫經止痛、祛瘀生新之功效，且兼有祛邪而不傷正、補血而不留瘀特點[4]，主治婦女新產后氣血虛弱、瘀血留于胞中等虛實夾雜之癥。

產后病中生化湯的應用思路

婦女因生產時耗氣傷血致氣血虛弱、腠理不固，虛寒之邪容易乘虛而入，血得寒則凝、得熱則行[5]，凝則血瘀，熱則血崩，故產后病具有“多虛多瘀”的特點。傅山云：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。……夫產后憂驚勞倦，氣血暴虛，諸癥乘虛而入。”故應扶正祛邪，治以補血祛瘀、生新止痛為主。傅山先生臨證時鑒于產后病復雜多樣，因此在治療產后病時不僅僅是用生化湯原方，更是根據辨證及兼證情況將生化湯隨證加減，臨床療效顯著，為后世產后病的治療提供了很好的治則和方法，備受后世婦科醫家推崇。

1 在產后血病中的應用

1.1 視產后血塊情況加減用藥 傅山治療產后病非常重視血塊情況，并視血塊情況判斷產婦體內血瘀之輕重。當產婦排出惡露血塊不多時用生化湯原方即可，并提醒切勿加用蘇木、三棱、蓬術等破血藥，以免傷及產婦性命，并需用烘熱衣物暖和痛處，即使大暑天也要注意保暖。但“或因進食寒凉食物，結塊痛甚者”，則需于生化湯中加入肉桂八分以增強溫經散寒作用，血得溫則行，血行痛消。并強調“如血塊未消，不可加參、芪，用之則痛不止”。如產后惡露不下，“半月外尚痛，或外加腫毒，高寸許，或身熱，減飲食，倦甚”，則半月后方可用生化湯加三棱、元胡、肉桂等，即加味生化湯，攻補兼治，其塊自消；方藥組成：川芎一錢， 當歸三錢，肉姜、炙草各四分，桃仁十五粒、三棱醋炒、元胡、肉桂各六分。

1.2 視產后血暈原因加減應用 產婦分娩后出現暈厥情況其因有三：“一因勞倦甚而氣竭神昏，二因大脫血而氣欲絕，三因痰火乘虛泛上而神不守”。出現暈厥時當急服生化湯，并外用韭菜細切，放于帶嘴的瓶中，用燒開的醋沖入瓶內，急熏產婦鼻腔即醒。其后用加味生化湯加減調治，方藥組成：川芎三錢、當歸六錢、黑姜四分、桃仁十粒、炙草五分、荊芥四分炒黑、大棗水煎服。勞倦甚及大脫血而暈厥，用加味生化湯加人參三四錢；對于產后血崩者，則用生血止崩湯治療，此方亦乃生化湯化裁而來，方藥如下：川芎一錢、當歸四錢、黑姜四分、炙草五分、桃仁十粒、荊芥五分炒黑、烏梅五分煅灰、蒲黃五分炒。痰火乘虛泛上而暈厥，加味生化湯加橘紅四分，痰多加竹瀝七分、姜汁少許。另外根據兼證可加：口渴加麥冬一錢，五味子十粒；汗多加麻黃根一錢；傷米面食加炒神曲一錢，麥芽五分炒，傷肉食加山楂五個，炒砂仁四錢，總不可加三棱、莪術等破血藥。

1.3 視產后血色情況應用 傅山云：“產后血大來，審血色之紅紫，視形色之虛實。”如血為暗紫色有塊，則為有敗血殘留，不可用生化湯，否則會引起腹痛；如血色鮮紅，乃為脾不統血，血不歸經，可服生化湯幾付，則寓行中有補。若形脫汗多氣促，則需服倍參生化湯以益氣固脫。

2 根據產后兼證隨之加減

傅山治療產后病除重視血病情況外，對產后其它兼證也多有深慮和詳細用藥指導，并且反復強調，產后病只要惡露中有血塊均忌用參、芪、術類，以免“閉門留寇”。

2.1 外感六淫 婦女產后元氣受損，氣血俱傷，腠理疏松，百節空虛，生活稍有不慎就會感受寒熱風毒之邪，引起外感類疾病。傅山治療產后外感六淫病時不忘“多虛多瘀”，多應用生化湯隨證化裁。①類外感癥：產后三日內出現發熱頭痛者，予加生化湯去炮姜，加防風、羌活。②?。寒a后脾胃虛弱，冷熱相乘，客于腸間，致患赤白痢、里急后重較著，用生化湯減干姜，加木香、茯苓，則“善消惡露，而兼治痢疾，并行而不相悖也?！雹刍魜y：由勞傷氣血，臟腑空虛，不能運化食物，及感冷風所致，陰陽升降不順，清濁亂于脾胃，冷熱不調，邪正相搏，上下為霍亂。用生化六和湯：川芎、當歸、黑姜、炙草、陳皮、藿香、砂仁、茯苓、姜三片。④嘔逆：“產后勞傷臟腑，寒邪乘于腸胃，則氣逆嘔吐而不下食也”，用加減生化湯：原方去桃仁、甘草，加砂仁、藿香、淡竹葉。⑤咳嗽：外感風寒，咳嗽鼻塞，聲重惡寒，用加味生化湯：川芎、當歸、杏仁、桔梗、知母。⑥小腹痛：產后脾胃陽虛，感寒飲冷，寒邪下攻小腹引起疼痛，如伴有血塊則用生化湯送服前胡散。⑦類痙：產后汗多，腠理疏松，風邪或寒濕乘虛侵入，博于筋脈而致痙病，用加減生化湯，即生化湯去桃仁、炮姜，加麻黃根、桂枝、人參、羌活、天麻、附子、羚羊角。

2.2 臟腑功能失常 傅山強調“病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚?！a后憂、驚、勞、倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入”，因此傅山非常重視婦女產后肝脾腎的調養和顧護，尤其要重視顧護脾腎陽氣，囑咐“如有氣毋專耗散，有食毋專消導；熱不可用芩、連，寒不可用桂、附”。①厥證：婦人產后用力過多，勞倦傷脾，出現逆冷而厥，用加參生化湯即生化湯加人參二錢，則氣血旺而厥自止矣。如四肢逆冷，又泄痢類傷寒陰癥，用加參生化湯加附子一片，以溫腎回陽。②忿怒：產后怒氣逆，胸膈不利，血塊又痛，宜用生化湯去桃仁加木香，則塊化怒消，并強調不可偏用木香、烏藥、枳殼、砂仁之類，以防“元氣反損，益增滿悶”。③出汗：傅山認為“分娩時汗出，由勞傷脾，驚傷心，恐傷肝”多三者兼而有之，若有血塊作痛，不可用斂汗之劑，宜服生化湯二、三劑，塊消后繼服加參生化湯，以止虛汗。④泄瀉：素體脾腎陽虛，產后亡血耗氣傷津，陽氣益虛，不能溫化水濕而成泄瀉，如血塊未消用加減生化湯：生化湯加茯苓、蓮子；血塊已消用健脾利水生化湯：生化湯去桃仁，加茯苓、陳皮、人參、肉果、白術和澤瀉。

2.3 飲食勞傷 產婦素體脾胃虛弱、體虛勞倦，產后氣血益虛，若飲食不節，食凉飲冷、或過食膏粱厚味，或勞倦過度，必中傷脾胃。①胃脘痛：勞傷風寒，及食冷物而作痛，俗呼為心痛，用加味生化湯：川芎、當歸、黑姜、肉桂、吳萸、砂仁、炙草。②傷食：傅山主張新產后應“禁膏粱，遠厚味”，如飲食不節，必傷脾胃。對于產后傷食者，應視傷何物而用生化湯相應加減用藥：傷面食者加神曲、麥芽，傷肉食者加山楂、砂仁，傷寒冷之食加吳萸、肉桂。③完谷不化：產后三日內飲食太過，脾胃受傷，惡露伴有血者，用生化湯加益智、木香、砂仁；無血塊者用參苓生化湯：生化湯去桃仁，加人參、茯苓、白術、白芍、益智仁、肉果以益氣溫胃、健脾消食。

3 預防與調攝

產后病是指產婦在產褥期內發生與分娩或產褥有關的疾病。此種病證大多數是可以預防的，中醫稱之為“治未病”。傅山非常重視產后調攝和產后病的預防，認為產后病多由于產婦平素脾胃虛弱或飲食勞倦傷脾，氣血化源不足，或因大病久病耗氣傷血、氣血兩虛致產后脾胃益虛、津血不足，“諸癥乘虛而入”而致；若產婦素體康健、氣血充盛，產后注意調攝，則諸邪無虛可乘，故主張除孕前及孕期要注意顧護脾胃、避免過度勞倦傷脾，且產后應視情況補氣養血。如《產后總論》云：“凡病起于血氣之衰，脾胃之虛，而產后尤甚。是以丹溪先生論產后，必大補氣血為先，……夫產后憂、驚、勞、倦，氣血暴虛，諸癥乘虛易入”。又重視產婦的身心調理和飲食起居，主張產后要保持身心愉悅、避風寒、忌冷食、節房事，常處靜室、生活有節。并提出產后用藥禁忌：勿用耗氣、消導、破瘀、寒凉、峻下等藥物，以免損耗正氣、中傷脾胃。并反復強調惡露塊下忌用參、芪、術，以免“閉門留寇”。

討 論

《傅青主女科》是清代主要傳世之婦產科專著，全書共二卷，簡要論述了婦女經、帶、胎、產諸疾八十癥，列方八十三首，另附“產后編”。醫論論述全面、見解獨到、通俗易懂，立法嚴謹靈活[6]，制方精良、且不矜奇立異，療效卓著，構成了理法方藥完整的婦科證治體系，為后世提供了許多行之有效的方劑。傅山臨證深知“用古方治今病，如拆舊屋蓋新房，不經大匠之手，經營如何得宜”，并認為“執成方而治病，古今之大患也”，故臨證不拘于原方，而是深究病因病機，并據此將原方隨證加減化裁。如由其收錄的名方—生化湯，原方雖僅有五味藥，但傅山將其隨證化裁衍生出多個方劑，用于治療多種產后病每獲奇效，這種辨證思路為后世醫家辨證施治產生了深遠的影響，具有重要的臨床指導意義。