梅國強教授運用柴胡類方辨治偏頭痛臨 證 經 驗*

蔣品媛，劉松林，周 賢，許樂思，岳瀅瀅，陳 雨，林云崖，陳妙琪

（湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061）

偏頭痛是一種臨床常見的神經血管性疾病，反復發作，遷延難愈，臨床表現為一側或兩側搏動性劇烈頭痛，或伴有惡心、嘔吐、眩暈等癥狀。在我國，該病患病率達9.3%，女性高于男性[1]。偏頭痛具有較高致殘率，嚴重影響患者生活質量[2]。目前，西醫治療主要以對癥治療為主，臨床用藥指南有較多一線用藥[3]，可在一定程度上緩解患者疼痛，但不良反應多，療效不穩定。中醫藥防治偏頭痛療效確切[4-6]。中醫學根據氣機升降失調[7]、痰瘀阻滯等病機，辨證施治，能有效緩解諸多非頭痛癥狀[8]，改善患者生活質量。除此之外，非藥物治療亦有較好療效，且能調節自主神經功能紊亂[9]。中醫學認為外感六淫、內傷七情均可導致經絡受阻，氣血運行不暢，而引發此病。梅國強教授，國醫大師，長期從事《傷寒論》的臨床、教學、科研工作，擅長運用六經辨證結合衛氣營血及三焦辨證，靈活應用經方、時方，辨治各科常見病及疑難病。小柴胡湯乃和解少陽之主方，梅國強教授在臨床上常將其與他方組合使用，名為柴胡類方，如柴胡陷胸湯、柴胡溫膽湯、柴胡桂枝湯、柴胡加葛根芩連湯等。其用柴胡類方治療邪犯少陽而病癥復雜者常獲較好療效。梅國強教授在治療偏頭痛時，根據“經脈所過，主治所及”，多從少陽辨治，合理選用柴胡類方；其在和解少陽的基礎上，或清熱化痰，或活血化瘀，或化痰降濁，以求標本兼顧。筆者有幸跟師學習，對其辨治偏頭痛的臨證經驗進行總結，現詳述于下。

1 病因病機

偏頭痛屬于中醫學中“偏頭風”“頭偏痛”等范疇。關于本病的病因病機，歷代醫家有較多論述?！饵S帝內經》雖無偏頭痛之說，但有“首風”“腦風”的記載?！端貑枴わL論篇》[10]曰：“風氣循風府而上，則為腦風……新沐中風，則為首風。”《素問·奇病論篇》曰：“人有病頭痛……當有所犯大寒”，還提出濕淫、氣逆、肺熱、脾熱均可致頭痛，指出頭痛與風、寒、濕、熱之邪內侵、五臟功能失調有關，且六經皆有頭痛。《內外傷辨惑論》[11]曰：“內證頭痛，有時而作，有時而止；外證頭痛，常常有之”，指出頭痛有內傷、外感之不同。偏頭痛乃頭痛之常見類型，其病機相互關聯?！短绞セ莘健穂12]曰：“夫頭偏痛者，由人氣血俱虛，客風入于諸陽之經，偏傷于腦中故也。”《張氏醫通·諸痛門》[13]曰：“偏頭風者，其人平素先有痰濕，加以邪風襲之，久而郁熱為火，總屬少陽厥陰二經……肝風內動，則害空竅也。蓋木邪亢盛，則生風生火。”《蘭室秘藏·頭痛門》[14]曰：“如頭半邊痛者，先取手少陽、陽明，后取足少陽、陽明，此偏頭痛也。”而《醫林改錯·頭痛》[15]則詳細論述了瘀血與頭痛的關系，并以血府逐瘀湯治療頭痛。本病當與風、寒、濕、熱、氣、火、痰、瘀、虛等有關，既有外感，亦有內傷，且與手足少陽、陽明經脈密切相關。外感六淫，內傷七情，皆可致經脈受阻，氣血運行不暢，而發此病。

梅國強教授認為，從部位來看，偏頭痛分屬少陽經的范疇，當與少陽關系密切，故多從少陽論治。梅國強教授指出少陽樞機不利，風熱上擾，或少陽樞機不利，寒滯經脈，皆可致偏頭痛；氣機郁結、木火上炎、血虛生熱生風、血熱上擾、瘀血阻滯亦可導致頭面諸痛[16-17]。故偏頭痛當與少陽關系密切，而寒熱虛實有別，氣滯、痰濕、瘀血各異。梅國強教授認為，六經乃經絡臟腑之總稱，生理、病理相互影響，為統一整體，且一定部位的癥狀常與相應臟腑功能失調有關[18]。太陽、陽明經脈亦走行于頭面，因此，此病雖與少陽相關，卻也可與其他經脈臟腑相兼為病。另外，少陽包括手少陽三焦和足少陽膽，兩者同氣相求[19]，病機可相互影響，亦可同時為病。

2 辨治要點

偏頭痛多為內傷雜病，病多復雜。梅國強教授臨證常以六經辨證為主，結合臟腑辨證，參以病機，合理遣方用藥。所謂六經者，實為經脈臟腑之總稱，為一個統一整體，病機?？梢韵嗷ビ绊?。偏頭痛雖與少陽關系密切，但經脈循行交叉，網絡周身，運行氣血。因此，其辨治以少陽為主，兼顧六經，聯系臟腑，合理選方，分清主次，靈活權變。

2.1 少陽為主，兼顧六經《靈樞·經脈》[20]曰：“三焦手少陽之脈……其支者，從膻中上出缺盆，上項，系耳后，直上出耳上角，以屈下頰至出頁；其支者，從耳后入耳中，出走耳前，過客主人前，交頰，至目銳眥?！薄澳懽闵訇栔}，起于目銳眥，上抵頭角，下耳后……其支者，從耳后入耳中，出走耳前，至目銳眥后；其支者，別銳眥，下大迎?！笔肿闵訇柦浘咝杏陬^兩側，與偏頭痛直接相關，且經脈循行交叉，經氣有互通之處。如手陽明之脈“上頸貫頰，入下齒中”；足陽明之脈循行于面部，“循發際，至額顱”；手太陽之脈“循頸上頰，至目銳眥，卻入耳中”；足太陽之脈“上額交巔；其支者，從巔至耳上角”。少陽與太陽、陽明在面頰、耳前、額部均有交匯，病機亦可相互影響，從而出現太陽少陽同病或少陽陽明同病之證。故梅國強教授辨治偏頭痛以少陽為主，兼顧六經。如偏頭痛連及項背或兼有四肢痙攣者，常考慮兼有太陽經氣不利，營衛不和，當太陽少陽同治，和解樞機，兼調和營衛，多以柴胡桂枝湯加減，臨證還適當加入羌活、蔓荊子、川芎等引經藥。偏頭痛累及顏面、齒齦，或兼有腹痛腹瀉，其舌質紅，苔白厚者，屬濕熱內盛，侵犯少陽陽明，以柴胡加葛根芩連湯治之。一方面以柴胡、黃芩和解少陽，運轉樞機；另一方面以葛根芩連湯清泄陽明。此即梅國強教授常言“合用經方，便是新法”之旨。因此，臨床辨治偏頭痛雖以少陽為主，亦當兼顧六經，結合舌脈，綜合考慮。

2.2 經腑相連，合理選方《靈樞·海論》云：“夫十二經脈者，內屬于臟腑，外絡于肢節。”六經是一個整體，經脈循行、生理、病理相互聯系，經脈受邪，可累及臟腑，導致臟腑功能失調，反之亦然。《靈樞·經脈》曰：“三焦手少陽之脈……布膻中，散絡心包……膽足少陽之脈……貫膈，絡肝屬膽。”《靈樞·經別》曰：“足少陽之正……散之肝，上貫心?！笨梢娚訇柦浢}與多個臟腑相連，相互屬絡，其病機亦常相互影響。梅國強教授認為，但凡病機相符，臟腑之方可療經脈之疾，即“經脈所過，主治所及”[18]。因此梅國強教授在六經辨證的基礎上，常結合臟腑辨證，合理選方。若偏頭痛兼頭昏蒙、失眠多夢、心神不寧等癥，其舌苔白厚或厚膩，舌質紅者，多屬于痰濕內盛，阻于少陽經脈，侵犯少陽膽府，致使樞機不利，膽腑不寧，治當和解少陽，清熱化痰，故以柴胡溫膽湯加減；若偏頭痛兼心悸、胸悶、失眠等癥，其舌苔白厚、白薄或淡黃、黃厚，舌紅或絳者[21]，多為痰瘀互結，阻于少陽，內舍于心，治當和解少陽，寬胸散結，故以柴胡陷胸湯加減；若偏頭痛發于月經前后，隨月經周期性發作，其舌苔薄白，舌質紅或紫暗者，多為瘀血阻滯，樞機不利，治當和解少陽，活血祛瘀，故以柴胡四物湯加減；若偏頭痛兼見惡寒、便溏，遇寒加重，其舌苔薄白而潤，舌質正?；虻终?，多屬于寒飲內停，樞機不利，三焦決瀆失職，治以和解兼溫化之法，故以柴胡桂枝干姜湯加減。臨證時偏頭痛常與其他疾病并見，涉及多個臟腑，故梅國強教授常以六經辨證結合臟腑辨證，聯系舌脈，參以病機，靈活選用臟腑之方[18]。

2.3 病有兼夾，靈活權變雖以和解少陽為主，但梅國強教授認為臨證時還當注意病邪兼夾，病之長短，久病、久痛入絡，靈活加減。如兼有痰濕者，加石菖蒲、遠志、膽南星等燥濕化痰；兼有瘀血者，加當歸、川芎、紅花、桃仁等活血化瘀；對于痰瘀互結，甚或釀濕成毒者，常加自擬方四土湯以解毒除濕，散結通絡；兼有氣滯者，加炒川楝子、片姜黃、郁金等以疏肝理氣；對于久病入絡者，加全蝎、蜈蚣、地龍、土鱉等蟲類藥，因其具有較強的祛風通絡、活血祛瘀之效，其性辛味咸，走竄入絡，能搜風祛邪，通利絡脈。另外，對于一些常見兼癥，如反酸者，加吳茱萸、黃連、烏賊骨等；高血壓者，加天麻、鉤藤、茺蔚子等；心煩者，加炒梔子、淡豆豉；失眠者，加酸棗仁，柏子仁、合歡花等；咳嗽者，加浙貝母、桔梗、紫菀、百部、前胡、款冬花等；便溏者，加木香、砂仁；有結石者，加金錢草、海金沙；身痛、關節不利者，加劉寄奴、徐長卿；更年期出現乍熱乍汗者，加女貞子、墨旱蓮；久病體虛，肢軟乏力者，加黃芪、紅景天以固護正氣；寒滯少陽經脈之偏頭痛者，則加蒼術、葛根、白芷、丹參、羌活等，以和解少陽兼祛風散寒止痛。

3 驗案舉隅

患者，女，31歲。2018年4月26日就診，主訴：右側頭痛1年余，加重1個月。患者右側頭痛明顯，疼痛劇烈，呈跳痛，尤以太陽穴附近為重，一經發作則持續數小時，無法正?；顒?，情緒或緊張或興奮或抑郁，膽怯易驚，心情急躁，睡眠易驚惕。經期頭痛，腰痛，乳房脹痛，月經周期正常，胃脘痞塞感，納可，大便一二日一行，苔質鮮紅，舌苔白厚，脈緩。西醫診斷：偏頭痛。中醫診斷：頭痛；辨證：痰熱互結證。治法：和解少陽，清熱化痰。處方：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏15 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實25 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，郁金10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，蔓荊子10 g，延胡索15 g，片姜黃10 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，酸棗仁50 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分3次服用，餐后半小時服藥。

2診：2018年5月10日，右側頭痛明顯減輕，易驚、心情急躁好轉，睡眠多夢，胃脘不適，偶有反酸，末次月經時間為2018年5月2日，量少，六日凈，伴腰痛，惡寒，無鼻塞流涕，舌質絳，苔白厚，脈緩。前方去炒梔子、淡豆豉，加合歡花20 g，甘松10 g。14劑，水煎服，1劑/d，分3次服用，餐后半小時服藥。

患者間斷服藥，于2019年2月28日復診，訴病情大為好轉，右側頭痛少有復發，疼痛程度減輕，睡眠改善，納可，二便調，舌紅，苔白略厚，脈緩。予初診方14劑。后隨訪偏頭痛未復發。

按語：患者右側頭痛，乃少陽經脈所過之處；情緒不寧，膽怯易驚，其舌質絳，苔白厚，提示痰熱內蘊，膽失清靜；睡眠易驚醒當是痰熱內擾心神，胃脘痞塞乃痰熱阻于中焦，氣機不利所致。綜合分析，患者當是痰熱阻于少陽，樞機不利，氣機失和，治當和解少陽，清熱化痰，調暢氣機。故梅國強教授擬柴胡溫膽湯以和解少陽，清熱化痰。全方為小柴胡湯與溫膽湯之合方。小柴胡湯和解少陽，疏利肝膽；溫膽湯燥濕化痰，宣通三焦氣機；兩方合用，則少陽痰熱可解。又加石菖蒲、遠志、郁金等行氣解郁，祛痰開竅；吳茱萸、黃連乃左金丸之意，清肝瀉火，安胃除煩；烏賊骨制酸止痛；蔓荊子清利頭目；延胡索、片姜黃疏肝行氣止痛，同時清少陽郁火；炒梔子、淡豆豉乃梔子豉湯之意，可清熱除煩；酸棗仁寧心安神；患者頭痛長達1年，久病入絡，故加全蝎、蜈蚣，以搜風通絡。2診時右側頭痛、易驚均減輕，而胃脘不適，偶有反酸，舌質仍絳，苔白厚，知病機同前。故守用前方，稍作加減。其心情急躁減輕，而睡眠多夢，故去炒梔子、淡豆豉，加合歡花以安神，配伍甘松理氣止痛、醒脾健胃。后患者病情基本穩定，沿用原方，以穩定療效。

4 小 結

偏頭痛屬于少陽頭痛，與少陽經脈聯系最為緊密。邪犯少陽，阻于經脈，致使少陽樞機不利，諸癥叢生。少陽包括手少陽三焦和足少陽膽，據梅國強教授“手足少陽同病”之理論，兩者可單獨為病，如樞機不利、飲停三焦或樞機不利、膽火上擾，亦可同時為病，臨床癥狀可表現為三焦與膽腑兩者功能失調。三焦為決瀆之官，水火氣機之通道，其功能失調可累及諸多臟腑組織，臨證時不可不察。而太陽、陽明經脈也走行于頭面，彼此循行交叉，溝通聯絡，所涉臟腑亦與之相關聯。經腑相連，病機可相互影響，或經脈之疾累及臟腑，或臟腑之病牽涉經脈。偏頭痛雖重在少陽，但非僅限于少陽。故梅國強教授辨治偏頭痛以少陽為主，兼顧六經，靈活運用六經辨證，并結合臟腑辨證，參考舌脈，明辨病邪性質，所累及的主要臟腑經脈，合理選方，將小柴胡湯與其他經方聯合使用，或和解少陽、清熱化痰，或和解少陽、活血通絡，亦或和解少陽、清瀉陽明。此即其常言的“合用經方，便是新法”之旨。然方藥也不是按部就班，全方挪用，而是隨病之輕重，邪之兼夾靈活加減。