基于中醫虛勞病分析心源性惡液質的辨治*

王華宇，姚昆鵬，蔡虎志，陳新宇,

（1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007）

心源性惡液質是慢性心力衰竭患者終末期一種常見的嚴重并發癥[1]，是以嚴重的營養不良、瘦削、貧血、低體質量和外周水腫等為表現的一組臨床綜合征[2]，多見于重度心力衰竭老年患者。據其臨床表現，心源性惡液質可歸于中醫“虛勞病”范疇[3]。結合虛勞病理論，運用形氣神同調、病證癥同治的原則指導施治，對創建心源性惡液質的中醫辨治體系具有重要價值。

1 中醫虛勞病與心源性惡液質的聯系

1.1 現代醫學對心源性惡液質的認識 心源性惡液質目前尚無確定概念，應用較廣泛的診斷標準包括兩部分[4]：（1）慢性心力衰竭（以下簡稱“慢性心衰”）患者發病超過6個月，詢問病史和完善相關檢查，明確排除其他可造成惡液質的病癥（癌癥、艾滋病、敗血癥、嚴重創傷等）；（2）患者入院時凈體質量與發病前1個月或發病后的最高體質量相比，下降7.5%。其發病機制尚不完全明確，比較公認的包括營養攝入不足或吸收障礙、胃腸結構和功能改變、免疫和代謝紊亂[5]等多因素影響，且這些機制環環相扣，使以心血管系統為主的多系統功能障礙處于惡性循環之中。西醫治療主要強調藥物調治，包括強心利尿，保護殘存心功能；營養支持，遏制腸道菌群繁殖；使用腫瘤壞死因子-α抗體，改善生長激素和胰島素抵抗；應用免疫調節劑、神經激素系統封閉[4]。心源性惡液質發病復雜，治療方法有限，患者生存質量低，病死率較高，預后多不理想[5]。

1.2 虛勞病的病因、病機和癥狀“虛勞病”病名首見于《金匱要略》，是指以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復為主要病機，以五臟虛損為主要表現的慢性虛弱疾患的總稱。其病因龐雜，主要可分五大方面[6]：（1）先天稟賦不足。雙親素體虛弱，胞中失養，或后天喂養不當，正虛邪侵而發病，日久不瘥累及臟腑，氣血陰陽漸衰，形成虛勞。（2）后天飲食失調。過饑傷胃，過飽傷脾，或飲食不潔損及脾胃，致氣機升降逆亂，水谷納運失常，或痞或利，久耗陰血，同時氣血生化乏源，臟腑失于濡養，日久因虛致損，終成虛勞。（3）情志所傷。憂傷思慮過度，或直接傷及相應之臟，或損于潛病之腑，待勢誘發，或影響人體氣機，正不敵邪，正虛邪戀，久病成衰。（4）勞倦過度。勞作過久，休養不當，久則耗氣傷陰，因勞致虛形成虛勞。（5）久病、失治誤治，復感于邪。久病未愈，臟腑精氣受損，或加失治誤治，或重感外邪，更傷機體，以致正氣受損日久不復而致虛勞。究其病機，張仲景在《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》明確提出了氣血陰陽虧損四大方面[7]：“男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣里急，小便不利，面色白，時目瞑”，此氣血虛候；“男子面色薄者，主渴及亡血”及“勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬瘥”，此陰血虛候；“脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄”，此陽虛候。可見，氣血陰陽虧虛為虛勞病的核心病機。具體而言，虛勞乃人體精氣血津液五大基礎物質的慢性消耗過程[8]。（1）精虧：目眩、發落、牙齒松動脫落、腰膝酸軟無力、極度消瘦等。（2）氣虛：心悸、胸悶、呼吸短促或不相接續、精神疲乏、多汗、面色萎黃或萎白、舌淡紅、脈虛弱無力等；（3）血虛：心悸多夢、夜不能寐、頭暈眼花、爪甲眼瞼淡白、舌淡、脈細等；（4）津液虧虛：機體羸瘦干枯、皮膚爪甲不榮、瘙癢多屑、口干咽燥，尿少便秘、舌紅少津或有裂紋、脈澀等。可見虛勞病是人體氣血陰陽偏衰或俱衰，進而導致機體精氣血津液整體消耗，最終致使全身多系統功能衰退，故患者病情嚴重，機體受害面廣，病程漫長，預后較差。

1.3 心源性惡液質的辨治 心源性惡液質是慢性心衰患者晚期因機體營養消耗缺乏、胃腸結構和功能改變、機體代謝失和、免疫及神經系統多激素激活等多因素綜合影響，導致的以心血管系統為主的多系統功能衰竭的臨床綜合征。本病主要表現為嚴重營養不良、瘦削、貧血、低體質量和外周水腫等虛弱癥狀。“虛勞病”是人體氣血陰陽虛衰，精氣血津液虧耗，五臟六腑等全身功能的失調或衰退，多表現為一派或整體的虛象。心源性惡液質與虛勞病的病機演變和臨床諸癥具有明顯的共同點，因此將心源性惡液質歸屬于中醫“虛勞病”范疇是具有合理意義的，也為心源性惡液質的臨床辨治提供了一定的中醫治療思路與方法。

2 從虛勞病角度論治心源性惡液質的思辨方法

2.1 形氣神同調 整體觀念是中醫學的基本特點，清代醫家尤乘在《壽世青編》中記載：“人有三寶精氣神[9]”；張景岳于《類經》提出：“形者神之體，神者形之用”[10]。形氣神三者，合之即為機體整體，故而中醫調治虛勞，當充分遵循“形氣神”同調的整體原則。

2.1.1 調形 調形即保護心肌結構，促進形體恢復。心源性惡液質患者與重度心衰患者一脈相承，其兩大典型表現為心臟擴大和外周水腫[11]。故而此處調形中的“形”主要包含兩大方面：（1）心肌結構的改變，如心臟擴大、相對性的心臟瓣膜關閉不全、心肌損傷變性、肥厚壞死等通過輔助檢查可見的器質性損害。由于心肌細胞的損傷大多難以逆轉，治療應注重護心，及時保護心臟功能，盡早采取綜合措施，包括對某些可能引起心功能損傷加劇的疾病(如冠心病、高血壓病、高脂血癥、糖尿病、炎性腎病等）的早期防范，調節代償機制，最大程度地降低其負面效應，逆轉或延緩心肌功能的進一步衰退。（2）有形之水腫。水腫之證，中西醫皆有涉及，現代醫學將水腫分為心源性水腫、肝源性水腫、腎源性水腫、營養不良性水腫、內分泌源性水腫及其他等六類。其發生機制主要為組織和血管內外液體的交換平衡失調，且兩者多相互影響。中醫學認為水腫之證，多因肺、脾、腎、三焦等臟腑功能失調，水液代謝失常，不能適時適量排出體外，潴留于肌表局部或全身而形成。心源性惡液質患者伴發水腫，多因心室舒張功能嚴重受限，靜脈回流受阻，體靜脈壓力升高使大量水液外滲于組織間隙而形成，多表現為機體低垂部位的對稱性凹陷性水腫，或胸腔、心包積液等。巨大的體靜脈循環壓力引起心臟前負荷加重，導致心臟收縮功能進一步下降，陷入心功能減弱的惡性循環，故去除有形之水腫顯得尤為重要。西醫治療主要包括利尿劑、腎素-血管緊張素-醛固酮系統拮抗劑的使用及腔內穿刺引流術等。這些治療雖然顯效頗速，但只能暫緩癥狀，不能從根本上解決水腫的產生，即不能從根本上改善心臟結構及心肌本身、祛除后負荷的影響。中醫學認為，心源性惡液質患者多因虛致瘀，因瘀而水停，發為水腫。偏實者可用五皮飲、五苓散加減；偏虛者可用茯苓四逆湯、真武湯等治療。同時，針對心腎陽衰、水飲久羈、過用攻伐等綜合因素導致的寒凝、陰傷、血瘀、痰阻、濕聚等，當配合溫陽、滋陰、活血、化痰、祛濕等方法，以杜生水之源。

2.1.2 調氣 調氣即調節機體的生理功能，促進臟腑氣化的恢復。心為陽中之陽，心陽的推動與溫煦是心臟血脈正常運行的前提。心源性惡液質繼發于慢性心衰，心陽不足是其產生的始動環節[12]。患者晚期多表現為心陽嚴重受損，日久累及他臟，臟腑陽氣虛衰，氣化失常導致水瘀停聚，引起臟腑功能（尤其是心功能）的局部或整體的失調。故此處的“調氣”，以溫陽為重。陳新宇認為心病者尤重扶陽[13]。故診治心源性惡液質患者，重在恢復心之陽氣，助其推動，恢復心臟泵血功能，血脈一通，功能自復。同時，應注意促進脾腎陽氣的恢復。腎乃先天之本，腎陽者，元陽也，為機體一切生命活動的原動力。久病陽虛，必傷于腎，腎陽虧耗，則諸身之陽失于根基。脾為后天之本，氣血之源，太陰濕土，得陽始運，承載而生化萬物。人體后天生長發育、生殖，無不依靠脾胃水谷精微的充養。心源性惡液質患者通常脾胃功能低下，食欲減退且消化吸收不良。目前西醫采取的營養支持治療也難以取得理想效果，且機體處于一種持續代償性消耗的狀態，常表現為乏力、消瘦、肌肉軟弱、食欲缺乏等。因此對于心源性惡液質患者的治療，在恢復心系陽氣的同時，當注重調節脾腎功能和顧護陽氣。張仲景在虛勞病篇中也強調了虛勞從脾腎論治的原則，如其創制的建中類方、薯蕷丸、炙甘草湯等虛勞方，至今仍廣泛應用。脾腎調復得當，五臟六腑有正常的營養供給，整體生理機能亦可隨之改善。

2.1.3 調神 調神即合理調暢情志，安神解郁除煩。研究表明，重度心衰患者常伴有嚴重的焦慮、緊張等消極情緒[14]，危害患者身心健康。心源性惡液質為慢性心衰晚期患者出現的嚴重并發癥。患者往往因反復長期住院、高額醫療費用、療效不理想而產生嚴重的情志問題，如恐懼、焦慮、煩躁易怒、精神分裂等，導致或加劇失眠，加重心理負擔，進而誘發或加重一系列心衰并發癥，導致心臟驟停而難以逆轉，甚者因難以承受巨大心理壓力而產生自殺傾向。因此，調暢心源性惡液質患者的情緒，對其健康的恢復不可或缺。《中國心力衰竭診斷和治療指南2014》[15]中慢心衰患者治療方案將心理和精神治療作為一項重要的內容加以表述，提示應對重癥心衰患者進行包括醫院、家庭、個人等綜合性的情感干預和心理疏導，以達到改善患者心功能的目的，必要時可配合應用抗焦慮等抗精神病藥物。中醫學認為心為五臟六腑之大主，主藏神[16]。心源性惡液質患者心陽久衰，陰寒上逆，心神被痰濕瘀濁所擾，導致患者情緒改變。肝主疏泄，主調暢情志[16]。患者病程日久，自生憂慮，肝氣郁結，郁而化火，橫逆犯脾、犯肺，甚者侵襲心臟，導致眾多負面情緒。治法以溫通心陽為本，方選桂枝甘草龍骨牡蠣湯、參附湯等，并針對患者心陽不足的病機，配合化痰、散瘀、降濁之品，輔助恢復心主神志之功能。同時應注意疏肝解郁、安神定志、調暢氣機，如用柴胡疏肝散、逍遙散、芎術丸、酸棗仁湯等，以復心肝之神魂，促進患者身心健康的恢復。

2.2 病證癥同治 《金匱要略》中對于疾病的辨治，建立了一套以病為綱、病證結合、病證癥同治的中醫診療體系[17]。其先從整體辨病，次分階段辨證，再考慮臨床兼見證候，以此指導選方用藥。心源性惡液質可從“病證癥同治”的角度進行辨治。

2.2.1 辨病 從“病”的角度，心源性惡液質為慢性心衰晚期患者的病危重癥，屬于“虛勞病”范疇，以心陽虛脫為主。因而從虛勞病角度治療心源性惡液質，應堅持溫補心陽、益氣固脫的思想，同時兼以滋陰斂陰，陰中求陽，防止溫散太過。參附龍牡湯具有大補元氣、扶陽固脫的功效，為治療危急重癥的代表處方，且現代醫家中不乏用其化裁治療重度心衰及相關疾患而獲良效者[18]。心源性惡液質亦為心陽虧脫之重癥，因此將參附龍牡湯作為治療心源性惡液質的基本方，具有合理意義。

參附龍牡湯由經典名方參附湯加味而成，經眾多學者整理記錄于《方劑學》中。原方擅于斂陰潛陽、扶正固脫，主陰陽俱竭，陽越于上，汗出肢冷，面色浮紅，脈虛數或浮大無根[19]。其藥物組方和常用劑量為：人參40 g，炮附子30 g，煅龍骨10 g，煅牡蠣10 g。藥味簡而力效專。方中附子為君藥，味辛、甘，性大熱，歸心、脾、腎經。附子生品有大毒，現代多不入藥，炮制后其毒性下降，且更偏走于里以溫補心陽、扶陽固脫。當先煎久煎。附子炮制品種繁多。現代臨床藥理研究[20]發現，黑順片的免疫增強和抗感染作用相對較強；炮附片更專于止痛，且具有抗凝、抗血小板聚集作用；白附片更偏于護心，可增強心肌細胞的低氧代償能力。心源性惡液質患者以心陽虛脫為本，臨床組方中多可考慮選用白附片以強心護心。心源性惡液質與虛勞病類似，機體均處于一個慢性持續性消耗的狀態，病久累及元氣，元陽漸衰，氣血漸虧，甚者陽損及陰，導致精氣血津液不足。故患者常表現為嚴重消瘦，畏冷，乏力，面色少華，甚則干焦，舌淡白無津，脈細無力或微或散。方中人參為臣藥，大補元氣且能生津養血，復脈固脫，正合病機。同時佐以龍骨、牡蠣這一經典藥對，固澀潛陽，收斂因虛不能守位而浮越之臟腑陽氣。龍骨、牡蠣與附子散收結合，共奏扶陽固脫之功。諸藥共用，溫陽扶正固脫，正與心源性惡液質病機相合。因此參附龍牡湯可作為治療心源性惡液質的基本方。

2.2.2 辨證 心源性惡液質是慢性心衰患者晚期因營養不良、胃腸功能改變、代謝紊亂、免疫及神經激素激活等多因素綜合影響形成的復雜臨床綜合征，除可用參附龍牡為基本方外，還應根據患者實際分證遣方。結合重癥心衰中醫分型，大抵可將心源性惡液質分為四證[21]。（1）心腎陽衰，痰水上犯：心悸怔忡，畏風怕冷，喘促氣逆，不能平臥，喉間痰鳴，或肢體浮腫，腰酸重著，如負千斤，舌淡紫，苔白滑膩，脈沉弦。治以溫補心腎，祛痰逐飲，方選基本方合葶藶大棗瀉肺湯、真武湯加減。（2）心腎陽衰，正虛陽脫：心慌憋悶，氣短喘息，呼多吸少，難以接續，身腫尿少，四肢厥冷，形寒神疲，或面赤煩躁，舌淡紫，苔少或無，脈浮大無根。治以回陽救逆，益氣固脫，方選基本方合通脈四逆湯加減。（3）心肺氣虛，痰瘀痹阻：心悸氣短，動則汗出，易于外感，不耐風寒，神疲乏力，胸悶心痛，咳唾痰涎，舌暗紅或青紫，苔白膩。治以益氣活血，逐痰通脈，方選圣愈湯合小陷胸湯加減。（4）氣陰兩虛：氣促心悸，神萎困倦，言語聲低，頭暈少寐，晝夜汗出，舌暗紅，剝落苔或無苔，脈代或微。治以益氣養陰，活血復脈，方選生脈散合人參養榮湯加減。然不論何種證型，應抓住患者虛勞本質，不脫離溫陽扶正基本原則，臨床當靈活應用。

2.2.3 辨癥 癥，即癥狀和表現。心源性惡液質患者多為老年人，自身體質較差，加之發病機制復雜，臨床表現多不盡相同。這就要求醫者在基本方的基礎上，據證候靈活加減。頭暈、頸項不利者，加天麻、鉤藤、葛根；肢體疼痛者，加威靈仙、桑枝、續斷；心煩失眠者，加炒酸棗仁、茯神、遠志；浮腫甚者，加冬瓜皮、赤小豆等；慢性咳嗽者，加枳殼、桔梗、旋覆花；進食不佳者，加山楂、神曲、炒麥芽；腹脹明顯者，加枳實、厚樸、木香；大便秘結者，加杏仁、火麻仁，或審慎加用大黃；兼動脈硬化者，加五爪龍、雞血藤、土鱉蟲；尿酸高者，加薏苡仁、玉米須；血糖高者，加山藥、黃芪、天花粉。然藥物的加減、劑量又當嚴格控制，正如清代著名醫家王清任強調“藥味要緊，分量更要緊”[22]。不同患者病情有輕重緩急，體質有強弱虛實，一切當因人而異，靈活施治。

3 驗案舉隅

患者，男，84歲，2020年3月21日就診。主訴：反復胸悶氣促10年余，再發加重1個月。患者訴自10年余前無明顯誘因出現胸悶氣促，呈脹悶感，每次持續約2 min，活動后加劇，休息后可稍緩解，后患者前往長沙市某三甲醫院就診，完善相關檢查診斷為“慢性心力衰竭心功能Ⅲ級C”，予以護心、控制心室率、降血壓、抗感染等對癥治療后好轉出院。出院后患者未規律服藥及定期復查，2018年8月16日患者因胸悶氣促再發加重并雙下肢水腫前往該院住院治療，經護心、抗血小板聚集、調脂穩斑等對癥處理后病情好轉出院。后患者胸悶氣促反復發作，曾多次于外院住院治療（具體治療方法不詳）。近1個月來患者覺諸癥加重，體質量較前下降明顯，情緒焦慮，納寐不佳，為求系統診治，特來陳新宇門診就診。刻診：反復胸悶氣促，稍活動后即加劇，每次持續30 min以上，時有夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸，伴心悸、后背部酸脹感，無胸痛，神疲乏力，形體消瘦，晨起口干口苦，咳白色泡沫痰，咽喉異物感，雙下肢中度凹陷性水腫，平素怕冷明顯，手足皮溫低，納食欠佳，夜寐差，眠淺多夢易醒，小便少，大便時不成形，大便兩三日一行。舌暗紅邊有齒痕，苔白膩，脈沉弦。既往有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、慢性阻塞性肺疾病、高血壓病3級極高危、中度貧血等病史。西醫診斷：慢性心力衰竭心功能Ⅳ級D；心臟惡液質綜合征？中醫診斷：虛勞，心衰；辨證：心腎陽虛，痰水上犯。治法：溫陽益氣，利水化飲。方選參附龍牡湯合真武湯、生脈散加減。處方：人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，黃芪20 g，桂枝10 g，白芍10 g，茯苓15 g，白術10 g，細辛3 g，炮附片10 g，干姜6 g，煅龍骨15 g，煅牡蠣15 g，柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，厚樸10 g，杏仁10 g，菟絲子15 g，杜仲15 g，甘草10 g，酸棗仁15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。另予院內制劑溫陽振衰顆粒5包（8 g/袋，6袋/包），1袋/次，1次/d；護心通絡丸4瓶（60 g/瓶），10 g/次，1次/d，每晚口服。

2診：2020年4月18日。患者訴服藥后，胸悶乏力、下肢水腫較前好轉，精神轉佳，仍時有氣促胸悶，活動后明顯，稍畏冷，雙下肢輕度浮腫，舌淡紫，苔薄白，脈沉。擬上方改柴胡5 g，黃芩5 g，加澤瀉15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。

3診：2020年5月13日。患者訴服藥后怕冷、氣促等諸癥繼續改善，精神狀態明顯轉佳，現仍稍胸悶，雙下肢輕度水腫，晨起稍口干口苦，食欲欠佳，夜寐欠安，舌淡紅，苔薄白，脈沉。擬2診處方改黃芪25 g，加麥冬15 g，黃連3 g。21劑，1劑/d，水煎服，早晚溫服。另予溫陽振衰顆粒6包，1袋/次，1次/d；陳門夏秋清補膏1套：太子參60 g，麥冬75 g，五味子60 g，黃芪90 g，桂枝60 g，白芍75 g，熟地黃90 g，山萸肉75 g，山藥75 g，牡丹皮60 g，茯苓60 g，澤瀉60 g，車前子60 g，牛膝60 g，豬苓75 g，白術75 g，煅龍牡75 g，炮附片45 g，酸棗仁75 g，當歸60 g，川芎60 g，菟絲子60 g，杜仲60 g，巴戟天60 g，陳皮30 g，北柴胡45 g，黃芩45 g，法半夏30 g，糯稻根75 g，鹿角膠18 g，干姜60 g，甘草60 g，大棗60 g。2 mL/次，2次/d，早晚溫水兌服。后患者于2020年11月因感冒再次前來就診，訴上次服藥后諸癥改善，生活質量明顯提高，療效滿意。

按語：本案患者為老年男性，病情頑固反復，氣津精久耗，陰陽氣血俱虧，久病成勞。據其病史及諸癥辨為心腎陽虛，痰水上犯證。故以參附龍牡湯為基本方溫攝心陽，加真武湯利水消腫，生脈散納黃芪、桂枝、白芍等益氣養陰，以改善精神狀態，另據以收干姜、細辛等溫陽散寒，杜仲、菟絲子溫腎固本，柴胡、黃芩、法半夏、酸棗仁之屬等疏肝行氣、安神解郁。整方病證癥兼顧，形氣神皆調，故癥狀緩解明顯。2診時患者精神轉佳，情緒改善，故減柴胡、黃芩劑量，加澤瀉增強利水降負荷之功。3診時加用膏方調治，溫陽益陰、健脾益腎，意在補虛固本，緩收其功以防再發或加重。陳新宇臨床開具膏方時主張“精準施治，一人一膏”原則，多以參附龍牡湯、桂枝加黃芪湯等為基礎，以巴戟天、菟絲子等溫腎固精，輔以八位腎氣丸、玉屏風散、二陳湯等調和陰陽氣血，緩慢扶助升陽，同時據患者體質靈活加減，在調治慢性虛弱疾患時屢獲良效。

4 結 語

心源性惡液質是慢心衰晚期患者由于多因素影響而出現的一組嚴重臨床綜合征，發病機制復雜，病死率高，患者生活質量難以保障。筆者根據中醫虛勞病理論，提倡運用中醫手段辨治心源性惡液質。治療上運用“形氣神同調、病證癥同治”的思辨方法。調形注重保護心肌結構，促進形體恢復；調氣重在調整生理功能，恢復臟腑氣化；調神重在調暢情志，安神解郁除煩；病證癥同治，可以參附龍牡湯為基本方，亦可隨證處方，同時依據不同證候靈活加減。