以乳腺疾病為例淺談刺血拔罐法治療陰證的應用*

孫琪琦，張董曉

（1.北京中醫藥大學，北京 100029；2.首都醫科大學附屬北京中醫醫院，北京 100010）

刺血拔罐是中醫傳統外治方法之一。刺血（刺絡）法最早見于《黃帝內經》：“刺絡者，刺小絡之血脈也”。拔罐（角法）最早見于《五十二病方·牡痔》：“牡痔居竅旁……以小角角之”。刺絡拔罐法最早見于《肘后備急方》的“針角”一詞，即刺絡和拔罐聯合應用。刺血即用皮膚針或三棱針、粗毫針等點刺、挑刺出血，拔罐指在刺血后拔罐、留罐、起罐的操作，其目的是增強刺血之功。刺血拔罐療法廣泛應用于臨床各科疾病，在乳腺疾病治療中，被用于哺乳期乳腺炎、乳腺增生、乳腺癌術后上肢水腫及漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎等多種疾患。

關于刺血拔罐的適應證，在漢代《傷寒論》中就有“陽證宜針”“陰證宜灸”之說[1]，明確陽證可采用針刺治療，而陰證宜采用具有溫熱作用的灸法治療，后代醫家多堅持這一原則，如金元時期“滋陰派”朱震亨認為“針法渾是瀉而無補”，有瀉陽存陰之意[2]；直到現代，在《刺絡放血技術臨床應用指南》中仍指出，刺血“臨床主要用于實、熱、瘀、毒為主的各科疾病”[3]，并沒有明確提出可用于寒證、陰證?？梢娫诔Ｒ幷J識中，未將陰證認為是刺血拔罐的適應證。但縱觀刺血拔罐治療乳腺疾患的報道，發現其除用于急性化膿性乳腺炎等局部紅腫熱痛的陽證性疾患，也被用于非哺乳期乳腺炎、乳腺癌術后上肢淋巴水腫等陰證性疾患。

在外科其他疾患中同樣有刺血用于陰證的記載，如趙炳南早年認為刺血適應證亦為“瘀證、實證、熱證”，晚年卻另辟蹊徑，將引血療法用于本屬陰證、虛證、寒證的縮口瘡（慢性下肢潰瘍）[4]。本文以乳腺外科疾患為例，探討刺血拔罐療法用于陽證和陰證性疾患的異同，以期更好指導臨床。

1 首辨陰陽為外科之本

中醫陰陽觀在《素問》中已有論述：“人生有形，不離陰陽”。傳統外科疾病指的是發于人體體表，一般肉眼可見、有形可征、以外治為主要療法的疾病。這些疾病發于體表、又有形可征，如紅腫、腫物等，給局部辨證提供便利，故局部辨證是中醫外科一大辨證特色。陰陽學說對外科疾病的病因、診斷和治療具有指導作用，明清時期，陰陽辨證在外科中的地位更加凸顯。此時期一系列具有影響力的外科專著，如《外科正宗》《外科大成》《醫宗金鑒》《外科心法要訣》等，著重論述陰證、陽證，而簡略表里、寒熱、虛實，《外科證治全生集》則僅以陰陽論治[5]，且明言，若不辨陰陽，妄加投藥，“猶以安胎之藥，服其夫矣”[6]。外科疾病首辨陰陽的學術思想在中華人民共和國成立后更是得到醫家的廣泛認可。陰陽是外科疾病辨證的總綱[7]，諸多中醫外科名家在診療過程中將陰陽辨證放在首位，如燕京外科流派代表人物趙炳南認為診療外科疾病應“首辨陰陽”。“首辨陰陽”的學術思想是趙炳南學術思想的重要組成部分，在其學術體系中有著舉足輕重的地位[8]。因此，診治外科疾病，首先必須辨清陰陽屬性，才能抓住疾病本質[9-10]。陰陽辨證在外科疾病診斷治療中的地位可見一斑。

2 刺血拔罐在陽證性疾患中的應用

外科辨陰陽時，急性發作、皮膚顏色紅赤、皮溫火欣熱、高腫突起、根盤收束、疼痛劇烈拒按、肉芽紅活潤澤、病程短、易消、易潰、易斂等辨為陽證，慢性發作、皮膚蒼白或紫暗或皮色不變、皮溫涼或不熱、平塌下陷、根盤散漫、疼痛和緩或隱痛或不痛或酸麻、肉芽蒼白或紫暗、病程長、難消、難潰、難斂等辨為陰證[7]。

刺血拔罐用于陽證性乳腺疾患，報道較多的為哺乳期急性乳腺炎的治療。急性乳腺炎是細菌性感染引起的急性炎癥，臨床表現為乳房紅腫熱痛，后期可形成膿腫，可伴隨發熱等全身反應，其表現屬典型的陽證范疇。陳秋蘭等[11]將150例急性乳腺炎患者隨機分成兩組，對照組患者采用推拿法，觀察組患者采用推拿結合背俞穴刺血拔罐治療，治療后觀察組患者疼痛評分、腫塊大小、癥狀緩解時間、總有效率等均優于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。尹興玲等[12]對60例哺乳期急性乳腺炎患者于腫塊部位及膻中、乳根穴刺血拔罐，有效率為95.0%（57/60），患者乳房疼痛評分、腫塊大小評分均較治療前明顯降低（P＜0.05）。

急性乳腺炎進行刺血拔罐治療可使病邪外泄、拔毒瀉熱，縮短病程，減輕患者痛苦，能夠有效緩解急性乳腺炎患者的全身癥狀。刺血疏通經脈之氣，配合拔罐使氣機條達，通則郁熱清，清則腫痛消[13-14]，是刺血拔罐治療陽證的典型代表。

3 刺血拔罐在陰證性疾患中的應用

刺血拔罐的方法雖廣泛用于陽證性疾患的治療，但在外科陰證性疾患中其使用也愈來愈多，以乳腺疾病為例，刺血拔罐被用于漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎和乳腺癌術后上肢淋巴水腫。

3.1 漿細胞性乳腺炎 漿細胞性乳腺炎是一種以乳腺導管擴張、漿細胞浸潤為病變基礎的慢性非細菌性的乳腺化膿性疾病。屬中醫“粉刺性乳癰”范疇。漿細胞性乳腺炎初起多為腫塊，不紅不痛，形成膿腫會出現短暫的局部紅腫熱痛，但難消、難潰、難斂，腫勢不高，瘡形平塌，時愈時發，纏綿難愈，屬于陰證[7,13-16]。

丘平等[17]于腫塊期漿細胞性乳腺炎患者患處中央區刺血拔罐，93例患者中，89例患者8周內痊愈，隨訪1年，4例半年后復發，復發后繼予上法治療，愈合后未再復發。其中5例合并肉芽腫性乳腺炎，運用刺血拔罐治療亦取得非常好的療效。陽旭升等[18]采用刺血拔罐結合中藥內服的方法治療腫塊期漿細胞性乳腺炎，于患者腫塊局部刺血拔罐，血液由暗紅轉為鮮紅即取罐，結合口服陽和湯加減以溫陽補血、散寒通滯，1個月后75例患者治愈17例，好轉55例，無效3例。平均延長治療時間23 d后，好轉55例均痊愈，無效3例均化膿破潰演變為慢性竇道期，經治療約3個月痊愈。鄭明慧[13]納入漿細胞性乳腺炎陰證患者68例，隨機分為兩組，各34例，對照組予陽和湯加減口服聯合切開排膿法，治療組予陽和湯加減口服聯合火針拔罐法，治療組在腫塊大小、疼痛程度、乳房外形、膿腫愈合時長、總有效率等方面均優于對照組。燕京乳腺流派治療漿細胞性乳腺炎多選取皮膚破損潰口為中心，用三棱針迅速點刺4～8針出血，持續1～2 min，選擇合適大小的火罐在該部位拔罐，留罐3～5 min以去除病灶內壞死物質、病理產物[19]。馬亮亮等[20]臨床通過刺絡拔罐法治療漿細胞性乳腺炎，療效良好。

3.2 肉芽腫性乳腺炎 肉芽腫性乳腺炎是一種慢性炎癥性疾病,以非細菌感染的、非干酪樣壞死局限于乳腺小葉,形成肉芽腫為主要特點。肉芽腫性乳腺炎臨床表現主要為膚色紫黯、皮溫不高、根盤散漫、瘡形平塌、纏綿難愈，屬于陰證[21-26]。

儲開昀等[27]將96例肉芽腫性乳腺炎患者分為兩組，各48例，對照組予自制乳癰方聯合芙蓉膏等外敷治療，治療組在此基礎上聯合局部刺血拔罐，結果顯示治療組乳房疼痛、腫塊大小、超聲下炎性病灶范圍和最大液化范圍參數等均較對照組明顯降低。譚金枝等[28]將50例肉芽腫性乳腺炎患者隨機分為兩組，各25例。對照組給予手術治療，且術后不給予任何藥物。治療組采用如意散結湯聯合刺血拔罐治療。結果顯示治療組復發率明顯低于對照組。

3.3 乳腺癌術后上肢淋巴水腫 乳腺癌術后上肢淋巴水腫是乳腺癌相關治療（手術、放療等[29]）導致淋巴循環系統的破壞造成的水腫，發生率為9.1%～39%[30]，嚴重影響患者的生活質量，是乳腺科常見疾病之一。臨床表現為患肢出現不同程度的水腫、疼痛、麻木、運動范圍受限等[31]，后期上臂可呈象皮樣腫脹、增厚變硬、局部皮溫低，病程較長，疼痛呈鈍痛，膚色不紅，屬于陰證范疇。目前診治方法有限，刺血拔罐法對于消除局部腫脹、減輕患者痛苦有良好療效。

3.3.1 單純刺血拔罐 王碧玉[32]選取54例乳腺癌術后上肢水腫患者，于患側肩部或上肢皮下結節或壓痛點處刺血拔罐，總有效率為92.59%（50/54）。張艷冉[33]將75例乳腺癌術后上肢水腫患者隨機分為兩組，治療組50例予刺血拔罐，部位選擇為患肢手三陰經和手三陽經，每次治療沿其中1～2條經絡在皮下結節處、最腫脹部位刺血拔罐，同時循背部兩側膀胱經閃罐后，于肺俞、脾俞穴刺血拔罐，并留罐10 min，配合上肢功能鍛煉操；對照組25例單純行上肢功能鍛煉操，治療周期50 d。結果顯示刺血拔罐法可有效減輕患肢水腫、改善肩關節活動度、緩解疼痛。裴曉華在臨床通過刺絡拔罐法治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，療效良好[34]。

3.3.2 刺血拔罐結合其他治療 刺血拔罐結合針灸：武本濤等[35]治療乳腺癌術后上肢腫脹以手太陰肺經、手陽明大腸經穴位針刺為主、其他經穴為輔，起針后艾灸患側兩經上肢循行節段各30 min，先陽后陰，定期配合患肢局部腫脹部位刺血拔罐，35例患者顯效12例，有效21例，無效2例。刺血拔罐結合中藥：張偉[36]將67例乳腺癌術后上肢腫患者隨機分為兩組，對照組32例患者行術后上肢功能鍛煉，試驗組35例患者在對照組基礎上，口服加味身痛逐瘀湯配合患側上肢天宗、肩貞、天井等穴位及阿是穴或皮膚有硬結腫脹最明顯的陽性節點刺血拔罐，治療前及治療8周后進行臂圍周徑、疼痛評分、有效率、生存質量評分比較，結果顯示加味身痛逐瘀湯配合刺血拔罐能更有效地減輕水腫、緩解肢體疼痛、提高患者生活質量。鄭雪梅等[37]運用刺絡拔罐聯合艾灸、封曉紅等[38]運用刺絡拔罐聯合溫針灸治療乳腺癌術后上肢水腫亦取得良好療效。

《黃帝內經》有“宛陳則除之”的記載。乳腺癌術后上肢水腫、漿細胞性乳腺炎腫塊期、肉芽腫性乳腺炎大部分階段均屬于陰證，這些疾病共同特點為存在“宛陳”。乳腺癌術后上肢水腫是由于乳腺癌淋巴清掃導致淋巴管回流障礙，大量組織液沉積于上臂，氣血循行不暢，不通則患肢疼痛，不榮則麻木不仁，失于濡養則活動不利。漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎則因乳管大導管或小葉排泄障礙導致急性炎性反應后大量壞死物質、組織液存積。通過刺血拔罐，使得局部血管滲透性增強，血液循環改善，組織代謝增強，從而促進靜脈淋巴回流，可有效去除“宛陳”，使血出邪盡，血氣復行，邪出正復，故能夠在陰證性疾患中取得良好療效。

4 討論

刺血拔罐療法是一種較為直接的治療手段，主要用于陽證的治療，包括蛇蟲咬傷、皮膚?。ㄈ顼L濕熱邪蘊于肌膚所致蕁麻疹[39]、肺胃熱盛所致痤瘡、帶狀皰疹[40]、銀屑病[41]）、痔瘡[42]、實證偏頭痛[43]、乳腺疾?。ㄈ缂毙匀橄傺祝┑?。刺血拔罐用于陽證，多為局部熱邪積聚，形成紅腫熱痛等外在表現，刺血給邪以出路的同時，拔罐施加外力直接祛除邪毒，邪去則局部紅腫熱痛及相應的全身癥狀（如發熱惡寒等）得到改善。陽證使用刺血拔罐療法的出發點即在于拔毒瀉熱。

但刺血拔罐的適應證在不斷擴大，如趙炳南早年采用引血療法治療丹毒、帶狀皰疹等時毒瘀血壅盛的實證，晚年則將引血療法獨用于屬陰證、虛證、寒證的鎖口瘡（慢性下肢潰瘍），是其“呼膿去腐”“煨膿長肉”“回陽化腐生肌”“去瘀生新”等學術思想的體現”[4,44-46]。從趙炳南將刺血拔罐療法用于陰證開始，該方法廣泛地應用于外科各科。主要治療疾病有兩類，一類是慢性炎癥性疾患，如用于治療慢性下肢潰瘍，以及乳腺疾病（如漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎）；一類是水腫性疾患，屬于循環障礙，如乳腺癌術后上肢淋巴水腫，就是典型陰證，局部表現為涼、麻，疼痛多為鈍痛、隱痛，這些疾患局部均存在虛、瘀等特點。

刺絡放血療法有疏通經絡、活血化瘀、清熱解毒、消腫散結、鎮靜止痛等作用，而拔罐療法可溫陽通絡、活血化瘀、除濕、散寒、抵御外邪。刺絡放血的治療作用是基于神經-內分泌-免疫網絡整體調節機體，放血后通過神經體液的調節，改善血管功能和血液成分，排出血液中的有害、有毒物，進一步改善病變局部組織的微循環障礙[47]。

陰證多為局部氣血虧虛，無力推動，血行受阻，久而瘀滯，刺血拔罐可祛瘀生新，通絡消腫，使陽氣得復，增強局部代謝，改變微循環障礙。在乳腺疾病（如漿細胞性乳腺炎、肉芽腫性乳腺炎）的成膿階段，刺血拔罐法將其內瘀血、膿液吸拔而出，類似于“提膿去腐、煨膿長肉”，在外科病的后期，載邪外出，促進創面生長愈合。對于乳腺癌術后上肢淋巴水腫，去除“宛陳”的同時，刺激橫紋肌收縮，使得淋巴液通過肌間淋巴管的瓣膜回流[48]。陰證使用刺血拔罐療法的出發點即在于祛瘀生新，使經絡通暢，氣血調和，陽氣得復[37]。

刺血拔罐多用于實、熱、瘀、毒為主的各科疾病，但其臨床應用范圍在不斷擴寬，已較廣泛用于虛、寒等陰證的疾患，且有確切的療效。