趙瑞成平、柔、緩法治療顫證經驗*

官露，趙瑞成

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南省中醫藥研究院 湖南長沙 410013

趙瑞成（1965-），男，湖南省中醫藥研究院附屬醫院主任醫師兼針灸推拿康復科主任，教授，碩士生導師，師承著名腦病專家周慎主任醫師，為全國第四批名老中醫張崇泉主任醫師學術經驗繼承人。主攻中西醫結合診療腦血管病、心血管病、呼吸系統、消化系統疾病，從事中西醫結合臨床工作三十余載，臨證經驗豐富。

顫證是內傷或外邪引動肝風，導致頭部、四肢顫動不止為主要臨床表現的病癥。輕者僅見頭部動搖或者手足微顫，重者可見頭部振搖，肢體顫動不止，甚則肢節拘急，失去生活自理能力[1]。中醫學認為筋脈為其病位，與肝、脾、腎相關。病者多因年老陰虧、情志不暢、飲食偏嗜、勞逸過度等原因導致陽浮風動，筋脈失養，引起頭部、四肢顫動不止。

中醫顫證常見于西醫學中的帕金森病[2]。帕金森病是一種由單一神經遞質減少引起的中老年人緩慢進展的神經系統變性疾病[3]，主要以運動功能障礙為主。以黑質多巴胺能神經元變形缺失、路易小體形成為特征[4]，臨床見肌強直，運動遲緩，自發活動減少，靜止性震顫即每秒4-5 次，面部表情和步態恐慌，姿勢屈曲，失衡。

據文獻統計，帕金森病在我國發病率為0.3%[5]，截至2018年，我國約有221 萬帕金森病患者，65 歲以上人群帕金森病患病率為1.7%[6]，且患病率隨著年齡增長而增高[7]。面對龐大的患者群體治療需求，西醫臨床上以藥物治療為主，但缺乏能長期改善運動癥狀及認知功能障礙的治療藥物，單純西藥治療效果欠佳[8]，治療多以左旋多巴、雷沙吉蘭類神經細胞保護劑、吡貝地爾類多巴胺受體興奮劑單獨或綜合治療，但長期服用均會產生胃腸道、心血管系統副作用[9]。而臨床應用中醫藥不僅可以規避抗帕金森藥物長期使用的副作用，還具有辨證論治、辨病用藥、副作用小的中醫藥特色優勢，體現了中醫藥治療帕金森病所具有的良好前景[10]。

趙教授認為，顫證病分虛實，實證者以水不涵木，肝陽化風為病機，虛證者以氣血不足，虛風內動為病機；兼夾絡脈瘀阻，筋脈失養而為病，以肝為主要病位。趙教授論治顫證，以平肝、柔肝、緩肝為旨，臨證變通，予以鉤芍通絡湯、柔肝通絡湯及益氣緩肝湯加減治療，取得滿意臨床療效。筆者有幸伺診左右，將趙教授診治顫證點滴經驗總結如下，以饗讀者。

治肝三法

1 平肝息風法

病者陰虛陽亢，水不涵木，相火不寄，引肝風內動，筋脈失去任持不能自主，隨亢風而動，牽動頭頸、四肢搖動顫抖，此為本虛標實之證。

遇是證者，趙教授常用鉤芍通絡湯加減以平肝息風通絡，鉤芍通絡湯源自于張崇泉教授名方鉤芍降壓顆粒[11]，趙教授臨床化裁用之，針對病機為肝陽上亢諸病臨床治療效果良好[12-13]。其藥具體包含鉤藤30g（后下），白芍30g，丹參30g，葛根20g，生地黃20g，川牛膝10g，地龍8g，甘草5g。方中鉤藤甘涼入肝經，平肝定驚，息風散火勝木逆、止筋惕；白芍苦酸微寒入肝、脾經，重用疏木益土，平肝舒筋以止亢，養血斂陰而定下；二藥止上亢，安下虛為君藥。丹參苦微寒入心、肝經，活血祛瘀、清心涼血，血行風自滅，清火不助風；葛根辛甘和散，活氣血、通經絡，生津舒筋；生地黃涼血以遏浮火，養陰以固下虛，與葛根合用養陰舒筋；三藥為臣藥。川牛膝活血通經，引血下行；地龍其性走竄，通血絡，散瘀熱；二藥為佐藥。甘草調藥和中為使藥。

面色如醉、陽亢較甚者，加代赭石、生龍骨、生牡蠣；頭痛、面紅目赤者，加夏枯草、天麻；心悸失眠者，加酸棗仁、夜交藤、茯神；腰膝酸痛者，加牛膝、杜仲、桑寄生；胸悶嘔惡者，加佩蘭、石菖蒲、砂仁。

2 滋陰柔肝法

吳鞠通曾論述：“肝主血，肝以血為自養，血足則柔，血虛則強”。病者若久病或年高陰虛血虧，肝體失于濡養，肝氣郁結化燥，疏泄失職，愈郁愈燥，肝陽失制，加之血不榮筋，筋脈失養，發為頭部、四肢顫動。此忌用辛香之品疏肝，肝失柔順，偏為剛強，當以柔肝。所謂“木曲者可直，直者可曲曰柔。”今謂之柔肝者，當柔肝體而理肝用，止肝亢而疏肝郁。肝腎同源，肝陰以腎陰為化源，往往肝腎同治，以奏治效。

遇是證者，趙教授常用柔肝通絡湯加減以滋陰柔肝通絡。柔肝通絡湯源自周慎教授名方[14]，臨床證屬陰虛絡瘀者用之療效確切[15-16]，其藥具體包含制首烏15g，枸杞子30g，桑椹15g，熟地黃（砂仁拌）10g，白芍30g，天麻10g，葛根30g，丹參30g，三七粉3g，刺蒺藜15g，僵蠶10g，全蝎3g。方中制首烏甘潤入肝經，其性不寒不燥不膩，補益肝血、榮筋舒脈；枸杞子、桑椹滋腎精補肝血；熟地黃甘溫大補真水，補陰益精以生血；四藥合用滋補肝腎、柔肝舒筋為君藥。白芍平抑肝陽，養血斂陰，定上安下；天麻平肝熄風，舒筋通絡；葛根活血通絡，生津舒筋；丹參苦、微寒，活血祛瘀滯、涼血退虛熱；蟬蛻甘寒入肺肝經，涼肝息風；刺蒺藜疏木依順肝條達之性，兼以活血祛風通絡；六藥為臣藥。僵蠶、全蝎辛散走竄，息風通絡；二藥為佐使藥。

腰膝酸軟者，加杜仲、牛膝、桑寄生；健忘、神情呆滯者，加石菖蒲、炙遠志；惡心、口流痰涎者，加法半夏、陳皮；性情抑郁者，加合歡皮、百合；寐差、失眠者，加酸棗仁、夜交藤、茯神。

3 益氣緩肝法

患者脾胃虛損，運化不及，痰濕內生，氣血生化乏源，土不栽木，亦致風木內動。清代名醫王旭高云：“如肝氣脹甚而中氣虛者，當緩肝。”今患者脾氣已虛，肝氣更急。治宜先扶中氣，故用甘味藥，緩肝之急，又甘以緩中補脾，法宗《素問·臟氣法時論》“肝苦急，急食甘以緩之”[17]。民國名醫張錫純也曾論述，治肝病需培養中宮，使中宮氣化敦厚，以甘先安未受邪之脾。通過實脾土，達到抑木的目的[18]。

遇是證者，趙教授常用益氣緩肝湯加減以益氣緩肝通絡，其藥具體包含黃芪30g，黨參片10g，土炒白術10g，茯苓15g，白芍20g，丹參30g，葛根20g，川芎10g，石菖蒲10g，法半夏9g，砂仁6g，甘草片5g。方中以四君子湯益氣健脾為君藥。白芍養血柔肝抑制肝亢；丹參通行血脈，活血祛瘀；葛根活血通絡，生津舒筋；川芎活血化瘀、行氣止痛；四味為臣藥。石菖蒲、法半夏辛溫能行，燥濕而化痰飲；砂仁辛香醒脾開胃，行氣溫中；三藥為佐藥。

兼有瘀血者，加三七粉、桃仁、全蝎；肢體關節痹痛者，加威靈仙、青風藤；心悸失眠者，加酸棗仁、夜交藤、茯神；小便頻多或失禁者，加益智仁、金櫻子；大便干結者，加火麻仁、草決明；兼陰虛者，加生地黃、 麥冬。

病案舉隅

1 案1

彭某，女，35 歲，2021年5月4日初診。主訴：右側上肢靜止性震顫6月余，加重3 天。現右上肢靜止性震顫，間歇性發作，耳鳴，伴聽力下降，易疲勞，腰部隱隱作痛，下肢麻木屈伸不利，陰雨天為甚，面赤，平素性急易怒，口干苦，納差，夜寐欠安，入睡困難，大便溏，小便調，月經周期正常，經量偏少。舌紅少津，脈弦細數。血壓：165/70mmHg。患者既往有腰椎間盤突出病史。輔助檢查：暫缺。中醫診斷：顫證 肝陽上亢證。方擬鉤芍通絡湯合獨活寄生湯加減。處方：鉤藤30g，白芍30g，川芎10g，川牛膝10g，葛根10g，獨活10g，羌活6g，秦艽6g，雞血藤15g，焦白術10g，茯苓20g，杜仲12g，桑寄生30g，酸棗仁30g，山藥20g，蓮子10g，烏梢蛇10g，炒麥芽30g，甘草5g，14 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚溫服。

2021年5月18日二診。患者右上肢震顫稍減輕，納寐可，二便調，舌紅，少苔，欠潤，脈弦細，前因起居不慎，腰部疼痛加重，轉側不利，血壓：145/80mmHg。處方：前方去秦艽、焦白術、茯苓、酸棗仁、山藥、蓮子、烏梢蛇，加忍冬藤15g，安痛藤30g，蟬蛻10g，木瓜10g，地龍8g，7 劑。

2021年5月25日三診。患者右上肢震顫明顯緩解，腰痛、下肢麻木大減，時有頭暈，納食一般，夜寐欠安，舌紅，苔薄白，脈弦細。血壓：130/75mmHg。方擬鉤芍通絡湯加減。處方：天麻10g，鉤藤30g，白芍30g，生地20g，川牛膝10g，丹參30g，葛根20g，地龍8g，川芎10g，石菖蒲10g，杜仲12g，桑寄生30g，酸棗仁30g，山楂肉10g，甘草5g，14 劑。后隨診患者諸癥好轉，震顫癥狀控制可。

按：肝腎一疏一藏，肝者，主身之筋膜，筋之合也，為風木之臟。腎者，水火之宅，腎既優渥，乃分其水以養肝，無水則火且焚木。患者病屬顫證，肝陽上亢證。患者肝腎陰虛于下，水不涵木，導致肝陽上亢化風，筋脈失養則見肢體顫動；下元虧虛，腰府、筋骨失養則見腰部疼痛，肢體屈伸不利；肝陽亢逆，氣血上沖，則見頭暈，耳鳴，面赤；肝陽亢勝，肝失柔和，則見氣盛易怒；陽熱內盛，則見口干口苦；舌紅少津，脈弦細數，均為肝陽上亢之征。

該患者病為本虛標實、虛實夾雜之證。治以平肝息風，滋陰通絡，既平上亢之氣血，亦補下焦之不足，標本兼治。方用鉤芍通絡湯合獨活寄生湯加減，方中運用獨活寄生湯加減治療祛風濕、益肝腎、止痹痛；焦白術、茯苓、山藥、蓮子、炒麥芽等健運中州。二診患者腰部疼痛加重，轉側不利，予以忍冬藤、安痛藤、木瓜以通絡活血，舒筋伸脈；蟬蛻、地龍以助鉤芍平肝息風通絡。三診患者腰痛、下肢不利癥狀大減，故單以鉤芍通絡湯以平肝息風通絡。前后諸藥合用，使上逆得降，下元得固，再以通絡舒筋，故藥到而病除。

2 案2

符某，女，57 歲，2021年10月12日初診，主訴：頭部震顫7年余。現見頭部不自主節律性震顫，上肢活動時頭部受牽引向左側遷移，體倦乏力，偶頭暈，兩目干澀，頸肩酸脹，胸悶不舒，腰部脹痛，口干苦，腹脹納差，夜寐可，夜尿頻多，大便可，已絕經，舌紅，苔白，脈細。血壓：102/73mmHg（服藥后）。輔助檢查：磁共振顱腦平掃+AD 冠狀位T1 薄層成像示：雙側齒狀核及豆狀核T2 信號減低，建議加做SWI 序列及CT；頸椎MRI 示：C4/5 椎間盤膨出，C5/6、C6/7 椎間盤向后方突出；頸椎退行性改變；腰段脊柱MR 示：腰椎退行性改變，L4/5、L5/S1 椎間盤變性，L4/5 椎間盤膨出，L5/S1 椎間盤膨出并向右后方突出。中醫診斷：顫證 肝陽上亢，陰虛絡瘀證 方擬：柔肝通絡湯加減，處方：制何首烏10g，枸杞子30g，桑椹15g，丹參15g，葛根30g，鉤藤10g，白芍15g，蟬蛻5g，刺蒺藜15g，當歸10g，龍骨15g，牡蠣10g，茯苓20g，陳皮6g，甘草5g。7 劑，水煎服，1 劑/d，分早晚溫服。

2021年10月19日二診。患者頭部震顫癥狀稍減輕，仍有頭部不自主偏側，頸肩酸脹、腰部疼痛、頭暈、胸悶、口干苦諸癥減輕，夜尿次數減少。血壓：132/75mmHg。效不更方，仍與原方7 劑。

2021年10月27日三診。患者頭部震顫減輕，上肢活動時頭部受牽向左偏移好轉，仍時有腰部疼痛，夜寐欠安，入睡困難，余諸癥明顯減輕。血壓：126/70mmHg。原方加茯神15g，酸棗仁30g，杜仲12g，桑寄生30g，川芎10g，佩蘭10g，砂仁6g，15 劑。復診癥狀明顯改善，精神尚可，仍按前方鞏固治療。

按：肝者，為將軍之官，體陰而用陽，性剛烈而喜條達，惟柔潤方能調和，肝之體以陰為養，以柔為生。肝體陰指肝藏血，以制約肝的陽氣升騰，勿使過亢，主濡養頭目及四肢[19]。柔肝之用即需養肝體，理肝用之法。患者中老年女性，患病日久，陰虧血虛，肝陰不足，肝陽上逆，筋脈失于約束則見頭部震顫，轉側失常；肝陰虧虛，氣血不能上奉外養則見頭暈，體倦乏力，兩目干澀；肝腎虧虛，筋骨失養，則見頸肩酸脹、腰部脹痛；肝氣郁而不舒，則見胸悶不舒；肝木橫逆克土，脾氣不舒，則見腹脹納差肝腎虧虛，疏泄失常，故小便頻多；而舌紅，少苔，脈弦細數均為陰虧血虛之征。

此案亦為虛實夾雜之證，然久病體虛，虛重于實，當以補為要，兼顧平散。治以滋陰柔肝，息風通絡。方用制首烏、枸杞子、桑椹補肝血，益腎陰；鉤藤、白芍、蟬蛻、刺蒺藜平肝熄風，疏肝通絡；龍骨、牡蠣平肝潛陽；丹參、葛根涼血清熱，生津舒筋；開胃健脾，當歸活血化瘀；茯苓、陳皮健脾理氣；甘草調藥和中。三診患者顫證減輕，仍時有腰部疼痛，伴夜寐不安，予杜仲、桑寄生、川芎強筋骨、壯腰膝，行氣血；棗仁、茯神養心安神；佩蘭、砂仁行氣健脾，以防滋膩。后復診繼予原方以善后。諸藥合用，柔肝體而理肝氣，陰平陽秘，諸癥自除。

小結

中醫從肝論治顫證在臨床確有良效[20-21]。《黃帝內經》即載有：“諸風掉眩，皆屬于肝。”臨床諸多大醫皆認為肝與顫證的發病密切相關。古代醫家對顫證的癥狀、病名的描述，多圍繞震顫加以展開，以肢體震顫、擺動為主要表現，表明古文獻中與顫證密切相關的臟腑是肝[22]。

而在肝疏泄功能失常的基礎上，趙教授對顫證病機的獨特見解為，顫證無論新久，皆易兼夾絡脈瘀阻。清代醫家周學海在《讀醫隨筆》中載：“陰虛之治，藥取其味，味重在酸，而總須重佐之以活血，何者？……陰虛血必滯，非此無以通其道也。”指出陰虛者必兼夾血行不暢，需要佐以活血化瘀之品。《素問·至真要大論》也早已提出：“疏其血氣，令其調達，而致和平。”強調血氣調暢則人體安和。而絡脈逐層細分，脈絡越來越為細小，運行氣血緩慢，故而常具有易滯易瘀、易入難出、易積成形的病機特點[23]。因此趙教授基于顫證兼夾絡氣不和，瘀血阻滯的顫證病機認識，于臨床每加用通絡化瘀之品，以通調瘀滯之血脈，使血氣調暢而使人體安和。