劉健從脾腎論治強直性脊柱炎經驗*

張先恒，劉健，孫艷秋，周琴，陳曉露，丁香

安徽中醫藥大學第一附屬醫院 安徽合肥 230000

強直性脊柱炎[1-2]是一種主要累及脊柱、骶髂關節的慢性炎癥性疾病，主要表現為腰背部或臀部疼痛、晨僵，甚至累及外周關節，導致關節活動受限、畸形，嚴重者可伴發不同程度的肺、眼、心血管等多系統病變，具有慢性、漸進性等特點。該病中醫名為“腎痹”“大僂”，屬“痹證”范疇[3]，劉健教授認為強直性脊柱炎為本虛標實之證，腎督空虛、脾氣不足為本，濕熱互結、脈絡瘀阻為標；腎為先天之本，主髓藏精，先天虧虛，則五臟虧損，督脈空虛；脾為后天之本，運水濕，化精微，后天不足，則水濕不運，精微難化，濕聚成痰，蘊久化熱，氣血不足，先天失資，濕熱互結，脈絡瘀阻，累于督脈，則發為強直性脊柱炎。劉健教授為安徽省江淮名醫、安徽省名中醫，師從全國名中醫韓明向教授，經過30 余年臨證探索，結合新安醫學理論，提出“脾虛致痹”“從脾治痹”，以后天資先天，脾旺則邪自去，治療上常投益腎健脾藥，合以清熱利濕、化瘀通絡藥，其以補腎健脾、清熱通絡法治療強直性脊柱炎收效頗甚，得到廣泛認可。筆者通過跟師隨診，受益良多，現傾囊倒篋，以饗同道。

病因病機

《內經·素問》謂：“風寒濕三氣雜至，合而為痹……”率先說明痹證的發生與外界風、寒、濕三邪的密切關系，又道：“冬遇此者為骨痹，骨痹不已，復感于邪，內舍于腎，是為腎痹……尻以代踵，脊以代頭”，表明了外邪侵襲機體，內客于腎，以此導致了脊柱僵直、疼痛。“大僂”之名首見于《黃帝內經》，其論曰：“陽氣者……柔則養筋……開闔不得，寒氣從之，乃生大僂”；《諸病源候論·背僂侯》指出：“肝主筋而藏血，血為陰，氣為陽……陰陽和則氣血調適，邪不能傷，若虛則受風，風寒搏于脊膂之筋，冷則攣急，故令背僂”；《東醫寶鑒》論曰：“中濕背傴僂……腰脊間骨節突出，亦是中濕，老人傴僂乃精髓不足而督脈虛也”。縱觀上述醫論，大僂的發生是以內外兩因相合而成，內之陽氣不得開闔，外之寒氣從之，大僂乃生。劉健教授以新安醫學理論為基礎，扎于臨床，認為強直性脊柱炎的發生在于腎督空虛、脾氣不足，腎虛則督脈失養，脾虛則先天失資，濕熱痰瘀內生，加之外邪相累，內外相結，而致強直性脊柱炎。

1 腎督空虛、脾氣不足為本

腎者，先天之本也，納髓藏精而主骨，腎虛則生骨變[4]。《醫學衷中參西錄》[5]云：“凡人之腰痛，皆脊梁處作痛，此實督脈主之……腎虛者，其督脈必虛……”腎督空虛，腰脊失養，轉搖不能。脾者，后天之本也，運水濕、化精微，為氣血生化之源。《脾胃論·脾胃盛衰論》曰：“百病皆由脾胃衰而生也”，脾旺則正氣足，邪不可干，脾失健運，則氣血生化乏源，臟腑、筋骨失于濡養，腎中精氣失于補給，為邪所干。《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，脾失健運，則水濕難運，流于至虛之處，為潛在之患，合于它邪，發為大僂。劉健教授認為腎督虧虛、脾虛濕盛為強直性脊柱炎重要發病根本，正氣虧虛，防御能力下降，使邪有容所，且濕性重濁粘膩，易阻氣機，合于它邪，致瘀化熱，出現筋脈不通，而致腰背疼痛、僵直等表現。

2 濕熱互結、脈絡瘀阻為標

《素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《備急千金要方·脾藏脈論》中道：“病先發于脾，閉塞不通，身痛體重……若脾虛則陰邪所加，頭重頸直，皮肉強痹”。脾氣虧虛，水濕不調，濕不得化，積聚成痰，痰濕相合，更易阻滯氣機。《中藏經》論曰：“氣者，血之帥也”，氣足則推動有力，血行健暢，故脾氣虧虛，則血行不暢，滯而成瘀。痰濕瘀互結于內，蘊而化熱，濕熱痰瘀之邪阻遏，郁愈久，瘀愈甚，終致脈絡瘀阻，筋脈不通，腰背僵直，發為強直性脊柱炎。劉健教授認為現代人飲食習慣多無節無度，貪于膏食厚味[6-7]，脾胃二臟長期受累，致體內多生痰濕，蓄為內熱，此為內患，又遇風寒濕等外邪侵襲，內患合于外邪，交織互結，痹阻不通，發致項背腰髖疼痛、晨僵，日久而邪阻愈極，甚或僵直而不能動搖。

辨證論治

1 急則治其標-清熱通絡

強直性脊柱炎患者多因腰臀或項背部劇烈疼痛就診，為急性發作期，并伴有晨僵或不同程度的活動受限，尿黃，大便干，舌質紅或暗紅，苔薄黃或黃膩，脈濡數或弦數。劉健教授認為雖強直性脊柱炎以腎督空虛、脾氣不足為本，但強直性脊柱炎急性發作期邪實而猖，且補腎藥大多滋膩，妄用恐會有助邪而無增益之效，而益氣健脾藥輕靈，既無助邪之慮，又能補益正氣、健脾化濕，達到補后天而資先天之效，故治療上應以清熱利濕、化瘀通絡藥為主，輔以益氣健脾藥。常投蛇舌草、蒲公英相須以行清熱利濕、解毒散結之功；桃仁、紅花相須以奏活血止痛、祛瘀生新之效；又倚威靈仙辛散走行、路路通苦辛通利之性，兩藥合用以舒筋活絡、通經止痛。攻邪藥雖可破邪緩急，但常傷脾胃，且臨證治病應標本兼顧，牢記“治病必求于本”的思想，故以陳皮、茯苓、山藥、白術相佐，既可益氣健脾利濕邪，又可顧護脾胃，去傷正之慮，且后天正氣得補，則先天之精亦可得資。如此，邪氣得祛，正氣得補，標本兼治，病疾方可痊愈。方貴配伍，醫貴權變，劉健教授治療強直性脊柱炎時多有隨證加減，熱甚者，加黃柏、知母；痰多者，加半夏；口干甚者，加麥冬；因外感寒熱之邪所乘，引動內邪而致發病者，加金銀花、連翹；病邪上行累及頭項而頭痛頭暈者，加鉤藤、天麻；納差或腹脹者，加炒二芽、建神曲；大便難解者，加大黃；因久服西藥或病程日久而致虛熱內生、心煩不寐者，加青蒿、地骨皮、酸棗仁。

2 緩則治其本-補腎健脾

強直性脊柱炎急性發作期經治后，疼痛緩解或不痛，但晨僵尤在，或腰背、關節酸重，活動輕度受限，伴有畏寒怕風，乏力，面色蒼白，舌淡或淡暗，苔薄白或白膩，脈弦或沉細。此時急性發作期已過，轉為慢性緩解期，其為腎督空虛、脾虛濕盛證，治療上應以補腎強督、健脾化濕為主，佐以活血通絡藥。常用桑寄生、桂枝、菟絲子、杜仲補腎強督，腎督強健，則一身之陽得于開閹布化，精血得榮，筋骨得養；薏苡仁、陳皮、山藥、茯苓健脾化濕，脾旺則水濕以利，痰濕凝聚無源，后天正氣充足，先天亦可得資。邪熱雖退，但瘀邪仍有滯留，故以雞血藤、紅花、丹參、桃仁活血通絡，以顧余留之邪。然脾氣易補，先天難資，腎藏之精分為先天之精與后天之精，先天之精要封藏，不可揮霍；后天之精可以補益，溫補腎陽。故強直性脊柱炎緩解期的治療，“三分靠治，七分在養”，一方面在于飲食，另一方面在于起居。劉健教授常囑患者要“食飲有節，起居有常”，日常生活中多食蔬菜水果之類，不食或少食肥厚辛辣之品，并時刻注意天氣變化，常避風寒暑熱，且遠離煙酒，適時寤寐，堅持適當的活動鍛煉，如此脾腎精氣充足，正氣滿布，邪不能傷。

病案舉隅

患者，男，33 歲，2021年3月7日初診。以“腰背疼痛7年，加重半月”為主訴就診。患者7年前無明顯誘因下出現腰部疼痛，晨僵，活動后稍緩，就診于當地某醫院，查X 線提示雙側骶髂關節輕微炎癥表現，診斷為“強直性脊柱炎”，予以非甾體類抗炎藥治療后，疼痛緩解，后疼痛常發，且累及上背部，每于服用甲潑尼龍、塞來昔布等藥后癥狀可以緩解。患者半月前勞后受寒，腰背部疼痛再發，為求中醫治療，遂來就診。刻下癥：腰背部疼痛，痛可及項，夜間為甚，晨僵，面紫，納寐差，便干，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數。查血沉33mm/1h，C- 反應蛋白17.24mg/L，血小板415×109個/L。中醫診斷：痹證（濕熱瘀阻證）；西醫診斷：強直性脊柱炎。治法以補腎健脾、清熱通絡。處方：蒲公英25g，白花蛇舌草25g，法半夏15g，紅花15g，雞血藤20g，桃仁15g，炒山藥15g，陳皮15g，薏苡仁20g，茯苓15g，炒白扁豆20g，大黃6g，甘草5g，威靈仙20g。七副，水煎服，1 劑/d，兩次分服，同時予消瘀接骨散夜間外敷痛處，并囑患者禁食辛辣油膩，多吃蔬果等素食，少勞多休，多衣避寒，適時寤寐。

2021年3月14日二診。患者訴腰背疼痛較前改善，納可，夜寐稍安，但晨僵猶在，便干，視舌苔仍黃膩，擬上方，大黃增至8g，蒲公英、威靈仙各增至30g，14 劑，水煎服，1 劑/d，水煎服，外敷藥同前。

2021年3月28日三診。患者腰背疼痛疼痛基本消失，晨僵感較前明顯改善，納寐可，二便調。擬2021年3月14日方，去大黃、白扁豆，蒲公英、蛇舌草均減至15g，繼服14 劑。

2021年4月15日四診。腰背已無疼痛，偶有晨僵，面色明潤，舌稍白膩，脈沉緩。復查血小板367×109個/L、血沉19mm/1h，C- 反應蛋白8mg/L。擬新方：陳皮15g，山藥20g，薏苡仁15g，桃仁15g，茯苓15g，菟絲子15g，紅花15g，威靈仙20g，甘草5g，14 劑，水煎服，兩日一劑。囑咐飲食清淡，常避風寒，適當鍛煉，避免勞累，后隨訪，至今未復發。

按：患者男性，病程日久，體內痰濕瘀阻日甚，雖每次發作均以抗炎鎮痛藥、免疫抑制劑等得以緩解，但急癥雖緩，其根仍在。患者此次因感受風寒而致疼痛再次發作，來診時腰背疼痛較甚，累及頸項，伴有晨僵明顯，面紫，便干，舌暗紅，苔黃膩，脈濡數。此為濕熱互結、脈絡瘀阻之證，治療上應以補腎健脾、清熱通絡為基本原則，故以大劑量蒲公英、蛇舌草解毒清熱而利濕，雞血藤、紅花、桃仁、威靈仙活血化瘀而通絡，半夏、白扁豆增強祛痰利濕之功，大黃通臟腑、破痰實以助熱清，薏苡仁、陳皮、山藥、茯苓益氣健脾而化濕，且以先天資后天，使病本得顧而無虞。二診時疼痛雖緩，但邪仍在，故加大蒲公英、威靈仙、大黃之量，速破頑邪。三診時諸癥基本已調，故去大黃而減蒲公英、蛇舌草用量，繼服14 劑，以防邪去而復來。四診時，諸癥已解，此時應固本培元，著重顧護先后兩天，使腎督充盈，脾臟得養，正氣滿布，以防邪傷。

小結

強直性脊柱炎主要累及中軸關節、骶髂關節，肌腱及韌帶附著點的慢性炎癥常會引起纖維性、骨性僵直，表現為疼痛、晨僵，活動后緩解，休息后加重[8]。現代醫學研究表明[9-11]，強直性脊柱炎的發病存在多細胞、多因子的交互，其中炎癥細胞因子、骨代謝相關因子及免疫性抗原抗體的相互作用參與了強直性脊柱炎的發病、發展等多進程。針對慢性免疫性炎癥及纖維性、骨性融合，現代西藥并不能根治。中醫藥在治療強直性脊柱炎中具有明顯優勢，以其療效良好且副作用小越來越為人們所接受。劉健教授從腎督虧虛、脾虛濕盛、痰熱瘀阻辨證論治強直性脊柱炎，以發作期清熱利濕、化瘀通絡合緩解期補腎強督、健脾化濕，標本同治，先后兩天共養，臨證多取良效，值得推廣。