朱明芳從衛氣營血論治濕疹*

楊璇，朱明芳，劉娟，吳欣桐，尚小桂

1 湖南中醫藥大學 湖南長沙 410208 2 湖南中醫藥大學第二附屬醫院 湖南長沙 410005

濕疹，中醫又名“濕瘡”，根據發病部位的差異，還可分為“腎囊風”“繡球風”“瘑瘡”等，是一種由多種內外因素引起的有滲出傾向的炎癥性皮膚病。患病者多以瘙癢表現最為難耐，其皮損多表現為對稱性、多形性，易反復發作，病程遷延，嚴重影響患者生活質量[1]。本病發病機制尚未明確，故西醫臨床治療上多以抗組胺藥及糖皮質激素類藥居多，起效快但易復發，難以根治[2]。而中醫通過對疾病的本質認知，往往能取得較好療效。朱明芳，二級教授，博士后，國家名老中醫專家學術繼承人。從事中醫皮膚病專業30 余年，擅長中西醫結合治療濕疹、痤瘡、銀屑病等各類皮膚疾病及各種疑難病癥，尤其從衛氣營血論治各類皮膚病有自己獨特的見解，取得良好臨床療效，現將其從衛氣營血論治濕疹經驗總結如下。

基于衛氣營血理論辨濕疹發病特點

衛氣營血理論為清代葉天士所創的一種辨證方法，在《內經》、《傷寒論》、《瘟疫論》等理論依據的基礎上[3]，將外感溫熱病發展分成衛分證、氣分證、營分證、血分證四種不同病理階段，以說明病位的淺深、病情的輕重和傳變的規律，提出了“溫邪上受，首先犯肺，逆傳心包”的特殊傳變；指明在衛氣營血不同階段與臟腑的聯系為“肺主氣屬衛，心主血屬營”；并指出衛氣營血不同階段的治法為“衛之后方言氣，營之后方言血。在衛汗之可以，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血就恐動血耗血，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物”[4]。

朱明芳教授在長期臨床中發現，濕疹的發病過程及皮損表現與溫病的病證發展有相似之處。濕疹患者初期多為患者稟賦不耐，復感風熱邪氣[5]，蘊結不散而阻于肌膚，衛氣受阻，郁而不神，腠理開合失司，故以紅色丘疹為主要皮損表現，上可見鱗屑、結痂，滲出不明顯。可伴發熱，口渴，舌邊尖紅或舌質紅，苔薄黃，脈浮或浮數，與溫病衛分證相似（常見于急性濕疹初發者/慢性濕疹急性發作）。病情發展，外邪不解而溫邪入里，熱熾津傷，氣分之熱迫于營分，蘊于肌膚，皮損潮紅、灼熱，多見丘疹、丘皰疹、水皰，抓撓后可見糜爛、滲液，可伴口渴，尿黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑或滑數，與溫病氣分證相似（常見于急性濕疹）。病情進一步往下發展，溫邪入營而傷陰，血熱盛而灼于肌膚，或擾于神明，皮損鮮紅、腫脹，或而融合成大片，有丘皰疹或糜爛滲出，多伴身熱口渴、心煩、小便短赤、大便秘結，舌紅苔黃膩，脈洪大等熱盛傷陰之象，類似于溫病營分證表現（多見于紅皮型濕疹）。病程遷延日久，邪氣滯留過久，耗傷精血津液，導致陰虛，皮損干燥脫屑、肥厚粗糙，可伴口干，大便干，或手足心熱，舌紅，苔少或剝，脈細。證同溫病后期血分證表現（多見于慢性濕疹）。

濕疹衛氣營血辨證論治要點

朱明芳教授根據濕疹皮損不同時期特點，綜合四診資料及臨床癥狀體征，將其分為衛分、氣分、營分、血分證進行施治，具體如下。

1 濕疹衛分證

人體衛氣主外，溫邪初襲侵襲，首與衛氣相爭，引起衛外功能失調而表現為衛分證。風熱初起，部分肌膚可見紅色丘疹，上覆鱗屑、痂皮，無明顯滲出，可伴發熱、口渴，舌邊尖紅或舌質紅，苔薄黃，脈浮或浮數；易傷津，可見咽干、舌干、喉間癢等癥候。“在衛汗之可也”，治宜清熱解毒、祛風止癢，方選消風散合銀翹散加減。常用藥物為：荊芥、防風、苦參、石膏、金銀花、生地、蒼術、連翹、牛蒡子、徐長卿等；若傷津液，加以麥冬、蘆根、玄參、沙參等輕清之品。

2 濕疹氣分證

溫邪不在衛分，而又未進入營/血分，皆屬氣分證，此時邪盛，邪正相搏，證候變化多端。邪在氣分時，一般忌用辛溫發汗之藥，而重在疏解透表。熱毒熾盛、濕熱浸淫，或可流連三焦，或可積滯腸胃，或可阻于胸脘，或可困于脾胃。全身多見大片紅斑潮紅、灼熱，上覆丘疹、丘皰疹或水皰，可因抓撓后見糜爛、滲液，伴見口渴，尿黃，舌質紅，苔黃膩，脈滑或滑數。“到氣才可清氣”，治宜清熱利濕、解毒止癢，方選黃連解毒湯合萆薢滲濕湯加減。常用藥物為：萆薢、黃柏、澤瀉、茯苓、黃芩、薏苡仁、梔子、滑石、黃連等；若流連三焦，加以杏仁、厚樸、半夏、豬苓、大腹皮、神曲等；若積滯腸胃，加以竹葉、郁金、保和丸等；若阻于胸脘，加以石斛、赤小豆、桔梗、桑葉、郁金等；若困于脾胃，加以瓜蔞、杏仁、蘆根、橘紅等。

3 濕疹營分證

氣分邪熱失于清泄，或溫邪不經衛分直接入里則發為營分證。熱傷營陰，肌膚起鮮紅、腫脹斑，或而融合成大片，有丘皰疹或糜爛滲出，多伴身熱口渴、心煩、小便短赤、大便秘結，舌紅苔黃膩，脈洪大。心神易擾，多見煩躁心悸，夜寐不能等癥候。“入營猶可透熱轉氣”治宜清營解毒、透熱養陰，清營湯加減。常用藥物為：地黃、黃連、連翹、水牛角、玄參、丹參、石膏、竹葉等；若心神受擾，加以石菖蒲、天竺黃、郁金等。

4 濕疹血分證

疾患日久，營分邪熱進一步入血分而耗傷津液，出現陰虛癥狀則為血分證。陰血耗傷、肝腎虧虛，血虛風燥，肌膚可見干燥脫屑、肥厚粗糙，伴口干，大便干，或手足心熱，舌紅，苔少或剝，脈細。多伴腎氣虧衰、肝腎陰傷，可見形體消瘦，關節疼痛不適。“入血直須涼血散血”，治宜養血祛風止癢，方選四物消風散加減。常用藥物為：地黃、荊芥、防風、芍藥、白鮮皮、川芎、柴胡、當歸、薄荷等；若腎氣虧衰、肝腎陰傷，加以人參、鱉甲、阿膠、五味子、麥冬等。

臨證治驗

患者男，68 歲，退休，于2021年8月20日初診。主訴：全身反復起紅斑、丘疹1年，再發加重5 天。現病史：患者訴1年前無明顯誘因全身開始起散在紅斑、丘疹，伴瘙癢不適，自行予外用藥物（具體不詳）治療后，感癥狀緩解，但后癥狀開始反復，皮損逐步泛發至全身，于診所就診后，予外用及口服激素藥物（具體不詳）治療，上癥明顯改善。5 天前患者訴自行停藥后感全身癥候加劇，伴劇烈瘙癢不適，遂于我院門診就診。刻癥見：軀干、四肢、頭面可見大片彌漫性鮮紅斑，自覺灼熱，上覆粟米至綠豆大小丘疹、水皰、膿皰，部分皮膚可見滲液，伴見抓痕、血痂及黃色鱗片狀脫屑，皮膚溫度高，全身皮膚腫脹。有口干口苦，心煩，小便赤，大便秘結，舌質紅苔黃膩，脈洪大。西醫診斷：紅皮型濕疹，中醫診斷：濕瘡 營分證，中醫治以清營解毒、透熱養陰，方選清營湯加減，方藥如下：生地30g，生石膏30g，知母15g，淡竹葉15g，天竺黃15g，金銀花15g，連翹10g，玄參15g，黃連5g，丹皮15g，麥冬30g，膽南星10g，澤瀉3g，通草10g，甘草6g，蚤休（重樓）10g，石上柏30g，共3 劑，1 劑/d 分早晚兩次溫服。囑患者注意保暖，多食高蛋白食物，減少皮膚皮損處摩擦，避免用力搔抓皮損處。

2020年8月23日二診。患者癥狀較前明顯改善，瘙癢較前減輕，軀干、四肢及頭面部彌漫性紅斑顏色較前減淡，黃色鱗片狀脫屑較前減少，局部未見明顯新起丘皰疹，部分皮膚可見少量滲液，膚溫稍高，全身皮膚腫脹情況明顯消退，稍口干口苦，心煩易燥情況較前緩解，納可，大便暢，小便可，夜寐可。舌質紅，苔黃膩，脈洪大。續予原方7 劑，1 劑/d 分早晚兩次溫服。

2020年8月30日三診。患者全身情況明顯好轉，稍有瘙癢不適，軀干、四肢及頭面部僅見散在淡紅斑，上無明顯黃色鱗片狀皮屑，丘皰疹均已消退，膚溫不高，全身皮膚無明顯腫脹，無其余特殊不適，感口干不苦，食納一般，二便調，夜寐欠安。舌質紅，苔黃燥，脈弦。上方去生地、石膏、連翹，黃連、蚤休、石上柏，加予珍珠母30g，玉竹10g，石斛15g，麥冬15g，棗皮15g，淮山10g，共10 劑，1 劑/d 分早晚兩次溫服。10日后詢問患者情況訴癥狀穩定，未見明顯復發。

按：患者長期使用激素制劑，突然停藥后衛氣無法及時清泄邪熱，溫邪迅速入里而發為營分證。故首方以清熱涼營為重，重用生地及生石膏，以生地清熱涼血，配合玄參、麥冬以增強清營護陰之功，以生石膏加強清熱瀉火功效，力求清熱而不傷陰；以金銀花清熱解毒，與連翹、玄參合用清營分熱毒，與丹皮合用，共奏清營護陰、涼血活血之效，阻斷毒邪進一步入血分，又與生石膏、知母，增強瀉火解毒作用，再合連翹、淡竹葉、天竺黃以輕清宣透，透邪外出，開郁閉之機，防止熱陷心包[6]；加膽南星以清火化痰；澤瀉以瀉熱除濕，佐以通草以增強其清熱利濕之效；配上黃連、石上柏、蚤休共以清熱解毒燥濕；最后配以甘草調和諸藥。二診時，患者癥狀有好轉征象，繼予原方口服。三診時，患者癥狀已愈之七八成，其大熱之象逐步消退，故原方去生地、石膏、連翹，黃連、蚤休、石上柏等清熱之物，患者舌苔黃燥，加予玉竹、石斛、麥冬以益胃生津；夜寐欠安，予珍珠母以平肝潛陽、鎮心安神；予棗皮以補益肝腎，配合淮山以益腎健脾。

小結

關于衛氣營血，“衛”敷布于肌表，即《素問·痹論》說：“循皮膚之中，分肉之間”[7]；“氣”充養全身，《靈樞·決氣》說：“上焦開發，宣五谷味，熏膚，充身澤毛，若霧露之溉，謂之氣”[7]；行于脈中則為“營”與“血”，《素問·痹論》說：“榮者，水谷之精氣也，和調于五臟，灑陳于六腑，乃能入于脈也，故偱上下，貫五臟，絡六腑也”[7]。《靈樞·本臟》說：“衛氣者，所以溫分肉，充皮膚，肥腠理，司開合也”[7]，即衛具有捍衛肌表、抗御外邪入侵、控制腠理開合等作用；《靈樞·邪客》說：“化以為血，以榮四末。內注五臟六腑”[7]，表明營血起著營養和滋潤全身及臟腑的作用。

現代中醫大多認為導致濕疹病機的關鍵為先天稟賦不足，機體的臟腑功能失調，而后相兼風、濕、熱邪[8]，辨為濕熱、脾濕、血熱、陰虛證等[9]，臨床上多以清熱、利水、滲濕、補虛藥物治療為主[10]。而朱明芳教授在長期臨床觀察中發現，可以根據濕疹皮損不同時期特點，將其辨為濕疹衛分證、濕疹氣分證、濕疹營分證、濕疹血分證，據“在衛汗之可也，到氣才可清氣，入營猶可透熱轉氣，入血直須涼血散血”治療原則，故在衛分證選用消風散合銀翹散加減；在氣分證選用黃連解毒湯合萆薢滲濕湯；在營分證選用清營湯；在血分證選用四物消風散加減。

濕疹難治的原因有病程遷延、誘發因素多樣的臨床特點，故在用藥上需把握時機。朱教授依多年的臨床經驗認為，拋開濕疹常規化辨證思維，拓寬辨證思路，從衛氣營血辨證論治濕疹，歸納總結新證治方案，以期在臨床上發揮更好療效。