推拿擦法規范化文獻研究
———基于古籍、教材及現代臨床文獻對擦法的規范化研究

李 拓，趙峻嘹，李晶磊，謝丹丹，趙思雨，付國兵，沈 潛

（1.北京中醫藥大學東方醫院，北京 100078；2.北京中醫藥大學，北京 100029）

擦法是推拿常用的手法之一，具有適應證廣泛、綠色安全、無不良反應等特點。本研究以“擦法”“平推法”為主題詞，廣泛收集古籍、教材、專著和臨床文獻，經過篩選，共檢索出古籍7本、教材28本、臨床文獻47篇，從擦法的定義、分類、操作要領、功效等維度進行文獻分析研究，總結擦法的發展規律，以期為臨床醫師和科研工作者手法操作提供理論依據和參考，促進手法的規范化、標準化發展。

1 文獻統計

1.1 文獻來源 （1）推拿古籍：利用《中華醫典》軟件系統，以“推拿”“擦法”等關鍵詞對明清以來原始文獻進行古籍檢索。（2）教材：以“推拿”“推拿學”“推拿手法學”等關鍵詞在北京中醫藥大學圖書庫條目中檢索，于館藏圖書中搜集自1960年至2019年全國高等醫學院校推拿手法相關教材。（3）現代臨床文獻以“擦法”“平推法”為檢索詞，檢索中國知網、萬方數據庫、維普數據庫，檢索截止日期為2022年3月1日。

1.2 納入標準 書籍中有詳細描述擦法操作；臨床文獻為擦法臨床應用或療效觀察類論文；干預措施以擦法為單一治療手法，或擦法配合其他療法聯合干預；論文樣本量≥10例，患者年齡≥18歲。

1.3 排除標準 個案報道，綜述，經驗總結，理論探討；動物實驗；重復發表的文章；擦法為對照組的研究。

2 文獻內容的分析與研究

通過去重、整理后得到的有效文獻：古籍7本（見表1）、教材28本（見表2），臨床文獻47篇。

表2 本文參考的推拿手法相關教材

續表2：

2.1 擦法的定義 古代文獻并未明確指出“擦法”，可以說擦法最初并非推拿手法[29]，常以中藥外擦出現，多以中藥輔助，《圣濟總錄·神仙導引上》[30]提到“即用兩手側立摩掌如火，開目熨睛數遍”，擦法才得以運用。《厘正按摩要術》[31]在推法的描述中提出“《廣意》曰：凡推動向前者，必期如線之直，毋得斜曲”，此番描述與后期定義擦法的描述類似，筆者認為可作參考。《外治壽世方》[32]在刮痧章節中提出“刮痧法又擦法”，介質為香油或水。1960年版《推拿學》、1961年版《中醫推拿學講義》稱擦法又名“推法”，1985年俞大方版《推拿學》、2002年李明磊版《推拿學》、2002年顧加樂版《推拿學》稱擦法又名“平推法”，1992年曹仁發《推拿學》稱擦法又名“推法”或“平推法”，自此之后的教材除顧加樂版《推拿學》及李明磊版《推拿學》外均未再出現擦法又名推法或平推法的描述，推法作為單一的手法出現在教材及臨床研究中。2011年劉東明版《推拿手法學》、2012年王之虹版《推拿學》在擦法的定義里增加了發力部位的描述——以肩關節為支點，上臂發力。此后的教材關于擦法的定義趨于一致，多數教材描述為：用手掌、魚際等部位緊貼體表一定的治療部位，做直線來回摩擦，使產生的熱能滲透到深層組織的手法。

2.2 擦法的分類及歸屬 1960年版、1961年版教材將擦法分為平擦、側擦和魚際擦3類，1985年俞大方版《推拿學》將擦法分為掌擦和側擦2類。2001年王之虹版《推拿手法學》將擦法分為了指擦、掌擦、大魚際擦、小魚際擦；2003年于天源版《按摩推拿學》將擦法分為掌擦、魚際擦、側擦；之后的教材也多沿用這兩本教材的分類。深入分析發現，教材中分類的分歧點在于醫者的手接觸部位的不同，從最早的全掌到后來的手指螺紋面、大魚際、小魚際，逐步細化，也與臨床實際相符，擦法分類法基本形成。

擦法在《中華推拿大成》[33]中歸為摩法類。在歷版教材里，有15本根據手法的操作特點，將擦法歸類于摩擦類手法。另有4本根據功效分類，3本[13,15,20]歸于溫通類手法，1本[7]歸于行氣類手法；2000年周信文版《推拿手法學》、2004年嚴雋陶版《推拿手法學》根據擦法的運動方式將其歸于平面運動類手法；2007年王之虹版、2003年和2017年嚴雋陶版《推拿學》、2013年趙毅版《推拿手法學》將擦法歸為基礎類手法。因此，不同版本教材中擦法的分類歸屬由于各家分類標準不統一而導致有差異，具體見表3。

表3 歷版教材中擦法歸屬類別頻數統計

2.3 擦法的運動軌跡、著力面、力度及頻率的描述 曹錫珍《經穴按摩療法》[34]提出擦法的操作軌跡是反復曲折摩擦，但1975年后的推拿學教材均認為無論上下擦還是左右擦，都是直線往返運動。《大成推拿術》[35]和2001年金宏柱版《推拿學》、2000年周信文版《推拿手法學》等12本教材補充“在擦法操作時應盡量拉長距離”。

《圣濟總錄·神仙導引上》提出擦法用手掌尺側為著力面，《中醫大辭典》[36]將擦法的著力面敘述為手掌，《大成推拿術》對著力面進行了細化，分為手指、掌、大魚際、小魚際。在歷版教材中，1961年《中醫推拿學講義》敘述擦法的著力點為正掌、尺側掌、拇指大魚際之柔嫩組織，從1961年的教材即已經細化，但由于歷年教材對擦法分類的不同，導致擦法的著力點表述也不盡相同，在2011年后的教材中對擦法著力點的描述趨于統一，與擦法分類相吻合，描述為指面、小魚際、大魚際或掌面為著力面。

《中醫大辭典》及《中華推拿大成》描述擦法的力度是“稍用力”，1975年《推拿學》教材中描述擦法的力度是“不要硬用壓力”，其余教材涉及擦法力度的描述均為“適中”“適度”“均勻”等籠統描述，《中醫整脊學》[37]中對壓力大小的描述是“壓力太大容易造成皮膚破損，壓力太小不易生熱”。在臨床文獻中大多以“患者耐受力”為參考點，可見關于發力大小方面至今尚未形成客觀標準。

關于擦法的頻率，《大成推拿術》描述為100～200次/min。臨床文獻與教材描述統一度不高，納入的47篇臨床研究中對于操作頻率采用的描述不同，僅有8篇文獻提到了頻率的具體要求，5篇指出每次操作頻率在100～120次/min；21篇提到了操作時長，10篇指出每次操作在10 min以上；11篇提到了操作次數，描述不盡相同。納入的28本教材僅有12本教材提到操作頻率，且表述不一，見表4。也有臨床研究[38]及教材認為擦法進行到患者皮膚有溫熱感或以透熱為度即可，但未對頻率、時間、次數做出詳細規定。

表4 歷版教材擦法頻率出現頻數

綜上，對于擦法軌跡及熱效應的描述為：（1）緊貼體表，直線往返運行，路線應盡量拉長；（2）不可擦破皮膚，熱度以“透熱為度”。關于擦法的方向、力度、頻率各文獻及教材均表述不同，熱效應表達抽象，因此這些客觀參數還需要更完善的量化指標，明確描述擦法的動作要領，利于施術者控制質量水平，精進手法。

2.4 擦法的施術部位 《中華推拿大成》根據不同部位將擦法分類，例如橫擦背三區法、橫擦胸三區法、掌擦膀胱經法等。在教材中擦法施術部位主要根據治療疾病及施用術式選用不同部位，例如掌擦法接觸面大，多選取胸脅、腹部及肩背等面積大又平坦的部位，適用于胸悶脅痛、腰背酸痛等病癥；小魚際擦法、大魚際擦法（側擦）這兩個手法接觸面積小，主要用于四肢及頸肩部。有9部教材提出擦法可應用于全身各部。

在臨床文獻中較多應用掌擦法，掌擦法產生熱量較低，接觸面積大，施術部位多為背部、腰骶部，但并未描述具體解剖位置。在描述具體施術部位時教材及文獻的表述還較為模糊，初學者很難客觀找到施術部位，往往以自己的主觀理解操作。

2.5 擦法的操作介質 擦法治療時，應暴露施術部位，由于擦法操作需要一定力度及頻率，為避免擦破皮膚，應涂以介質輔助。推拿應用的介質最初稱為“膏摩”，《金匱要略·臟腑經絡病脈證第一》首次提到膏摩，即是在施術前先涂外用藥物再施以按摩手法，一是可以保護皮膚防止破損，二是結合手法可以加速藥物的吸收。《韓氏醫通》中“每用和古方摩腰膏、九陽丹之類，老姜湯化少許，擦摩腎俞，大補元陽”，提到用藥物做介質，進行擦法按摩。研究表明[39]凡士林可以減少摩擦快速升溫，納入47篇臨床文獻中應用凡士林作為擦法操作介質的有8篇，也有文獻提到馬應龍麝香痔瘡膏[40]作為擦法介質治療過敏性鼻炎療效肯定。

教材方面，1960年、1961年教材描述擦法的介質為“傳導油”或“麻油”，且在不同的季節應用的介質不同，不同的介質用量也不同。到1975年《推拿學》再次提出擦法應用時需要潤滑油，1985年俞大方《推拿學》補充也可應用藥膏，這兩本教材并未具體列舉潤滑油、藥膏的種類及用量，在1999年之后的教材中分別有15部提到了“冬青膏”，9部教材提到了“麻油”，6部教材提到了“紅花油”，4部教材提到了“按摩乳”，3部教材提到了“松節油”。綜上，擦法臨床應用介質主要是冬青膏、麻油、紅花油、凡士林等以油性成分為主的物質，以減少因快速摩擦生熱導致的皮膚破損，但是關于上述介質的臨床治療價值，目前尚未見全面科學的研究報道。

2.6 擦法的功效及臨床應用 古時擦法常用于保健，《理瀹駢文》記載：“面屬陽明胃，晨起擦面，非徒為光澤也，和氣血而升陽益胃也”，擦法用于“升陽益胃”保健身體；《諸病源候論·目暗不明候》以擦法明目；《動功按摩秘訣》[41]提到擦法可運用于各類疾病，例如眼目癥、腰腎足膝癥等。有研究表明[42]，擦法溫補與清熱的作用可根據操作時間、頻率來決定。周強等[43]認為擦法可能通過升高體內鎮痛物質含量、減少致痛物質釋放、提高痛閾發揮治療作用。現代臨床研究以擦法治療腰背部疾病居多，因此背肌筋膜炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥等腰背部疾病多選用擦法或者擦法配合其他療法，可以行氣活血、溫經通絡。

擦法的施術部位不局限，臨床中適用疾病也較為廣泛。教材以不同施術部位或者不同施術手法分別描述擦法的功效，有9本教材提出擦法產熱，可以治療一切寒性病證。總結歷年教材，擦法屬溫和類手法，主要有通經活絡、行氣活血、溫經散寒的功效，主要應用于呼吸系統、消化系統、運動系統疾病及婦男科的虛寒冷痛等，達到扶正祛邪的目的。

2.7 擦法的注意事項 擦法操作注意事項在教材中的描述趨于一致，對于醫者及患者都有不同的要求：（1）醫者操作時動作均勻連續，呼吸自然，不進氣不屏氣；（2）擦法操作后避免其他手法施術于同一部位；（3）由于操作需暴露治療部位，應注意保暖。

3 討論

通過對古籍、教材及臨床文獻的查閱，提取現有的擦法描述，可初步得出以下結論：擦法根據操作可分為指擦、掌擦、大魚際擦、小魚際擦，著力面為指面、小魚際、大魚際或掌面，擦法適用于全身各部位，主要以胸腹、腰背、四肢居多，不同部位選擇不同擦法。關于部位、力度、頻率、時間為模糊性描述，缺乏具體的規定，還有待進一步的研究和規范。嚴曉慧等[44]認為力度與頻率均能影響熱效應的產生，熱效應是作為評價手法發揮治療作用的一個重要指標，各文獻均描述為“透熱為度”或以患者主觀感受為依據，缺乏客觀量化的標準，還需要在手法對皮膚熱效應方面進行深入研究。

4 小結

本研究發現，擦法操作的描述存在很多不確定性，不僅給臨床應用帶來不便，對擦法的研究和發展也有影響，阻礙推拿手法標準化體系的建設。本研究過程也存在不足，如古籍納入數量有限，臨床研究文獻質量不高等，后續將進行更深入的研究與分析。總之，推進推拿手法多維度客觀量化研究，是目前推拿界的必然趨勢[45]，手法規范化、標準化，可幫助醫者精進手法，更有利于推拿學科的發展。