調補宗氣在老年社區獲得性肺炎中的應用*

鄧兆巋，闞詩云

1 山東中醫藥大學附屬醫院 山東濟南 250014 2 濟南市中醫醫院 山東濟南 250012

社區獲得性肺炎（CAP）作為常見的社區感染性疾病，隨著我國人口的老齡化，發病率、死亡率均隨著年齡增加而逐漸升高，研究顯示，65 歲及以上老年人CAP 發病率為2.5%～3.5%，病死率可高達48%[1]，隨增齡CAP 病死率相應增加[2]。與年輕人比較，老年人CAP 起病隱襲、臨床表現不典型、合并癥多、病原體復雜，易延誤診治，預后不佳[3]。

目前西醫主要采用抗生素治療，但由于老年患者機體免疫功能下降，且大量應用抗生素易致耐藥菌株出現，導致菌群失調，給臨床上治療本病帶來很大困難。中醫藥治療老年肺炎宣肺祛邪與益氣扶正兼施，標本兼治，具有一定的優勢，可以明顯改善社區獲得性肺炎的臨床癥狀[4]。筆者臨床中采用調補宗氣治療老年肺炎，具有良好的效果。

老年CAP 的臨床特點

目前普遍將老年CAP 定義為≥65 歲人群發生的肺炎。老年肺炎具有病情重、進展快、并發癥多、死亡率高等諸多特征。臨床表現不典型，有時僅表現為食欲減退、尿失禁、體力下降、精神狀態異常等[5]，而發熱、咳嗽、白細胞或中性粒細胞增高等典型肺炎表現不明顯[6]。老年人感染后機體對應激反應能力更弱，在臨床上表現為血液中白細胞計數可以不升反降，體溫可表現為正常或者下降，咳嗽反射隨著年齡增長被抑制更明顯致使咳嗽輕微，臨床癥狀被基礎疾病掩蓋，起病隱匿容易漏診和誤診[7]。且老年人多數有高血壓病、糖尿病、冠心病等內科基礎疾病，部分老人因腦血管病后遺癥而長期臥床，存在誤吸、營養不良，導致機體抵抗力下降，使老年人出現肺炎后不易治愈，進展迅速，最終發展為重癥肺炎，治療困難，病死 率高。

中醫學對CAP 的認識

中醫學無CAP 病名的直接記載，根據其發病原因及其臨床表現，一般歸為“風溫肺熱病”“咳嗽”等范疇。主要病因病機為感受外邪、肺失宣肅和臟腑失調、兼受外邪[8]。中醫認為社區獲得性肺炎為風熱或風寒之邪，經口鼻、皮毛侵襲，內傳于肺，病理產物積聚，正氣內虛，抗邪無力而發。病理過程中化火生痰、傷津耗氣或風熱邪盛而逆傳心包，甚至邪進正衰、正氣不固而現邪陷正脫[9]。目前多數醫家認為，正氣虧虛是老年肺炎發病的內在因素，外邪侵襲是發病的外在條件，邪氣入里化熱成痰、成毒、成瘀[10]。因此，“衰老積損、熱毒損肺”為老年人CAP 主要病機，衰老正虛、宿疾積損為其發病基礎，熱毒損肺為發病的關鍵 因素[11]。

《靈樞·百病始生》言：“蓋無虛，故邪不能獨傷人，兩虛相得，乃客其形。”。張錫純說：“肺司呼吸，人所共知也，而謂肺之所以能呼吸者，實賴胸中大氣”，故宗氣足則肺主氣、司呼吸，主宣發肅降功能正常。宗氣在發病中作為正氣，決定了老年肺炎是否發病及病情進展，在治療中決定了邪正勝負，影響預后。

宗氣理論及在肺系疾病中的應用

1 宗氣理論概述

中醫學宗氣理論肇始于《黃帝內經》，《黃帝內經》認為宗氣形成是在水谷精微上輸于肺的前提下，通過呼吸出入，納入自然界清氣，呼出體內濁氣，水谷之精氣和自然界之清氣聚集于胸中，成為胸中宗氣。宗氣功能之一是走息道以司呼吸，之二是貫注心脈、助心行血。后世醫家如朱丹溪、孫一奎、喻昌等人豐富發展了宗氣理論，民國時期張錫純全面整合了宗氣學說，使其形成了完整的理論體系[12]。

2 宗氣理論在肺系疾病中應用

宗氣在分布、生理功能、虛實變化上與肺密切相關，宗氣理論被廣泛應用于論治肺系疾病，對宗氣理論在呼吸系統疾病中的進一步應用研究值得作為重要方向[13]。董振華[14]運用《醫學衷中參西錄》治療大氣下陷證的代表方劑升陷湯，治療肺脹（慢性阻塞性肺疾病）、肺痹（皮肌炎伴發肺間質病變、肺感染）、喘證（間質性肺炎）、懸飲（胸腔積液）、痰核（肺結節病），扶正補虛、取效滿意。顧寧認為肺脹病因可分為內外因，內因為肺本氣虛，尤其宗氣形成不足，是貫穿整個肺脹病始終，故肺心病從宗氣立論，以溫補宗氣法作為肺心病中醫治療的法則之一[15]。潘繼波等[16]采用升補宗氣法，聯合甲潑尼龍、環磷酰胺片治療結締組織病相關性間質性肺疾病，療效確切、能顯著降低患者的臨床、影像、生理綜合評分，明顯提高生活質量，改善肺功能。

3 宗氣理論防治新冠肺炎

在新冠肺炎的救治中，姜良鐸教授[17]基于長期治療急性呼吸系統傳染病的經驗，認為新冠肺炎的急性虛損病機主要表現為宗氣虛，進而導致氣不攝津，以顧護宗氣，固攝津液是治療的重點，將顧護正氣貫穿始終，結合清熱化濕解毒，避免內閉外脫等危候。米烈漢教授[18]將新冠肺炎的發病歸納為宗氣不行、氣機失調，衛外不能，致“溫氣毒邪”留伏膜原，而成夙根，遇外感病邪而發以致病，為“新感引動伏邪”，形成如痰、瘀、毒等諸多病理產物，蓄積體內，自擬清溫扶正散以顧護宗氣、增強機體免疫力，補虛扶正以祛邪。

調補宗氣的臨床用藥經驗

機體宗氣充沛、正常運行，可以使呼吸順暢、氣血調和、精神振奮，且具有強大的抗邪外出的能力。若宗氣充沛，其與邪氣相搏，驅邪外出。若邪氣盛，宗氣虛，正氣潰敗，則邪氣極易深入于里，多致變證，令病勢危篤。因此，本文倡導老年肺炎臨床治療重視宗氣的調治，即調節和補益宗氣。補益宗氣，根據其生成來源以補益肺脾，養陰生津；調節即要排除宗氣運行之障礙，如臟腑經絡的痰濁水飲、瘀阻絡閉。補與調相得益彰，補有益調，調有助于補。宗氣得補，邪氣得除，氣血周流，宗氣功能正常發揮[19]。

1 補肺健脾，助宗氣之源

《石室秘錄·臟治法》中記載：“脾肺同一治……肺氣之傷，必補脾氣，脾氣既傷，肺氣亦困，故補肺必須補脾，而補脾必須補肺。如人或咳嗽不已，吐瀉不已，此肺脾之傷。”筆者臨床中常黃芪、黨參同用以補中益氣、健脾益肺。

黨參歷來被列為上品，其藥力和緩，補氣生津，兼可養血，專供脾肺氣虛、氣虛津少者使用。吳儀洛《本草從新》提出：“補中益氣，和脾胃，除煩渴。中氣微弱，用以調補，甚為平妥。”《中藥平性藥藥性研究》統計：平性藥作為君藥者人參的頻率最高、黨參其次[20]。張山雷《本草正義》：“黨參力能補脾養胃，潤肺生津，健運中氣……其健脾運而不燥，滋胃陰而不濕，潤肺而不犯寒涼…… 振中氣，而無剛燥之弊。”配伍黃芪，更能相須增效，嚴潔《得配本草》：“甘平入手足太陰經氣分，補養中氣，調和脾胃，得黃芪實衛。”張錫純謂：“黃芪既善補氣，又善升氣，且其質輕松中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用。”黃芪性質輕清，善補肺氣，益宗氣，姜良鐸教授[17]在新冠肺炎治療中首重顧護宗氣，早期即加入補益肺氣之品，防止疾病進展，重用黃芪、人參二藥，效果確切。

脾升清運化離不開胃腑受納腐熟，對不思飲食、食少納呆病人常加用麥芽、雞內金以消食化積。《本草綱目》中指出麥芽能“消化一切米、面、諸果食積”。針對飽食、酒積等引起屬實者，常配山楂、神曲、谷芽、雞內金等消導藥，以加強消食導滯之功；若脾胃虛弱，運化無力者，多配伍與黨參、白術、炒山藥等配伍，增強健脾消食之力。雞內金不僅可以消水谷、通小腸（《本草備要》），還是“消化瘀積之要藥，更為健補脾胃之妙品，”《醫學衷中參西錄》中廣泛用于消導各種臟腑積滯。瘀積得消，升降有序，肺脾得養，氣運如常。

2 清熱化痰，益宗氣之行

筆者通過臨床發現，肺系疾病的急性期以熱性病證多見。熱邪可煎熬津液，生成痰液，使痰熱郁于肺臟；或“伏火郁蒸血液，血被煎熬而成瘀”；或熱邪灼傷血絡，形成各種出血癥狀，根據表征的由輕到重：溫、熱、火、炎、毒，擬立消溫飲、清熱飲、敗火飲、消炎飲、解毒飲[21]，方中多用桑白皮、貝母、杏仁、葶藶子等藥，以清熱化痰、降氣利水，使胸中清曠之區氣機通暢。范伏元[22]指出年長的新冠肺炎患者，雖要注意改善氣虛及養陰治療，但急性重癥者仍需宣肺泄熱，清熱解毒為主，可選銀翹散合麻杏石甘湯加減。

歷代本草基本認為桑白皮甘、寒，歸肺經或脾、肺經居多，張璐在《本經逢原》：“桑根白皮，瀉肺氣之有余，止嗽而能利水，肺中有水氣，及肺火有余者宜之”，臨床中桑白皮主要用以瀉肺平喘、利水消腫等。對于肺熱痰盛病人，常川貝、浙貝共用增加清熱化痰效果，《本草匯言》曰“至于潤肺消痰，止咳定喘……必以川者為妙。若解癰毒，破癥結，消實痰，敷惡瘡，又必以土者（浙貝母）為佳。”認為川貝母強于潤肺消痰，浙貝母強于解毒消痰；《本草綱目拾遺》基本認同：“象貝（浙貝）苦寒，解毒利痰，開宣肺氣。凡肺家挾風火有痰者宜此。川貝味甘而補肺，不若用象貝治風火痰嗽為佳。”如果病人痰熱阻竅、高熱不退、神志改變，多合用天竺黃以清熱豁痰，涼心定驚。老年病人多腑氣不通，腸澀便秘，配伍杏仁，一則上入于肺，下走大腸，于降肺之中兼有宣發之力，一則以升為降，散肺氣壅塞，提壺揭蓋[23]，正如《滇南本草》：“止咳嗽，消痰潤肺，潤腸胃”。

老年肺炎患者基礎疾病多、并發癥多，多存在慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、冠心病、心力衰竭等，病人或咳唾引痛、胸廓飽滿，或咳逆喘息，短氣難臥，歸于“懸飲、支飲”，取《金匱要略》葶藶大棗瀉肺湯：“支飲不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”“肺癰，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”中葶藶子，《開寶本草》：“此藥亦療肺壅上氣咳嗽，定喘促，除胸中痰飲”，《神農本草經疏》：“葶藶，為手太陰經正藥，故仲景瀉肺湯用之，亦入手陽明、足太陽經……肺氣壅塞則膀胱與焉，譬之上竅閉二下竅不通，下竅不通，則水濕泛溢為喘滿、為腫脹、為積聚，種種之病生矣。辛能散，苦能泄，大寒沉陰能下行逐水”，收效滿意，但適用于熱結水盛，補可過用久服，中病即止，如虛人腫滿喘息，可用茯苓、茯苓皮健脾氣利水濕，國醫大師劉志明[24]常配伍杏仁、甘草取“茯苓杏仁甘草湯”治療肺炎喘咳，并應用于治療新冠肺炎患者常見的胸悶氣促癥狀，又能止咳化痰。

3 久病通絡、熱重顧陰，復宗氣之運

葉天士云：“久發頻發之恙，必傷及絡，絡乃聚血之所，久病必瘀閉。老年肺炎患者多合并慢性肺部疾病、或反復肺部感染，肺病日久邪由經入絡，氣虛血留成瘀、津聚成痰，則痰瘀互結，阻礙宗氣正常運行。呂曉東教授[25]指出在炎癥反應、缺氧、吸煙等病理因素影響下，可導致血管內膜增厚、細胞外基質沉淀、血管平滑肌增殖等病理變化，結合中醫學絡病理論，此病理過程符合肺系血絡形成“微型癥瘕”，進而痹阻肺系血絡，予以川芎、當歸、浙貝、地龍、水蛭、黃芪等益氣養陰、化瘀通絡。筆者臨證常使用地龍平喘通絡，藥理研究其能擴張支氣管、緩解支氣管痙攣，有良好的止咳平喘作用和抗凝血溶血栓的雙重作用[26]，對痰邪氣阻、咳嗽難愈，可配伍僵蠶息風化痰。蟲類藥雖然善走竄攻逐，但有些易中毒、過敏，應注意炮制和配伍，避免損傷胃氣。

“年四十，而陰氣自半”，老年患者及久病之人，常因高齡或基礎疾病致氣血陰液不足，飲食起居不節則內生濕熱，風溫熱邪外襲則邪熱傷陰，肺炎熱盛期熱毒易耗傷的是人體津液，久羈不除深入下焦，耗竭肝腎，真陰欲竭，氣陰兩傷，導致宗氣化源不足，易出現陰竭氣脫之危候。故肺炎熱證多以化燥傷陰為轉歸，陰復則痊愈，陰竭則死亡，治療中以“未傷則護陰，已傷則救陰”為主要原則[27]。選藥以百合、生地黃為主，《本草備要》云：“百合甘平。潤肺寧心，清熱止嗽，益氣調中”，《本草崇源》載：地黃色黃，味甘性寒，稟太陰中土之專精，兼少陰寒水之氣化。主治傷中者，味甘質潤，補中焦之精汁也。我省新冠肺炎治療中清熱多用甘寒類藥物如沙參、麥冬、生地黃等；中后期患者多表現為乏力、口干、喘促、自汗盜汗等，多以四君子湯合沙參麥冬湯加減[28]，可供參考。

結語

采用益氣養陰、祛痰活血、泄熱利水等調補宗氣法，扶正卻邪治療老年社區獲得性肺炎，以標本兼治，防止毒邪深入、損傷重要臟器，避免病勢進展迅速乃至死亡，充分體現中醫了“治未病”思想及優勢。但由于老年肺炎涉及基礎疾病較多，尚未能夠就病因病機、治法治則形成統一的、更為切合臨床實用的理論體系[10]，而且須進一步明確宗氣在疾病發生發展中的具體機制、探索藥物配伍及藥理作用。筆者認為，在今后的臨床實踐及研究中可根據體質類型及其與中醫證候之間的相關性，辨體與辨證相結合，也更符合中醫辨證論治的要求，因人制宜，提供新的思路和 方法[29]。