張寧從六經辨證論治腎性蛋白尿經驗*

黃守玉，張 寧，閆 璞，宋錦華，方 婷

（1.中國中醫科學院望京醫院，北京 100102；2.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700）

腎性蛋白尿是腎臟疾病的常見癥狀，也是導致腎功能衰退的重要原因之一。長期大量蛋白尿會促進腎小球硬化，加重腎小管間質損傷，是腎臟疾病進展的獨立危險因素，因此有效減少蛋白尿對延緩腎功能減退具有重要意義[1]。根據病因，現代醫學治療腎性蛋白尿主要采用血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）類藥物，病至后期，則多應用激素或免疫抑制劑進行治療，副作用較大，且對患者的生活質量有一定影響[2]。

張寧教授為國家臨床腎病重點專科學術帶頭人，從事腎臟病研究三十余年，對于腎性蛋白尿的治療有豐富的臨床經驗。筆者有幸跟隨張寧教授學習，現將其從六經辨證治療腎性蛋白尿的經驗論述如下。

1 腎性蛋白尿的病因病機

中醫學古籍中并無“蛋白尿”的病名，現代中醫學家認為蛋白屬于中醫學中“精微”范疇，宜藏不宜泄[3]。《素問·經脈別論篇》云:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾；脾氣散精，上歸于肺；通調水道，下輸膀胱。”[4]《素問·六節藏象論篇》載:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也。”[4]水谷精微的吸收、布散和排泄由多個臟腑互相協調來共同完成。現代中醫學家多認為蛋白尿的產生是由于肺之宣肅失司、脾之運化失職、腎之封藏失守、肝之疏泄不及，以及風邪、瘀血、濕熱等為患而致機體精微物質外泄[5]。張寧教授認為腎脾為先后天之本，精微物質的輸布與固攝正常與否主要取決于脾腎兩臟，因此本病的病機關鍵在于脾腎虛損，致精微外泄，產生蛋白尿。而外來邪氣的侵襲可導致本病急性加重，痰濁、瘀血、濕熱等邪實相互膠著，彼此影響又會導致本病纏綿難愈，反復發作。

2 從六經辨證治療腎性蛋白尿的依據

《傷寒論》以經絡學說為基礎，依據臟腑營衛氣血的生理病理變化，結合陰陽、表里、寒熱、虛實八綱辨證，創立了獨特的六經辨證[6]。不少現代醫家以六經辨證為立足點，分經論治腎性蛋白尿。葉傳蕙主要以太陽不開、厥陰不闔，以及太陰失開、陽明不闔兩方面為辨證要點，以疏利膀胱經氣、調達厥陰肝氣、溫健太陰脾氣及通泄陽明胃氣為法治療蛋白尿[7]；董志剛從六經辨治腎性蛋白尿，辨證概括為邪束太陽、肺氣壅塞證，太陽膀胱濕熱證，太陰氣虛、收澀無權證，少陰腎陰不足、虛火擾動證，以及少陰腎陽不足、膀胱失約證，治療常分別選用越婢加術湯、八正散合五苓湯、參苓白術散、六味地黃丸及金匱腎氣丸加減[8]；王茂泓從厥陰出發治療頑固性蛋白尿，認為其病機乃厥陰風木下陷，擾動腎水，影響腎封藏之功，致使精微物質下泄，并治以烏梅丸為主方[9]；王世榮認為太陰肺脾及少陰腎之功能異常，導致津液輸布失常、封藏失職是精微外泄形成蛋白尿的主要病機，并采用疏散風邪、宣降太陰，溫陽健脾、調補太陰，平衡陰陽、補益少陰，以及清熱利濕、疏利少陰4種方法進行治療[10]。

張寧教授認為本病最根本的病機為脾腎虧損。脾主運化，腎主藏精。兩者與肺、心、肝、膀胱、三焦等臟腑在生理機能上彼此合作，緊密配合，病理上亦互相影響傳變。這與張仲景所述的六經傳變異曲同工。張寧教授認為在腎性蛋白尿的發生發展過程中，六經辨證體系適用于機體表現出的正邪陰陽消長盛衰變化。這一變化過程的階段性較為明顯，可概括為病性屬實、熱、陽的三陽階段和病性屬寒、虛、陰的三陰階段。這也是從六經辨證治療本病的前提依據及關鍵。因此，張寧教授亦主張從六經辨證著手治療此病。腎性蛋白尿不同階段的病情復雜，發展演變具有一定的規律性，基本按照病勢從急到緩，病情從輕到重，病性從實到虛、從熱到寒的態勢變化。此與六經辨證的傳變規律基本符合，但并不完全對應。總體而言，三陽階段以祛邪為主，三陰階段以扶正為主。此外，張寧教授提出臨床治療時亦須考慮導致蛋白尿的腎臟病類型，如急性腎小球腎炎所致蛋白尿的初發階段從太陽經論治，而糖尿病腎臟病所致蛋白尿的初發階段多從陽明經論治。因此，張寧教授強調在臨床應用時應靈活多變，以此為則，但并非一成不變。隨證治之，可達到病之所在，法之所至，陰陽調和的效果。

3 分經論治

3.1 從太陽經論治太陽為六經之首，循行路線最長，覆蓋面積最大，為六經之藩籬，可主人一身之表。其氣于體表布散，統攝營衛，可固護肌表，抵御外邪，是保護機體的第一道防線，若外邪侵襲，則太陽首當其沖。“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”[11]是太陽病脈證總綱，也是判斷是否為太陽病的首要依據。外來之邪侵犯機體，易先損傷太陽。衛氣郁遏，肺衛受邪，肺之宣發肅降失司，通調水道失職，水谷精微不得布散，上不至頭面，外不達皮毛，下不至各臟腑，精津不得正道，直達膀胱外泄，故而形成蛋白尿。

若證屬表證，可選用桂枝湯、麻黃湯、小青龍湯等解表宣肺散邪；若表證未解，水濕蘊結化熱，伴有咽痛、小便不利、煩躁等癥，可用麻黃連翹赤小豆湯或越婢加術湯以解表宣肺，退熱除濕。張寧教授在治療兼有里熱證時，亦常配伍金銀花、蒲公英、黃芩、牛蒡子等清熱解毒、透邪外出之品。現代藥理研究表明，金銀花具有抗氧化、抗炎及免疫調節的功能，能防止腎臟纖維化，保護腎臟組織，控制尿蛋白的排泄[12]。牛蒡子所含的牛蒡子苷有抗腎病變作用，可有效減少尿蛋白的排泄[13]。

若表邪不解，邪氣循經入腑，乃太陽蓄水證。膀胱之氣化失職，精微不得蒸騰，外漏而成蛋白尿。臨床可見水腫及小便不利，治當溫陽化水，方選五苓散。此外，若患者大量蛋白尿，考慮乃水液積聚，日久不散，影響機體氣化，加重蛋白尿外泄，張寧教授常常配伍大劑量車前草、冬瓜皮，并酌加酒大黃，以達利水泄濁之效。

邪傳入里，與血結于下焦，乃太陽蓄血證。瘀血內結，阻礙水谷精微之運化輸布，致其流失于脈外，隨溲而下而成蛋白尿。臨床伴見少腹急結，尿血，小便不利，發狂，大便色黑等。若瘀血不除，則蛋白尿多纏綿難消。《傷寒論》首創了瘀血的辨證論治和方劑，即蓄血證三方，包括桃核承氣湯、抵當湯、抵當丸[14]。對于此證型，張寧教授在治療時除考慮血瘀外，亦認為血結于下，滯而積熱，可灼傷腎絡，故臨床中蛋白尿、血尿多同時出現。因此張寧教授常加入綿萆薢、石韋、金錢草等以清熱利尿止血。

3.2 從少陽經論治 少陽為人體之樞紐，包括手足少陽經及其所屬的膽與三焦。膽與肝相表里，屬疏泄之性；三焦為水谷之道路，主通調水道。三焦通暢，樞機運轉，水火升降自如，則津液輸布排泄正常。若邪犯少陽，膽火內郁，氣機失調，三焦不通，清氣升發與濁氣下降失司，清濁不分，則精微下瀉而成蛋白尿。臨床多伴口苦咽干，心情煩躁，惡心欲吐，或寒熱往來，小便不利，浮腫，脈弦數等，治宜和解少陽，疏利氣機，方選小柴胡湯。少陽外接太陽，內鄰陽明，位于半表半里，是入里出表的樞紐，病證多有兼夾，須準確辨證。少陽經病變，方劑雖不離小柴胡湯類方，但張寧教授據多年臨床經驗，在治療蛋白尿時，考慮病機關鍵在于少陽郁熱，疏泄不通，常在小柴胡湯基礎上配伍枳殼、當歸、白芍，以理氣養血。此外，少陽經病變所致蛋白尿雖以邪實為主要表現，但多有正氣虛之內在因素，考慮乃氣機郁結橫逆犯脾，因此張寧教授常加入太子參等以益氣健脾。

3.3 從陽明經論治 足陽明胃經、手陽明大腸經均屬于陽明經。飲食入胃，精微物質被機體吸收并由脾轉輸至全身，而殘渣糟粕則傳至大腸，形成糞便排出體外。只有胃氣下降，胃津充足，受納和腐熟水谷的機能才能得以發揮。《素問·陰陽應象大論篇》中“六經為川，腸胃為海”[4]不僅表明腸胃與六經緊密相連，也體現了陽明主受納、下降、傳導的特點。陽明為病，胃氣失于和降，大腸失于傳導，氣機壅滯，致使清陽應升不升，濁陰當降不降，糟粕難排，精濁混雜，無以外泄，下滲于膀胱，混于尿液，故見蛋白尿。

陽明經是多氣多血之經，里、熱、實證是陽明病的性質，同時其總綱“陽明之為病，胃家實是也”[11]也高度概括了這一特點。不論是太陽病、少陽病誤用汗、吐、下法致使津液耗傷，邪歸陽明，還是外邪直犯，均可形成陽明病。其證候類別可概括為陽明熱證和陽明實證。

熱則清之：若癥見身大熱、汗出、脈洪大等，乃燥熱亢盛，方選白虎湯類；若癥見小便不利，渴欲飲水，脈浮，乃陽明經證誤下，方選豬苓湯，如《傷寒論》223條所言：“渴欲飲水，小便不利者，豬苓湯主之”[11]。

實則下之：若癥見潮熱，腹滿，大便硬結，脈沉實有力等，以下法為主，方選承氣湯類。張寧教授認為臨床中多以陽明熱證所致蛋白尿多見，治療時常加入梔子、黃芩、白茅根等清熱涼血之品，以防熱邪傷絡，加重蛋白外泄。

3.4 從太陰經論治 太陰為三陰之首，病入太陰，以脾虛濕困為特點。太陰病提綱即《傷寒論》第273條：“太陰之為病，腹滿而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛。若下之，必胸下結硬。”[11]病入太陰，脾虛不運，寒濕內阻，氣機不暢，胃失和降，寒濕下迫于腸。脾主運化，可將水飲谷食化為水谷精微，并將其吸收、轉輸到全身臟腑，以營養濡潤全身。脾失健運，津液輸布障礙則痰飲水濕內生。脾喜燥惡濕，故濕邪反亦困脾，使清陽不升，精微下流膀胱，不能歸藏于腎而下泄，則出現蛋白尿，正如《靈樞·口問》所言：“中氣不足，溲便為之變”[15]。臨床常見浮腫，尿蛋白纏綿難愈，反復不消，面色萎黃，乏力，納差，大便稀溏，舌淡苔白，脈沉滑無力，治宜健脾溫陽利濕。如《傷寒論》第277條：“自利不渴者，屬太陰，以其臟有寒故也，當溫之，宜服四逆輩”[11]，以及《傷寒論》67條所言：“傷寒若吐、若下后，心下逆滿，氣上沖胸……茯苓桂枝白術甘草湯主之”[11]，太陰病乃傷寒誤下傷及太陰。故方可選用苓桂術甘湯。太陰脾乃后天氣血生化之源，后天不固，則諸病難愈。張寧教授臨床重視脾之功能，除擅用四逆輩（理中湯、四逆湯類方劑）及苓桂術甘湯外，多配伍黃芪、生姜等，以補氣溫中。脾氣健運，精微輸布，則蛋白尿消。

3.5 從少陰經論治 少陰為封藏之本，統括手少陰心經及足少陰腎經。心屬水，腎屬火，兩者共司水火二氣，為人體陰陽之根。心腎相交，水火既濟，人體得以進行正常生命活動。病至少陰，機體機能明顯衰退，心腎陰陽氣血不足，脈道不得充盈，脈搏無力鼓動，神氣虛衰，精神萎靡，神志昏沉，即《傷寒論》第281條所言：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也。”[11]

3.5.1 少陰寒化證《傷寒論》第282條中“少陰病，欲吐不吐……小便色白者，少陰病形悉俱”[11]乃少陰陽虛寒盛證。腎陽衰微則封藏失司，同時腎陽不足，激發和推動作用減弱，膀胱不得溫煦，氣化異常，關門失約，精微下泄，則形成蛋白尿。膀胱失約致津液失于封藏，精微下注，故可見蛋白尿，治宜溫陽散寒。若伴見惡寒怕冷，欲吐，小便清長，下利，舌淡苔白，脈沉，方選四逆湯類方以溫里回陽；若伴見頭眩，腹痛，小便不利，四肢沉重浮腫等，乃陽虛水泛，可用真武湯溫腎利水。

3.5.2 少陰熱化證 少陰上乃心火，下乃腎水，水火既濟，若水不濟火，則少陰熱化，耗灼腎陰，加重腎陰之虧虛。陰虛無以制陽，虛火內生，擾動精室，精氣外逸。同時熱與水結，積聚于膀胱，引起膀胱氣化不利，精微下泄，從而形成蛋白尿。臨床常伴小便不利，水腫，口渴，治以豬苓湯清熱育陰利水；若陽熱亢于上，擾亂心神，伴見心煩、眠差，可予黃連阿膠湯滋陰清熱。

若病由少陰之臟，轉出太陽之腑，熱移膀胱，熱傷血絡，致其功能不得正常發揮，氣化失司，精微下泄形成蛋白尿，亦可見尿痛、尿血。雖《傷寒論》中未予方治，但臨床可斟酌選用小薊飲子清泄膀胱之熱。

若少陰病病勢急速，或熱化日久，燥熱內結，伴見口燥咽干，自利清水，病證危重，宜以大承氣湯急下之，以保少陰之陰。

3.5.3 少陰兼太陽證 少陰兼太陽證多由于腎臟病后期患者素體虛弱，或老年人，腎陽不足，外感風寒而致。太陽與少陰互為表里，若少陰虛衰，則太陽不能正常發揮衛外功能，且風性開泄，善行而數變，故風邪直接入腎，致腎臟封藏無權，開闔失常，精微外漏而成蛋白尿。臨床可伴有發熱，惡寒，面目浮腫，脈浮等，治療應當溫經發汗，根據感邪之輕重緩急，方選發汗重劑之麻黃細辛附子湯或發汗輕劑之麻黃附子甘草湯。

張寧教授結合多年臨床經驗，特別強調在治療少陰病變時，應當時刻不忘顧護腎臟。一則腎乃先天之本，二則腎乃封藏之本，主藏精。蛋白尿乃精微外泄所致，與少陰腎之封藏失職密切相關。臨床治療時，不論何種證型，可酌情加入補腎之藥，如生地黃或熟地黃、杜仲、川牛膝、菟絲子、桑螵蛸、山茱萸等，使腎臟之封藏有力，則蛋白不泄。

3.6 從厥陰經論治 厥陰肝為風木之臟，體陰而用陽，性喜條達，可疏通、暢達全身氣機。《傷寒論》第326條中“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食”[11]乃邪入厥陰，疏泄失度，氣郁化火，肝氣克脾，而成寒熱錯雜之證。肝木乘脾，脾臟虛寒，不司運化，升清降濁紊亂，故而精微下注而成蛋白尿。加之肝氣郁結，肝風妄動，擾動腎水，腎藏精失職，精微外泄亦可成蛋白尿。故選用息風溫脾、寒熱同調、溫清互用之烏梅丸治之，以消蛋白尿。張寧教授發現厥陰病患者多有情志因素作祟，常伴有睡眠障礙，考慮乃肝氣郁結，久而化熱傷陰，心神不養。因此張寧教授常加入牡丹皮、玄參、炒酸棗仁等清虛熱養心神之藥，同時予以疏導情志。患者心情松暢，肝氣條達，不僅蛋白尿得以有效減輕，失眠、焦慮等癥亦顯著改善。

4 病案舉隅

4.1 糖尿病腎臟病 患者，男，69歲，2021年9月28日就診，主訴：泡沫尿3個月余。患者15年前確診2型糖尿病，3個月前出現泡沫尿。現癥見：乏力，口干渴，心慌，納差，腰膝酸軟，下肢水腫，小便量少，尿頻，泡沫尿，大便可，眠差，舌暗紅，苔薄白，脈弦滑。既往高血壓、冠心病、高脂血癥病史。輔助檢查：24 h尿蛋白定量為870 mg/24 h。血壓：135/88 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。西醫診斷：糖尿病腎臟病。中醫診斷：消渴腎病；辨證：脾氣虧虛，濕濁瘀阻證。治法：補脾益氣，祛濕化瘀。擬方苓桂術甘湯加減，處方：黃芪30 g，生地黃15 g，太子參15 g，丹參15 g，炒酸棗仁30 g，茯苓30 g，車前草30 g，酒大黃6 g，牡蠣30 g，桂枝6 g，玫瑰花10 g，萆薢10 g，赤芍10 g，麩炒白術20 g，知母15 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2021年10月9日，下肢水腫減輕，乏力好轉，心慌減輕，口干渴緩解，尿頻減輕，血壓有所波動，最高為190/120 mm Hg，大便偏稀，眠差，舌暗苔薄白，脈弦滑。前方去知母，酒大黃減至3 g，加天麻15 g，鉤藤15 g，珍珠母30 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2021年10月26日，諸癥好轉，查24 h尿蛋白定量降為457 mg/24 h。自覺痰多，脈弦滑，舌暗苔膩。前方去鉤藤，加茵陳10 g，陳皮10 g，萊菔子10 g，紫蘇子10 g。21劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2021年11月16日隨訪，患者24 h尿蛋白定量降為148mg/24h。下肢無水腫，余無不適。

按語：本案老年患者，長期勞作，導致太陰脾臟虧損，脾失健運，精微不攝，下注膀胱，故見泡沫尿，治以補脾健脾為主。患者就診時乏力明顯，乃脾臟虧虛，機體不得氣血滋養，故而疲乏無力；脾虛失運，影響谷食的消化吸收，故納差；脾運化失司，津液輸布障礙泛溢肌膚而致下肢水腫。因此，在治療時，除健脾補脾外還須祛濕利水。《素問·至真要大論篇》云:“五味入胃……甘先入脾。”[4]脾乃土臟，性以和緩溫厚為貴，甘味緩而入脾，是補脾藥物的主味。故在用藥上選擇黃芪、茯苓、太子參、白術等甘味藥物，以補脾益氣；車前草、桂枝、綿萆薢運脾祛濕，利尿消腫；丹參、赤芍、酒大黃活血祛瘀泄濁，防止形成瘀血使病情加重。2診時患者高血壓控制不佳，考慮為脾虛陰津輸布失職，未達肝腎行滋養之力，致使陰不制陽，血壓升高，故加天麻、鉤藤、珍珠母滋陰潛陽，疏理肝氣。3診時患者自覺痰多，考慮一方面乃濕邪積聚成痰，另一方面，瘀濁阻滯氣機，加重痰凝，遂加入陳皮、萊菔子、紫蘇子理氣祛痰，又恐痰濕瘀濁久聚生熱，故易鉤藤為茵陳，既可解毒利濕，又可清利熱邪，以防熱從內生。諸藥合用，共奏健脾祛濕化瘀之功，使蛋白等水谷精微內守于機體，則蛋白尿自消。

4.2 膜性腎病 患者，男，81歲，2021年9月24日就診，主訴：間斷雙下肢水腫半年余，加重3d。患者半年前因勞累后出現雙下肢水腫，經腎臟穿刺，病理診斷為膜性腎病Ⅱ期。予免疫抑制劑聯合激素治療，近半年24 h尿蛋白定量維持在1500～3500 mg/24 h之間，雙下肢水腫反復發作。3 d前因旅途勞累，雙下肢水腫明顯加重，全身浮腫。現癥見：全身浮腫，體倦乏力，動則氣短，尿頻，尿量少，大便偏干，舌暗苔薄膩，脈弦澀。輔助檢查：24 h尿蛋白定量為3100 mg/24 h，肝功能、腎功能正常。西醫診斷：膜性腎病。中醫診斷：水腫；辨證：氣陰兩虛，血瘀水停證。治法：益氣養陰，活血利水。擬方五苓散加減，處方：黃芪20 g，生地黃15 g，炮附子9 g，茯苓30 g，冬瓜皮30 g，車前草30 g，萆薢15 g，丹參15 g，當歸10 g，酒大黃3 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，清半夏10 g。14劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2診：2021年10月8日，全身浮腫已減輕，尿量較前增加，尿頻好轉，乏力減輕，仍有活動后氣短，大便干，舌淡紅，苔薄白，脈弦滑。前方加大益氣泄濁之力，黃芪增至30 g，酒大黃增至6 g，加黃芩10 g。21劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

3診：2021年10月29日，全身浮腫較前明顯減輕，尿量增加，體倦乏力明顯好轉，活動后氣短減輕，大便干好轉，舌尖紅，苔微膩，脈細弦。24 h尿蛋白定量：700 mg/24 h。治療效佳，前方去清半夏，冬瓜皮增至50 g，酒大黃增至10 g，生地黃增至30 g，加桂枝10 g，豬苓20 g。28劑，1劑/d，水煎服，早晚分服。

2021年11月26日隨訪，24 h尿蛋白定量降為280 mg/24 h，雙下肢無水腫，余無不適。

按語：本案患者年過八旬，少陰腎已漸虧虛，腎陽虛衰，開闔失司，水濕不得蒸騰氣化，泛溢周身，故見周身浮腫、尿頻，尿量少；腎氣封藏失職，精微外泄而成蛋白尿；患者高齡，氣陰虧虛，故見體倦、乏力；患者周身浮腫，活動后水飲易上凌心肺，故見活動后氣短；氣虛推動無力，加之腸道失于濡潤，故見大便干結，排便無力。結合舌脈，四診合參，證屬氣陰兩虛，血瘀水停。治宜益氣養陰，活血利水，擬方五苓散加減。方中黃芪、生地黃、附子溫腎益氣以治本；茯苓、冬瓜皮、車前草、萆薢利水祛濕消腫；丹參、當歸、酒大黃活血泄濁以消腫，治血即治水；瓜蔞、薤白、半夏通陽寬胸散結，改善患者短氣，亦有利于緩解水腫。全方益氣陰治本，化瘀利水以治標，攻補皆施，標本皆顧，切中病機。患者服藥14劑后水腫減輕，仍有便干，故在前方基礎上加大益氣泄濁之力，黃芪增至30 g，酒大黃增至6 g。3診時患者諸癥好轉，遂增通陽利水泄濁之功，冬瓜皮增至50 g，酒大黃增至10 g，加桂枝10 g，豬苓20 g。恐利水傷陰，去半夏，生地黃增至30 g。患者全身水腫顯著減輕，蛋白尿明顯降低，小便量增多，體倦乏力明顯好轉，收效良好。

5 結語

張寧教授以《傷寒論》之六經辨證為依據診治腎性蛋白尿，分經論治，以達藥之所到病之所減的目的，充分發揮了中醫治療腎性蛋白尿的優勢，能有效地減輕患者的臨床癥狀，提高生活質量。