基于“肺虛絡瘀”理論探討升陷湯治療特發性肺纖維化*

李紅梅，張旭輝，李世霞，漆哲寧

1 甘肅中醫藥大學 甘肅蘭州 730000 2 甘肅中醫藥大學附屬醫院 甘肅蘭州 730030

特發性肺纖維化（idopathic pulmonary fibrosis，IPF）是一種原因不明、以彌漫性肺泡炎和肺泡結構紊亂最終導致肺間質纖維化為特征的疾病，其特征性的病理改變類型為普通型間質性肺炎（UIP）[1]。該病主要由于多種因素（如年齡、性別、居住環境、吸煙史、接觸粉塵等污染性物質以及風濕類疾病等）損傷，引發肺泡炎，隨著炎性-免疫反應的進展，造成肺組織結構被破壞、成纖維細胞增殖和細胞外基質的大量積聚，致使成纖維細胞替代了行使正常功能的肺泡上皮細胞，最終導致了肺纖維化的發生[2]。IPF 的主要臨床表現為咳嗽（主要以干咳為主，痰少或無痰）、以及進行性加重的呼吸困難；肺部聽診可聞及velcro 啰音；典型的影像學表現為：“蜂窩肺”和“網格肺”。大多數IPF 患者表現為進行性的肺功能下降，IPF 診斷后的平均生存期極短，甚至不足3年，5年生存率僅有20%～40%[3]，因其死亡率高于大多數腫瘤，故被稱為“類腫瘤疾病”[4]。目前關于IPF 的病因和發病機制尚不明確，其治療手段也非常局限，西醫治療該病主要是以糖皮質激素、吡非尼酮、尼達尼布、N-乙酰半胱氨酸、呼吸機、肺移植等方法為主[5]。近年來，糖皮質激素在IPF 治療中的作用越來越被弱化，而認為吡非尼酮和尼達尼布是治療IPF 的B 級證據，但二藥皆存在不良反應眾多、療效欠佳、費用高昂等諸多缺點；N-乙酰半胱氨酸只能促進痰液排出，而無直接的抗肺纖維化作用；肺移植是治療IPF 最有效的途徑，但由于其難找合適肺源、代價過大，限制了其臨床應用。治療方式的匱乏導致IPF 治療欠佳、預后較差。

中醫對于IPF 沒有明確的記載，目前多數名醫家認為該病歸屬于祖國醫學的“肺痹”“肺痿”等范疇，“肺痹”之名首見于《素問》，《素問》曰：“風寒客于人，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……病入舍于肺，名曰肺痹”[6]。《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證治》曰：“寸口脈數，其人咳，口中反有濁唾涎沫者何？師曰：為肺痿之病”[7]，第一次明確提出了“肺痿”的定義，并認為肺痿是由于肺氣虛弱，肺葉萎弱不用，而致以咳吐濁唾涎沫為主癥的疾病。病位主要在肺，與脾、腎關系密切，久則及心。現代醫家多認為IPF 的致病因素與痰、瘀、虛等密切相關。病理性質多屬本虛標實，“本虛”指肺、脾、腎三臟氣虛下陷為本，“標實”指痰濁、瘀血痹阻脈絡為標。IPF 屬于慢性進展性疾病，氣陷絡阻貫穿本病發展的全過程。隨著對祖國醫學的不斷探究，醫家們逐漸認為肺氣虧虛、肺絡瘀阻是IPF發生的基本病機。

肺虛絡瘀是IPF 發生的重要病機

1 肺虛

肺主氣司呼吸，是為一身氣之大主；可吸入自然界中的清氣，呼出體內的濁氣，吐故納新，以維持人體正常的呼吸運動，肺主氣司呼吸的功能正常，則呼吸均勻和調。《證治準繩喘》曰：“肺虛則少氣而喘”。肺氣虧虛，則無力布散津液，氣不布津，而致津氣耗傷，津液布散不暢，肺失濡養，肺葉枯萎不用，則致肺痿[8]。肺氣虧虛，氣虛下陷，脈絡瘀阻，無力推動血液，氣血失和，以致血停成瘀；氣虛邪侵，影響精氣血津液運行，津液輸布障礙，則積液成飲，煉液為痰，痹阻脈絡，繼而生痰、生瘀，導致肺絡痹阻，終成肺痹，因而陳士鐸在《辨證錄》中指出：“肺痹之成于氣虛，盡人而不知也”[9]。

2 脾虛

脾主運化，可運化水谷精微，化生谷氣。肺所吸入的清氣與脾所化生的谷氣二者合為宗氣，宗氣充盛，則人體全身充盛。故而有“肺為主氣之，脾為生氣之源”之說。在五行相生相克關系上：肺屬金，脾屬土，脾為肺之母，肺為脾之子。肺氣虧虛，子病犯母，引發脾氣虧虛；脾氣虧虛，氣虛下陷，無力化生谷氣，則宗氣虧虛，母病及子，而致肺氣虧虛；形成肺虛→脾虛→肺虛的惡性循環，最終導致肺脾兩虛。李中梓在《證治匯補·痰證》中提出“脾為生痰之源，肺為儲痰之器”之說，故而脾氣虧虛，脾失健運，津液不化，聚濕生痰，阻滯脈絡，則會加重肺纖維化進程。

3 腎虛

肺司呼吸，腎主納氣，呼吸出入的氣，雖主在肺，但其根在腎，肺腎兩臟共同維持著呼吸功能的正常運行。《景岳全書·傳忠錄》曰：“肺出氣也，腎納氣也，故肺為氣之主，腎為氣之本也”[10]。肺吸入清氣，并向下運行，下達于腎，腎主納氣，將肺所吸入的清氣攝納于腎，使人體維持正常的呼吸深度。腎屬水，肺屬金，肺為腎之母，腎為肺之子，母（肺）病日久必可及子 （腎），子（腎）虛日久亦可盜母（肺）之氣。肺氣虧虛，母病及子，導致腎虛不能納氣，腎臟虛損，子病及母，導致肺臟虛損，腎虧肺虛，不能納氣歸元，而致氣短喘促、呼吸困難，肺腎氣虛，推動無力，則致瘀血痹阻加重，瘀血阻滯，更致肺腎兩虛，亦會加重肺纖維化的進程。

4 血瘀

《血證論. 陰陽水火氣血論》說：“運血者，即是氣。”氣能行血，氣行則血行，氣充盛，血液方可在脈中正常運行。若氣機郁滯不通，亦或是氣之生化無源，氣虛甚或氣陷，則無力推動血液在脈中運行，血無氣行，停滯脈內，終致瘀血。王清任在《醫林改錯》中曾曰：“元氣既虛，必不能達血管，血管無氣，必停留而 瘀[11]。”IPF 重癥階段肺氣虧虛不僅影響呼吸功能，同時肺氣虛損不能行血，血行澀滯，久留為瘀。瘀血阻滯肺絡，致使脈絡閉阻不通，則氣血津液難以上達于肺，以致氣機不用，肺失濡潤，甚至瘀久成毒，肺中氣陰耗傷愈劇，加速肺纖維化的病程。

益氣升陷、活血化瘀是治療IPF 的關鍵

IPF 的病理性質多屬本虛標實，以肺、脾、腎三臟氣虛下陷為本，痰濁、水飲、瘀血痹阻脈絡為標。肺虛絡瘀是該病發生的重要病機，氣虛下陷貫穿于肺纖維化發展的始終，主要以肺氣虛為主，發展到后期，肺、脾、腎三臟皆氣虛。故對于IPF 的治療應注重標本兼治，扶正驅邪，重在治本扶正。因此，益氣升陷、活血化瘀是IPF 的基本治則。

運用升陷湯治療IPF

升陷湯源自張錫純所著的《醫學衷中參西錄》一書，由生黃芪、知母、柴胡、升麻、桔梗等藥組成，具有補中益氣、升陽舉陷之效，擅于治療胸中大氣下陷之證[12]。此方以生黃芪為君，黃芪為補氣諸藥之最，既善補氣，又善升氣，具有補益肺脾之氣、升清陽、舉下陷、養血行滯等諸多功效；不僅可大補元氣，升提舉陷，還可通過補氣令氣旺血行，瘀去絡通。柴胡、升麻為臣，以助黃芪升陽舉陷，柴胡為少陽經引經藥，能引胸中下陷大氣自左上升；升麻為陽明經引經藥，能引胸中下陷大氣自右上升[13]。知母為佐藥，其性涼，可制約黃芪之溫燥之性。桔梗為使藥，歸肺經，可宣通肺氣，化痰利咽，還可載藥上行，使諸藥之力上達胸中，為藥中舟楫[14]。全方僅由五味藥組成，藥少力專，諸藥合用，共奏補益肺脾、升陽舉陷之效，尤擅治肺纖維化之肺虛絡瘀之證。現代研究已表明，該方中的黃芪[15-16]、柴胡[17]、升麻[18]、桔梗[19]或其提取物均有抗IPF 作用。亦有實驗證明升陷湯可通過使大鼠其肺組織中α-SMA、TGF-β1、Smad2 蛋白的表達水平下調，使Smad7 蛋白的表達水平上調[20]；或通過升高肺組織SP-D 表達，降低血清SP-D 含量[21]，從而抑制肺纖維化進程。

病案舉例

劉某，女，63 歲，甘肅蘭州人。2年前明確診斷為“特發性肺間質纖維化”，曾多次住院予以吡非尼酮加激素治療，因藥物價格昂貴且療效不佳而中斷治療。1月前患者出現漸進性胸悶、氣短癥狀，遂來就診。刻下癥見：咳嗽、咳痰，痰少，色白，質清稀，易咳出，伴有胸悶、氣短，動則加劇，偶有腹痛、腹脹，飲食欠佳，睡眠可，不思飲食，二便調。查體：面色少華，雙肺底可聞及velcro 啰音。舌質暗淡，苔薄白，舌底脈絡迂曲，脈細弱。中醫診斷：肺痹：氣虛下陷證。方用升陷湯合四君子湯，予黃芪 50g，黨參20g，茯苓30g，浙貝母15g，防風10g，柴胡10g，升麻10g，鹽知母15g，地龍10g，穿山龍30g，山萸肉20g，炙淫羊藿10g，麩炒白術15g，桔梗10g，甘草10g。10 劑，患者訴服中藥后咳嗽、咳痰癥狀明顯緩解，胸悶、氣短癥狀較前緩解，可院外活動，腹痛、腹脹癥狀較前明顯好轉，飲食漸可，但活動后仍有胸悶、氣短等癥狀。方用升陷湯加減，予黃芪 50g，黨參20g，紫蘇子15g，柴胡10g，升麻10g，鹽知母15g，麩炒白術15g，地龍10g，穿山龍30g，山萸肉20g，炒苦杏仁10g，桔梗10g，甘草10g。10 劑，患者胸悶、氣短癥狀明顯好轉，依方繼續觀察調理。

按：該患者胸悶、氣短癥狀明顯，乏力，此皆為肺氣虧虛之象；舌質暗淡，舌底脈絡迂曲，均為瘀血征象，四診合參，本病屬于肺痿肺虛絡瘀之證。治療應以補氣升陷、活血化瘀為原則，方用升陷湯加減，方中重用生黃芪為君，既可大補元氣，使氣旺血行，又可使胸中下陷之氣上提，再配以黨參，以助黃芪補氣之功，全方標本兼治，但重在扶正補虛以治本，兼以驅邪以治標，尤擅于治療肺虛絡瘀型肺痿。

隨著人們不良生活習慣的增加和社會工業化的不斷發展，IPF 的患病率逐年上升。目前，IPF 已成為呼吸系統疾病中一類極為復雜的疾病，目前上市的抗肺纖維化藥物種類較少，且價格高昂，療效欠佳，引起的不良反應眾多，導致患者服藥依從性差，疾病復發率高，整體治療效果并不理想[22-23]。近年來，中醫對IPF 的防治進行了諸多有益的探索，中醫理論從整體觀念出發，辨證論治，提出肺痿、肺痹的病理機制是“肺失濡養，萎弱不用”，肺氣下陷，瘀血阻絡，發為肺痿、肺痹，因此，提出“肺虛絡瘀”是導致肺痿發生的基本病機，并在肺虛絡瘀理論的指導下，提出用升陷湯使胸中下陷之氣上提，兼以補氣行血，主以扶正，兼以驅邪，進而治療肺纖維化。這為IPF 患者提供了新的較為安全有效的治療方式，能夠在一定程度上保護患者肺功能、提高肺纖維化患者生存質量、延緩肺纖維化進程，為IPF 的臨床治療提供新的用藥指導。