李冬云運用祛瘀生新法治療惡性血液病化療后骨髓抑制經驗

楊茜茹，馬薇，許晶，李靜，向郭華，杜可心，董佳，李冬云

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.北京市朝陽區六里屯社區衛生服務中心，北京 100026）

惡性血液病是一組起源于造血系的惡性克隆性疾病[1]，主要表現為貧血、出血、發熱、感染等。病因及發病機制復雜，臨床表現兇險，治療有一定的難度，病情纏綿反復，預后一般較差[2]。其發病率逐年增加，死亡率較高，嚴重威脅人們的健康，增加了公共衛生負擔[3]。目前，化療是臨床治療惡性血液病的主要手段之一[4]。然而，化療雖能有效地控制病情，延長患者的生命，但隨之而來的多種毒副反應也嚴重影響了患者的生活質量，甚至因患者不能耐受而影響化療的進程及療效[5]。其中，骨髓抑制為最常見的毒副作用之一，其發生率已高達80%[6]。骨髓抑制易誘發多種疾病及變證，如：白細胞減少，易誘發感染，嚴重者則會導致感染性休克；血小板減少，凝血功能受損，易引起出血的風險，誘發消化道出血、腦出血等各種急癥，嚴重威脅患者的生命。中醫古籍文獻中并無“骨髓抑制”的記載。現代中醫學者根據化療后的臨床表現及其發生發展變化規律，將其歸為“虛勞”“血勞”等范疇[7]。

李冬云教授，博士研究生導師，中華中醫藥學會血液病分會名譽副主席，國家中醫藥管理局重點學科“中醫內科血液病學科”學科帶頭人，從醫三十余年，在中西醫結合診治惡性腫瘤及難治性血液病方面有獨到的見解，療效顯著。筆者師從李冬云，有幸跟其臨證學習，受益頗深，現將其治療惡性血液病化療后骨髓抑制的經驗總結如下。

1 祛瘀生新理論淺析

“祛瘀生新”又可稱為“推陳致新”，即通過祛除瘀血，暢達血液運行，疏其血氣，令其調達，達到促進新血化生的治療目的。“祛瘀生新”是治療疾病的重要原則之一，其思想理論源于《黃帝內經》。《神農本草經》中也有相關記載：柴胡、大黃具有祛瘀生新、推陳致新之功效。《金匱要略心典·卷上·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“干血不去，則足以留新血而滲灌不周，故去之不可不早也。”[8]張仲景所創的大黃蟲丸、傅青主所創的生化湯、王清任所創的血府逐瘀湯等均是“祛瘀生新”思想的體現。瘀血是疾病發生發展過程中常見的一種病理產物[9]。瘀血阻滯體內，日久不散，臟腑失于濡養，氣化無力，以致新血化生緩慢，久可導致血虛，故“瘀血不去，新血不生”。因此應以祛瘀生新法為治療大法，正如唐容川在《血證論》中所言，“凡系離經之血，與榮養周身之血已睽絕而不合。……此血在身，不能加于好血，而反阻新血之化機，故凡血證總以祛瘀為要”[10]。

2 骨髓抑制與瘀關系密切

2.1 因虛致瘀，毒瘀并存 李冬云認為，正氣虧虛是惡性血液病化療后骨髓抑制的致病因素。正氣存內，邪不可干，邪之所湊，其氣必虛[11]。正氣的盛衰是疾病產生的基礎，同時也是疾病治療及預后的重要因素。人的生存以正氣為本，血液的化生有賴于五臟六腑的功能，其中脾腎兩臟的作用尤為重要，正如《張氏醫通·虛損篇》所云，“夫人之虛，非氣即血，五臟六腑，莫能外焉。而血之源頭在乎腎，氣之源頭在乎脾”[12]。血液病患者素體正氣虧虛，化療藥為藥毒侵襲機體[13-15]，在“以毒攻毒”治療疾病的過程中，耗傷人體氣血，直接損傷人體正氣。為治愈疾病，最大限度地在短期之內消滅盡可能多的惡性腫瘤細胞，患者往往多次接受化學治療，以解除惡性腫瘤細胞對正常造血的抑制。而化學治療可導致患者正氣愈加虧虛，五臟六腑功能受損。氣虛無力推動血行而致瘀；氣虛無以固攝血液，血溢脈外而致瘀；血虛脈道空虛，血流不及而致瘀；臟腑虧虛，功能受損，尤以脾腎為主，化生不足而致瘀。患者正虛為本，瘀血貫穿于疾病始終，因虛致瘀，毒瘀并存，多發變證。

2.2 因郁致瘀，新血不生 李冬云認為，氣滯瘀阻是惡性血液病化療后骨髓抑制的重要因素。唐容川認為，肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢[16]。情志抑郁是惡性血液病患者氣機郁滯的重要原因。《仁齋直指方·血榮氣衛論》云：“蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣滯則血滯。”[17]血之運行，全賴氣的推動。若氣機郁滯，血滯不行而成瘀血。且郁多化火[18-19]，氣滯郁久便成郁熱，郁熱愈久，則津液灼燒更甚，瘀血更甚，邪毒膠結，毒瘀壅盛，致使氣血津液當行而不能行，氣血難生。肝主疏泄，調暢氣機，氣順血行，陰陽平衡，臟腑安和，則新血得生。若肝失疏泄，氣機郁滯，則血運受阻，邪毒內生，毒瘀壅盛，瘀血久聚，故新血不生。

綜上所述，惡性血液病化療后骨髓抑制的病位在骨髓，病機特點是正虛邪實，正虛為本，毒瘀為標。一方面惡性血液病患者素體虧虛，又因久病、化療損傷機體，臟腑功能受損，尤在脾腎。因虛致瘀，因瘀致虛，兩者互為因果。另一方面因郁致虛，毒瘀壅盛。瘀血既是病理產物又是致病因素，貫穿疾病始終。因虛致瘀、因郁致瘀、毒瘀并存、脾腎虧虛，瘀血不去，新血不生，造成患者化療后骨髓抑制，病情纏綿，反復難愈。因此，治療應以祛瘀為重點，兼顧扶正與暢通氣機，使瘀去氣血生，即祛瘀生新法。

3 祛瘀生新法的運用

祛瘀生新法最早見于《黃帝內經》。《素問·離合真邪論篇》中“此攻邪也，疾出以去盛血，而復其真氣”[11]體現了祛瘀生新的思想。“瘀血不去，新血不生”，祛瘀生新法旨在通過祛除體內瘀血腐物，生新物以代舊物，使氣血得生，臟腑安和，達到治愈疾病的效果。祛瘀和生新是同一過程的兩個方面，兩者相輔相成，密不可分[20]。因此在治療中祛瘀和生新應當同時兼顧，不可偏執一端[21]。李冬云以祛瘀生新為治療大法，通過解毒祛瘀、活血化瘀以祛除體內陳腐瘀血，通過疏肝理氣、健脾益腎以促進新血的生成，同時注重患者情志的疏導和飲食的調護。

3.1 涼血解毒以祛瘀 《血證論·用藥宜忌論》曰：“血證氣盛火旺者，十居八九。”[10]臨床上化療后骨髓抑制的患者常表現為口干，皮膚紅斑、瘀點，失眠，煩躁，舌紅，舌質嫩，苔黃膩等癥狀。這說明化學治療后骨髓抑制的患者以“火”之屬性為主。化學治療藥物具有“火邪”的屬性[22]，為大毒之品。化學治療藥物雖能治療疾病，然其熱毒卻直中髓府，抑制骨髓正常造血功能，使血液生成受阻[23]。燥熱內盛，不得透發，熱毒自內而發，浸淫營血，耗血動血，熱邪煎熬，營陰受損，日久凝聚而瘀。毒瘀膠結，陰陽失調，氣血失和，致使新血不生，多發變證。李冬云認為應涼血以解毒，毒解瘀自散，陰陽調和，新血自生。故臨床常用敗醬草、皂角刺、白花蛇舌草、半枝蓮清熱解毒，涼血祛瘀，使瘀血得去，新血自生。

3.2 活血化瘀以生新 《金匱要略·血痹虛勞病脈證并治第六》云：“五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食……內有干血，肌膚甲錯，兩目黯黑。”[24]這與臨床上化療后骨髓抑制患者表現出面色晦暗、肌膚甲錯、皮下散在瘀斑瘀點等癥狀類似。瘀血不去，新血不生，氣血虧虛，不能濡養肌膚，故面色晦暗、肌膚甲錯；氣虛固攝失司，血不循經脈運行反溢出脈外，停留在皮下肌肉處，故出現皮下散在瘀斑瘀點。因此治療應活血化瘀。李冬云認為活血使瘀散，瘀散氣血行，血復歸經，新血自生。故臨床常用雞血藤、當歸活血補血助瘀散，丹參、牡丹皮、赤芍活血行血促瘀散，澤蘭活血利水輔瘀散。

3.3 疏肝理氣暢血行 唐容川云：“肝屬木，木氣沖和條達，不致遏郁，則血脈得暢。”[10]楊仁齋在《仁齋直指方·血榮氣衛論》中指出：“蓋氣者，血之帥也。氣行則血行，氣止則血止”[17]。化療患者常因多種因素導致情志抑郁，氣機不暢，氣滯血瘀，新血不生。故患者常表現為情志抑郁，喜太息，食欲不振，脈弦等癥狀。因此應當疏肝理氣，暢通血行。李冬云認為氣機調達則血脈通暢，給瘀以通路，瘀去氣暢血行，則新血自生。故臨床常用柴胡、郁金、川芎等疏肝理氣，調暢氣機，給瘀以通路，理氣化瘀。

3.4 健脾益腎以安本 《景岳全書·臟象別論》謂：“血者水谷之精也，源源而來，而實生化于脾。”[25]《諸病源候論·虛勞諸病下》曰：“腎藏精，精者血之所成也。”[26]化學治療損傷人體正氣，尤以損傷脾腎為主，脾腎受損，氣血生化乏源，故化學治療后患者常表現為白細胞、紅細胞、血小板數量減少，同時伴有低熱乏力、精神倦怠、食欲不振、腰膝酸軟等癥狀。因此應當健脾益腎以扶正。李冬云認為應脾腎同治，健脾益腎，共補先后天，使五臟安和，以安生血之本。故臨床常用黃芪、黨參、茯苓、白術、佛手健脾益氣，菟絲子、墨旱蓮滋補腎精，平補腎元。李冬云在健脾益腎的同時適當配伍疏肝理氣藥物，如常用川芎、陳皮等調暢氣機，使氣行則血行，進一步保障氣血化生后精微物質順利輸布全身。

4 飲食有節，順應四時

《備急千金要方·食治》云：“夫在身所以多疾者，皆由春夏取冷太過，飲食不節故也。”[27]李冬云在治療疾病的過程中尤其注意飲食習慣和生活習慣對疾病的影響。惡性血液病化療后骨髓抑制患者正氣虧虛，胃氣虛弱，瘀血內阻。因此李冬云主張飲食清淡，忌辛辣、油膩之物，而且應慎用大補元氣之品，如海參、靈芝孢子粉等。因患者脾胃虛弱，大補元氣之品非但不能起到補虛強壯的目的，反而會增加患者的胃腸負擔，積聚在機體中，成毒化瘀，不利于疾病的恢復。除此之外，李冬云在治療疾病時還主張患者應順應四時節氣，白天適當于戶外曬太陽，以助陽氣的生發，24:00:00之前睡覺，以養人之陰精。正如《素問·寶命全形論篇》所說：“人以天地之氣生，四時之法成。”[11]陰平陽秘，精神乃至。氣血清順，則津液流通，陰陽平衡，則疾病自愈。

5 驗案舉隅

患者，男，68歲，2020年12月17日就診。主訴：確診非霍奇金淋巴瘤6個月余。2020年6月患者因雙下頜腫大伴疼痛予青霉素治療后療效不佳，就診于當地醫院，行PET-CT、下頜部淋巴結組織活檢，確診為非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞淋巴瘤）。2020年8月14日行第1周期CHOP方案化學治療，治療后下頜部淋巴結腫物明顯縮小，未訴其他不適后出院。2020年9月、10月分別行第2、3周期化學治療，期間出現惡心、嘔吐等消化道不良反應，予對癥處理好轉。2020年11月19日行第4周期化學治療，出現Ⅲ度骨髓抑制。外周血白細胞計數（WBC）：1.25×109/L；血紅蛋白（HGB）：70 g/L；血小板計數（PLT）：60×1012/L。住院期間給予重組人粒細胞集落刺激因子（rh G-CSF）及促紅細胞生成素（EPO）對癥治療，復查血常規示，WBC：3.11×109/L，HGB：93 g/L，PLT：70×1012/L，堅持化學治療結束后出院。患者出院后查血常規，WBC：2.89×109/L，HGB：83 g/L，PLT：70×1012/L，伴有乏力、周身疼痛，拒絕下一周期化學治療。刻下癥見：乏力，懶言，情緒欠佳，面色晦暗，腰背部、手指關節及膝關節疼痛，皮膚瘙癢，口干，食欲不振，眠差，入睡困難、易醒，醒后難以入睡，小便調，大便三日一行，成形；舌質暗，胖大，邊有齒痕，舌下脈絡迂曲擴張，脈弦細澀。查體：雙下頜淋巴結有散在硬結腫物，雙下肢少量皮下瘀點，心肺功能未見明顯異常。西醫診斷：Ⅱ度骨髓抑制；非霍奇金淋巴瘤（彌漫大B細胞淋巴瘤）。中醫診斷：虛勞；辨證：氣虛血瘀證。治法：益氣健脾，祛瘀散結。處方：黃芪30 g，赤芍15 g，丹參10 g，桃仁10 g，郁金10 g，川芎10 g，半邊蓮10 g，貓爪草20 g，僵蠶6 g，牡丹皮15 g，生麥芽30 g，肉豆蔻10 g，川牛膝30 g，桑枝15 g，防風10 g，白蒺藜10 g，炒酸棗仁30 g，茯神30 g，三七6 g。14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。囑患者飲食清淡，作息規律。

2診：2020年12月31日，服上方14劑后，患者自述皮膚瘙癢明顯改善，周身疼痛有所緩解，情緒較前舒暢，口干、食欲不振較前緩解，大便較前通暢，一日一行，睡眠狀況略有改善，仍覺乏力。舌淡暗，苔薄白，脈弦細。在前方基礎上去桃仁、半邊蓮、白蒺藜，加黨參20 g，女貞子、墨旱蓮各10 g。繼服14劑，水煎服，1劑/d，早晚分服。

3診：2021年1月14日，服上方14劑后，癥狀明顯改善，復查血常規，WBC：3.43×109/L，HGB：95 g/L，PLT：95×1012/L。效不更方，規律服用中藥治療。

2個月后隨訪，未訴明顯不適，復查血常規，WBC：3.89×109/L，HGB：110 g/L，PLT：105×1012/L。結果基本正常，骨髓抑制得到改善。

按語：患者年老體虛，正氣不足，又因化學治療毒邪更傷脾腎，氣血化源不足，則見乏力懶言；加之情緒不暢，氣血運行澀滯，凝澀成瘀，瘀血阻滯經絡，不通則痛，則見腰背部、手指關節及膝關節疼痛，舌質暗，舌下脈絡迂曲擴張，脈弦細澀；氣血虧虛，血虛生風，則見皮膚瘙癢。因虛致瘀、因瘀致虛，瘀血不去，新血不生，造成患者化療后骨髓抑制。治療上應以祛瘀生新為原則，采用解毒祛瘀、活血祛瘀以散瘀滯，健脾補腎、平調陰陽以扶助正氣，促進新血生成。藥用黃芪、山藥健脾益氣，固腎澀精，同補先后天，使氣血生化得源；生麥芽、肉豆蔻健脾疏肝，改善食欲；半邊蓮、貓爪草、僵蠶解毒化瘀，散結消腫；雞血藤活血補血，化瘀血；丹參、桃仁活血化瘀，潤腸通便；赤芍、牡丹皮清熱涼血，散瘀止痛，使瘀去血涼，血復歸經，新血得生，瘀點自除；川芎為血中氣藥，與郁金共同調理氣機，使氣行則血行；川牛膝、桑枝活血化瘀，通絡止痛；防風、白蒺藜祛風止癢；三七活血止血，化瘀不傷正。諸藥合用，共奏祛瘀生新之功，使瘀血得除，氣血得安，生化有源。

6 結語

惡性血液病化療后骨髓抑制，本虛為本，毒瘀為標，瘀血為病機的主要環節。治療應抓住關鍵因素，統籌兼顧，以“祛瘀生新”為原則，結合患者不同體質，不同病證，辨證論治，隨證加減。不破不立，瘀去氣血平，瘀去新血生，從而使氣血、陰陽、臟腑達到平衡。