費愛華治療濕熱蘊結型痛風經驗*

朱悅，費愛華，胡開理，趙閆，王翔

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038 2 安徽中醫藥大學第二附屬醫院 安徽合肥 230061

費愛華主任為醫學博士，碩士研究生導師，安徽中醫藥大學第二附屬醫院內分泌科主任，周氏梅花針灸學派第八代傳承人，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作繼承人，擅長運用針灸、中西藥治療各種內分泌疾病。痛風，是由于血尿酸超過其在血液或組織液中的飽和度，在關節局部形成單鈉尿酸鹽結晶并沉積，誘發局部炎性反應和組織破壞的一種疾病[1-2]。近幾年，隨著人們物質生活水平的提高，痛風的發病率有所增加，發病年齡趨于年輕化，發作時不僅引起關節的腫痛和功能障礙，而且伴有高血壓、動脈硬化和糖脂代謝紊亂等疾病，嚴重影響患者的生命健康和生存質量[3]。

按照《中醫病證診斷療效標準》中痛風證型分類標準，其證型分為:濕熱蘊結型，瘀熱阻滯型，痰濁阻滯型和肝腎陰虛型，其中最為常見的為濕熱蘊結 型[4-5]，因為痛風發病，外感濕熱邪毒對其影響最大[6]，此外，飲食上不注意，偏食肥甘厚味，作息不規律，缺乏運動，使得濕熱之邪蘊結體內，久而成疾。費主任在前人基礎之上，結合自身臨床經驗，采用清熱利濕，排濁通絡的針藥結合治療方法，取得顯著的臨床療效，有一定的參考價值。

病因病機

痛風，中醫稱其為“痹證”，又名“白虎歷節”“歷節病”“腳氣病”“濁瘀痹”[7]等。歷代醫家將其病因分為外感和內傷兩種，其中風寒濕三邪的侵襲、季節氣候的異常和居住環境的特點是此病的外感因素，而飲食不節、情志失調、肺脾腎虛則為其內傷因素[8]。費主任同樣將濕熱蘊結型痛風的病因分為內外兩種，一為外邪侵襲，二為正氣虧虛，內傷飲食。

1 外因-外邪侵襲

費主任認為，痛風屬于“痹證”范疇，多與經絡不通、經脈痹阻相關，而外界濕熱濁邪正是致病的關鍵所在?！吨T病源候論·風痹候》曰：“痹者，風寒濕三氣雜至，合而成痹?！北砻髁吮宰C的產生與風寒濕三邪密切相關。然費主任強調，濕熱之邪致痹同樣常見，尤其在痛風一病中。此點可在清代醫家吳鞠通處得到印證，他認為痹證之中“寒濕固有，熱濕尤多”，并言熱痹的病機為“濕聚熱蒸，聚于經絡”[9]。費主任指出，正氣虧虛，脾腎不足者，其衛氣較弱，易受外邪侵襲。然濕熱之邪其性重著，易于夾痰，阻礙經絡，使得原本缺乏津血濡潤之筋脈骨節痹阻，故活動不利，疼痛 灼熱。

2 內因-正氣虧虛，內傷飲食

費主任指出，中醫所言“正氣”是機體抗病、防御、調節、恢復的能力，這些是由氣血、經津、臟腑以及經絡決定的[10]。正氣虧虛者多表現為氣血不足，脾虛腎虧。其中氣血能夠濡養筋脈，脾能夠運化水濕，腎可以益精充髓，與此同時，它們又可相互影響。正氣虧虛使得脾失健運，痰濕不得運化；腎精不足，骨髓失養[11]；氣血生化不足，筋脈失濡。最終導致痰瘀阻滯經絡，濕邪郁久化熱，形成局部關節紅腫疼痛，屈伸不利。今人生活條件較好，飲食嗜好肥甘厚味，人群中陽熱體質偏多，外感寒濕之邪易從陽化熱發為濕熱 痹證[12]。

治療特色

1 針灸外治

1.1 針灸治療方法 針灸治療選取針刺與溫針灸相結合的方法，對于痛風濕熱蘊結型，費愛華主任以清熱止痛，除濕通絡為治療原則，補瀉兼施。費主任認為，濕熱蘊結型痛風，病變主要涉及臟腑為脾胃，久則及腎，取穴以脾胃兩經穴為主，以局部選穴為輔。針灸主穴選取阿是穴、足三里和陰陵泉，配穴取丘墟、太白 、大都、內庭。操作：囑患者取仰臥位，腧穴局部常規消毒，選取規格為0.25*25mm（1寸）和0.25*40mm（1.5寸）的毫針，直刺入穴，得氣后對足三里和陰陵泉施以溫針灸，先在溫針灸穴位處墊上紙板保護局部皮膚，后選取1.5cm醫用乙醇艾條段固定于針尾點燃，每針每次灸2壯，以局部皮膚紅熱為度，艾條段燃盡后取針。其余腧穴常規針刺，行針得氣后采取捻轉瀉法，留針30min，每10min行針一次，1次/d，5次/周。

1.2 治法分析 針刺主穴選取阿是穴，此穴以痛為腧，針刺時應取腫痛最明顯的部位，該部位往往是氣血阻滯的關鍵之處，該穴的發現是對經絡系統的完善，針刺此穴能疏散瘀結，消腫止痛[13]。足三里為胃經合穴和胃之下合穴，是足陽明經氣血深聚的部位，可燥化脾濕，生發胃氣。陰陵泉為脾經合穴，《針灸大成》記載，此穴既可運化水濕，又能治療肢體病證[14]。本病的好發部位為足第一跖趾關節，是脾經循經之處，故以胃、脾兩經穴為主[15]。對此二穴進行溫針灸在治療濕熱蘊結型痛風中發揮了重要的作用，也是治療的特色所在。費主任指出，周楣聲先生有“熱癥貴灸”之論，打破了我們傳統的“熱病禁灸”的觀念。實際上，熱病用灸是有理可循的，艾灸所選之材為“艾葉”，其性辛微苦，氣味芳香，有溫通經絡、調和營衛、扶正祛邪之效[16]?！毒睦K》一書言，灸法包羅虛實寒熱，同針刺一樣，具有雙向調節，平衡陰陽的作用?；诖死碚摚谥饕ㄎ皇┮赃m當灸法，可以達到鼓動正氣，加速祛除濕熱的作用。配穴丘墟、太白 、大都與內庭均為局部取穴，體現了針灸的近治作用。其中內庭與大都均為滎穴，可治療熱證；丘墟穴為膽經原穴，功能舒筋活絡，消腫止痛。痛風首發部位一般為足第一跖趾關節，正是脾經循行之處，根據“經脈所過，主治所及”選穴理論，選取太白穴，可配合大都穴，起到緩急止痛的作用[17]。該針刺處方主穴與配穴相伍，局部與整體同調，從而達到清熱利濕，通絡止痛的效果。

2 方藥內服

2.1 方藥組成及方義 在中藥方劑的選擇上，費主任以清熱利濕，化瘀排濁為治則，基于《成方便讀》[18]中四妙散一方，自擬“清熱排濁湯”，組方藥物為土茯苓15g，山慈菇12g，蒼術8g，川牛膝12g，黃柏10g，車前子10g，薏苡仁10g，澤瀉10g，丹皮10g，白芍10g，當歸10g，桂枝10g，炙甘草6g。以上藥物水煎煮，取300ml藥汁，早晚分服。方中以土茯苓和山慈菇為君藥，二者相須為用，其中土茯苓甘淡而平，可除濕通利關節[19]，主以清熱利濕，化痰通絡之效。蒼術、車前子、黃柏、川牛膝共為臣藥，佐藥為薏苡仁、澤瀉、白芍、丹皮、桂枝與當歸，炙甘草為使藥。其中，蒼術性溫，可燥濕健脾，祛風除濕，主歸脾、胃經，既能內杜生痰之源，又能外散痰濕之邪[20]；黃柏性寒，能清熱燥濕，主入下焦，善祛下焦之濕熱。二藥相合，寒溫同調，標本并治。車前子利水滲濕，清熱利尿；川牛膝清濕熱，止痹痛，善引藥下行[21]。二藥相配，瀉中寓補，扶正祛邪兼顧。薏苡仁和澤瀉均有祛濕的作用，前者利水不傷正，后者祛濕又可清熱；丹皮有凉血活血，清熱祛瘀之效。三者與君藥相合，增強祛濕之效。當歸、桂枝偏于溫陽，白芍偏于養陰，此外，桂枝也有利水消腫，溫經通絡的作用，三藥合用，使得氣血調，營衛和。使藥炙甘草，調和諸藥。另外，方中澤瀉、黃柏、丹皮、白芍均選炒制，該炮制方法緩和了藥物的剽悍之性，增強燥濕之效。全方君臣佐使，相得益彰，穩固正氣，引邪外泄，可使腫脹消退，疼痛緩解，關節活動增強。

2.2 方中藥物現代醫學研究 上述“清熱排濁湯”一方中，由13味中藥組成。從相關文獻中發現，方中部分藥物在現代醫學研究中有所涉及。何巧玉、劉靜[22]等學者結合網絡藥理學和指紋圖譜方法對黃柏的現代醫學療效進行研究，結果表明，該藥可以降低體內的炎癥因子水平，改善腎損傷并調節免疫。王昱對30只雄性SD大鼠進行造模研究，結果顯示黃柏有一定降低血尿酸水平和改善微炎癥的效果[23]。張思旋[24]等學者，基于網絡藥理學，對蒼術和黃柏治療痛風的作用機制進行研究，結果表明，這兩者含有的半萜類、甾體類等化學成分有抗菌、抗腫瘤及調節免疫等效果，對痛風有很大程度上的療效。林彤、李麗[25]等人使用系統生物學方法對四妙散中藥物的治療機制進行探究，最終發現蒼術、黃柏、牛膝、薏苡仁四藥中含有槲皮素、漢黃芩素、β-谷甾醇及豆甾醇四種核心活性成分，有抗菌抗炎、調節免疫的效果，可緩解痛風癥狀。

病案舉隅

患者，男，22歲，2021年1月7日就診，主訴“右足紅腫熱痛1周”?；颊?周前因工作壓力大，熬夜加飲食不節，于夜間感到右足第一跖趾關節疼痛，次日足趾關節紅腫，疼痛難忍，查血尿酸值為604μmol/L，西醫診斷為“痛風”。癥見：右足大趾紅腫熱痛，局部壓痛明顯，關節無變形，有明顯活動受限。患者訴睡眠較差，飲食一般，小便偏黃，大便秘結。面色萎黃，舌質紅，邊有齒痕，苔黃膩，脈滑數。中醫診斷為痹證，濕熱蘊結證，治以清熱利濕，通絡止痛。針灸處方：取雙側足三里、陰陵泉和豐隆，取患側阿是穴、丘墟、太白 、大都、內庭。針灸治療兩個療程。中藥處方：土茯苓15g，山慈菇12g，焦蒼術8g，川牛膝12g，炒黃柏10g，車前子10g，薏苡仁10g，炒澤瀉10g，炒丹皮10g，炒白芍10g，當歸10g，桂枝10g，炙甘草6g。以上方藥14劑，1劑/d，早晚分服。囑患者低嘌呤飲食，多飲水，注意休息，適當鍛煉，定期復診。

2021年1月21日二診，患者右足第一跖趾關節疼痛緩解，足部紅腫減輕，局部皮溫正常，無頭暈頭痛，納食可，二便調，舌紅，苔白膩，脈滑數。針灸治療繼如前法一個療程，方藥在原方基礎上加瞿麥10g，生地10g，以清熱利濕，養陰生津。此方7劑，服用方法同前。

2021年1月29日三診，患者關節疼痛明顯緩解，足部皮膚稍有紅腫，按壓疼痛不明顯，偶有胃部脹滿不適，飲食一般，納眠可，二便調，舌紅，苔薄白，脈弦細。治療上暫停針灸，方藥在原方基礎上加厚樸10g，枳殼10g，7劑，服藥方法不變。囑患者服藥結束后，如無其它不適，可自行在家調養。2月后電話回訪，患者病情穩定，無復發情況。

按：本例患者為青年人，體型較胖，海產品食入較多，發病較急。初診時患者右足第一跖趾關節疼痛明顯，右足嚴重紅腫，局部皮溫升高，是為熱邪較盛之象。視其舌苔黃膩，邊有齒痕，切其脈搏動有力，應指圓滑，屬濕熱之征?；颊咝凶卟蛔?，關節活動受限，且局部壓痛明顯，是濕熱蘊結，痰濕不化，瘀阻經絡的表現。因此，針刺治療以治其標，迅速緩解其疼痛腫脹的不適感，中藥內服以治其本，內調氣血，引邪外泄，穩定病情，從根本上解除病因。

結 語

在人們物質生活水平不斷提高的當下，痛風的發病率也隨之增加，西醫治療雖可迅速緩解癥狀，但有不同程度的副作用，部分患者難以接受或無法使用，故中醫治療逐漸受到關注。費愛華主任認為，濕熱蘊結型痛風病因分內外，濕熱邪毒對其影響最大。病機為脾腎虧虛，經脈痹阻，病變涉及胃、脾、腎三臟，以脾腎為主，治療上選取針、灸藥三者相結合的方法，主以清熱止痛，除濕通絡，化瘀排濁為原則。其中溫針灸之法為其治療特色，可增強扶正祛邪之效，是對周老“熱病貴灸”理論的繼承與發展，可供臨床參考。