王曉星論治慢性腎炎血尿經驗

盧璇，王曉星

1 安徽中醫藥大學 安徽合肥 230038 2 六安市中醫院 安徽六安 237006

慢性腎炎是免疫系統介導的炎癥相關的腎小球疾病，病理類型表現多樣，部分患者可伴有不同程度的血肌酐升高，多數患者可進展至終末期腎臟病[1]。其發病機制復雜，研究顯示可能與血液中高凝高脂、高炎癥等相關[2]。目前西醫治療以防止或延緩腎功能進展，改善癥狀及防治并發癥為主，主要運用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、糖皮質激素及免疫抑制劑等[3]，其可緩解患者部分癥狀，但藥物副作用明顯且停藥后病情易反復。研究顯示中醫藥在改善患者癥狀、延緩病情進展發面有較好的臨床療效。近年來多數醫家將減少患者的蛋白尿作為治療重點，對于血尿的臨床重視程度不高。王曉星主任認為積極治療血尿對于慢性腎炎也有重要意義，臨床不可忽視。王主任是六安市中醫院腎病一科科主任，安徽省中醫藥學會腎病分會副主任委員，在讀碩士研究生的導師，皖西名醫，長期從事腎臟疾病的臨床研究工作，在皖西地區廣泛應用中醫藥治療慢性腎炎血尿經驗豐富。現將王曉星主任論治慢性腎炎血尿的臨床經驗總結如下。

病因病機

血尿最早記載于《黃帝內經·素問·氣厥論篇》，“胞移熱于膀胱，則癃溺血。”風為百病之長，其性善行數變，外感風熱或風邪入里化熱，既可上襲于肺，表現為咳嗽、咽痛，又可下擾于腎，熱灼傷絡，致血不循經?！夺t方考》中提及“下焦之病，責之于濕熱”，濕熱蘊結于下焦亦可熱灼傷絡，出現血尿。濕邪黏滯重著，侵犯下焦時病情易反復，日久可致局部血液不暢，脾腎氣血陰陽俱虛。《醫學衷中參西錄·理血論篇》有“中氣虛弱，不能攝血，又秉命門相火衰弱，乏吸攝之力，以致腎臟不能封固，血隨小便而出也?！蓖踔魅沃赋雠R床慢性腎炎血尿的發生常以脾、腎虧虛為本，以風熱、濕熱為標，本虛標實是其根本。脾虛固攝減退，血無所藏之主，溢于脈外；腎陰虧虛、腎陽不足，腎封藏失職，血亦失于脈外。且腎為肝母，腎虛不能滋養肝木，易致水不涵木，虛火內擾，灼傷腎與膀胱血絡。瘀血內阻可導致氣血失調，臟腑陰陽失衡，離經之血必有瘀，瘀血在慢性腎炎血尿發展的全過程中皆可出現，既是病因又是其重要的病理產物。臨床慢性腎炎血尿的發生與先天稟賦、外感六淫、情志失調等相關，在疾病發展過程中應注重整體觀念、辨證施治。

臨床經驗

1 標本兼顧

慢性腎炎血尿病程較長，常反復發作，臨床常見于上呼吸道感染與尿路感染后加重，多因夾雜瘀血、痰濕、濁毒等?！跋炔楸荆蟛闃恕?，對于分類不一的血尿需強調病因治療[4]。王主任指出，對于急性加重者，需穩定病情，及時辨證施治。以邪實為主者，常用疏風清熱、解毒利濕之法；善用防風、荊芥、黃芩、黃連、六月雪等藥。以正虛為主者，常選益氣健脾、補肝滋腎、活血化瘀之法調理臟腑氣血；善用山茱萸、熟地黃、山藥、白術、黃芪、大黃、丹參等藥。山茱萸入肝經、腎經，能補益肝腎。熟地黃為調理肝腎之要藥，可滋陰、益精、填髓，為腎科常用藥，研究顯示其可改善機體免疫功能[5]。黃芪可升舉陽氣，來達到補氣固表以解血尿的作用，為臨床醫治血尿之要藥，研究發現其可保護血管內皮，從而抑制腎臟纖維化，延緩腎小球硬化[6]。六月雪疏風解表、淡滲利濕，藥性平和，常與熟地黃、山藥配伍使用。若患者出現嚴重水腫不退，可加豬苓、茯苓利水消腫，若病情進一步進展，可加大黃、虎杖等藥物瀉下逐瘀。研究顯示大黃酸能夠抑制系膜細胞增殖，拮抗腎臟纖維化[7]?；⒄溶湛杀Ｗo腎臟組織，能夠改善腎小管損傷[8]。

2 重視活血化瘀

《金匱要略》中有“血不利則為水”，腎主水，腎虛則化氣利水受限，血液不行，出現瘀血。瘀血既可導致慢性腎炎血尿，又是其病理產物，在疾病全過程中皆可出現，故臨床要重視活血化瘀。研究顯示活血化瘀藥物可抗體內變態反應，能夠減少血液黏稠，改善機體微循環，從而延緩腎功能進展[9]。王主任指出，慢性腎炎血尿早期多因瘀致虛，后期多因虛致瘀，不管患者有無瘀血表現，皆應盡早化瘀且需防止留瘀。臨床善用澤蘭葉、丹皮、益母草、鬼箭羽、丹參、三七、茜草、當歸等藥。澤蘭葉有利水消腫、活血化瘀的作用，《本草綱目》稱其“養營氣，破宿血”?，F代藥理研究表明澤蘭能夠緩解腎臟炎癥，從而達到延緩腎臟纖維化的作用[10]。益母草清熱解毒、活血利水，能加強纖溶作用，阻止血液凝集。鬼箭羽與雷公藤同屬衛矛科，可破血通絡，緩解血尿癥狀，且對于肝臟等毒副作用較小。研究顯示鬼箭羽可抗氧化、抗炎，能改善腎臟局部的血液流動[11]?！耙晃兜⑸ⅲν奈餃?，丹參活血不留瘀，有良好的活血化瘀效果，研究顯示其可有效改善腎臟高凝狀態[12]。三七化瘀止血不留瘀血，研究表明三七皂苷可調節機體血流狀態，從而防止腎臟纖維化[13]。當歸有“補血圣藥”之稱，可補血活血，研究顯示其可改善腎小管損傷，緩解腎臟炎癥[14]。若患者局部瘀血癥狀較重，可加用土鱉蟲等蟲類藥通絡散結，劑量不宜大，一般使用3 ～6g。

3 善顧脾胃之氣

中醫強調整體觀念，人的先天之本是腎，其藏精、主水、主納氣；脾為后天之本，主升清、運化、統血，若脾虛則統血不能，血溢脈外，發為血尿?！鹅`·刺節真邪論》中有“真氣者，所受于天，與谷氣并而充身也。”脾胃為氣血生化之源，腎中蘊藏之精必依賴于后天脾胃運化之水谷精氣。王主任指出慢性腎炎血尿患者常以正虛為本，而脾胃可運化水谷以充養先天，治療過程中補腎須與健脾同行。要謹察胃氣盛衰，脾旺則不受邪，脾胃氣機順暢則陰陽平順，正氣得復。臨床善配伍黨參、白術、白豆蔻、茯苓、芡實等藥來達到補氣健脾和胃的作用。黨參可益肺健脾，對倦怠乏力、氣虛食少者效佳。研究顯示黨參可以改善機體免疫狀態，延緩腎纖維化[15]。白術歸脾胃二經，味甘溫，性苦，可益氣健脾護胃，臨床需注意脾喜燥而胃喜潤，燥濕利水宜生用，健脾補氣宜炒用。研究表明白術能夠調節水液代謝，通過抑制炎癥因子，達到抗炎的作用[16]。補益脾胃同時要慎用寒涼之品，防止傷正，同時需防食傷脾胃，注意藥后調養。

4 分型辨證

標本兼顧、辨證施治是中醫治療慢性腎炎血尿的優勢，車樹強[17]指出血尿的關鍵是腎虛血瘀，以補腎活血為其基本治療大法。牟林茂[18]認為瘀血為導致血尿進展的重要原因，治療需要重視活血化瘀。張大寧[19]指出血尿可概括為熱、瘀、虛三方面，總屬腎絡受損，血溢脈外。張琪[20]指出肝腎陰虛或氣陰兩虛是血尿根本，邪熱瘀毒是其標。王主任臨床主張以風熱、濕熱為標，以脾腎氣虛、陰虛為本，將慢性腎炎血尿其分為風熱外侵、濕熱蘊結、脾腎氣虛、陰虛內熱及瘀血阻絡五種證型。

風熱外侵型多因感受風熱或風邪入里化熱，表現為惡風發熱、咽痛、咳嗽等外感癥狀，隨后出現血尿，舌紅，苔薄黃，脈浮數。肺通調水道且為腎母，風熱侵肺可下累及腎，致腎絡受損，治當清熱宣肺，予銀翹散加減，配伍丹皮、赤芍、白茅根等涼血止血。

濕熱蘊結型多因濕熱聚于下焦，損傷腎絡，癥見身熱疲乏、肢重困倦、小便灼熱伴有血尿，舌紅，苔黃膩，脈數。濕邪黏滯重著，病情易纏綿，治當清熱利濕，予小薊飲子加減，多用瞿麥、萹蓄、白花蛇舌草、滑石、大黃等。

脾腎氣虛型多為病久脾腎氣陰耗損，癥見氣短神疲、口舌干燥、腰酸、舌淡、苔薄、脈細。脾腎氣虛則統攝無力，血失脈外，當補氣滋陰、益腎健脾，予補中益氣湯加減，多配伍炒蒲黃、茜草、白茅根、仙鶴草等。

陰虛內熱型多為水不涵木，虛火內擾，表現為血尿伴有耳鳴眩暈、潮熱盜汗、腰酸膝軟、舌紅、少苔、脈細數。肝為腎子，腎虛不能滋養肝木，致陰液損傷，內生虛火。治應滋陰降火，予知柏地黃丸加減，多用鱉甲、地骨皮、銀柴胡等滋陰退熱。

瘀血阻絡型多虛實夾雜，反復出現血尿甚至尿中夾雜血塊，伴有腰腹部刺痛，舌黯，苔薄，脈澀。久病傷絡，血行不暢，致氣血凝結。治療予血府逐瘀湯（《醫林改錯》）加減，多選丹參、澤蘭葉、鬼箭羽、益母草、三七、茜草等化瘀止血且防留瘀。

病案舉隅

王某，女，38 歲，患者5年前于我市某醫院體檢，尿常規提示尿蛋白（++），隱血（+++），考慮慢性腎炎，后行腎臟穿刺提示IgA 腎病，予口服激素及中成藥治療，病情時輕時重。

2021年8月9日初診?；颊咦栽V腰酸偶有刺痛，乏力，納差，小便灼痛伴肉眼血尿，大便微溏，口干，夜寐欠安，舌紅，苔黃膩，脈細數。查體：BP117/81mmHg，心肺無明顯異常，雙下肢不腫。查尿常規示白細胞（+-），隱血（+++），尿蛋白（++），URBC102.66/μl，24hPro0.85g，化驗肝腎功能未見明顯異常。西醫診斷：1.IgA 腎病2.泌尿系感染；中醫診斷：慢腎風（脾腎氣虛、濕熱蘊結證）。治以益腎健脾、清熱利濕。處方：生黃芪15g，炒白術10g，山藥15g，山萸肉10g，小薊20g，炒蒲黃10g，生地黃15g，車前草15g，六月雪10g，丹皮10g，茜草10g。共14 劑，1 劑/d，水煎，分2 次早晚溫服。

2021年8月25日二診?；颊叻幒鬅o不適，訴一周前感冒，無尿痛及肉眼血尿，現仍乏力，咽痛，偶有咳嗽，腰酸較前改善，納尚可，夜寐漸佳，大便調，舌紅，苔黃稍膩，脈浮數。查體：咽稍紅，雙側扁桃體無腫大，無水腫。查尿常規白細胞（-），隱血（++），尿 蛋 白（++），血 肌 酐52.6umol/L，URBC43.82/u1，24hPro0.57g。處方：原方加荊芥10g，菊花15g，蘆根10g，黨參10g，共14 劑，用法同前。

2021年9月11日三診。患者腰酸癥狀不顯，無咳嗽咽痛，無水腫，食納佳，夜寐安，二便調，舌紅，苔薄黃，脈數。復查尿常規隱血（+）、尿蛋白（+），URBC6.82/ul，24hPro0.23g。患者堅持口服中藥，后繼予二診方隨癥加減治療2月余，多次尿檢尿隱血（+-）或（-），尿蛋白（+），病情平穩。

按：本案患者以腰酸偶有刺痛，乏力，納差，小便灼痛伴肉眼血尿，大便微溏，口干，夜寐欠安為主苦，辨為慢腎風（脾腎氣虛、濕熱蘊結證）?；颊咚伢w脾腎虧虛，正氣不足，不能攝血，固攝精微乏力，加之喜食肥甘，濕熱蘊于下焦，腎與膀胱氣化不利，并發泌尿系感染，進一步損傷腎絡，迫血妄行。方用生黃芪、炒白術、山藥、山萸肉補氣健脾、益腎澀精，小薊、炒蒲黃、生地黃、車前草、六月雪清熱利濕、涼血止血，丹皮、茜草活血化瘀且防留瘀。二診患者因外感仍乏力咽痛，偶有咳嗽，予荊芥、菊花、蘆根疏風清熱，黨參益氣健脾。諸藥共用，故取得較好療效。

結語

血尿作為慢性腎炎的主要表現，臨床常反復發作，嚴重影響患者的生活質量。部分患者可伴有不同程度的血肌酐升高，若臨床失治誤治則可進一步加重腎功能的減退。目前西醫對于慢性腎炎血尿的治療仍具有一定的局限性，而中醫藥以整體觀念、辨證施治為要，臨床已顯現出較好的療效。王主任多年來致力于中醫藥治療慢性腎炎，對慢性腎炎血尿治療經驗豐富，指出其病程較長，多以脾、腎虧虛為本，以風熱、濕熱為標，瘀血可貫穿其始終。在辨證的基礎上通過清熱、利濕、益腎、健脾、滋陰、化瘀、止血等法治療血尿，從整體觀念出發，調和患者氣血陰陽平衡，臨床療效明顯。