EGFR敏感突變晚期肺腺癌患者靶向耐藥后的免疫治療：療效和毒性分析*

朱敏，謝肖肖，田雨可，曾梓洵，胡瀚，賈蓉，周進

610054成都，電子科技大學 醫學院(朱敏)；610041成都，四川省腫瘤醫院·研究所，四川省癌癥防治中心，電子科技大學醫學院 腫瘤內科(謝肖肖、田雨可、周進)；646000 四川 瀘州，西南醫科大學 臨床醫學院(曾梓洵、胡瀚)；610500成都，成都醫學院 臨床醫學院(賈蓉)

晚期肺癌的治療已進入靶向時代，以表皮生長因子受體(epidermal growth factor receptor,EGFR)酪氨酸激酶抑制劑(EGFR-tyrosine kinase inhibitors,EGFR-TKIs)為代表的分子靶向藥物改變了驅動基因陽性晚期非小細胞肺癌的治療格局[1]。隨著藥物研發不斷進步，目前EGFR-TKI已呈現“三代同堂”的局面[2],藥物的可及性大大提高。同時,不同代藥物也實現了接力使用，這顯著延長了患者的總生存期。但靶向治療無法回避藥物的耐藥性問題[3]，而耐藥后的治療選擇以化療為主，療效有限。近年來，利用機體自身免疫系統抗癌的免疫治療問世，為晚期肺癌患者帶來了新的希望。特別是含程序性死亡受體1(programmed cell death protein 1,PD-1)/程序性死亡配體(programmed death-ligand,PD-L1)抗體的免疫聯合方案，已成為驅動基因陰性的晚期非小細胞肺癌一線治療的標準[4-6]。但免疫治療在EGFR突變患者中應用探索較少，部分研究顯示分子靶向治療和免疫治療同步使用安全性較差[7-9]。現有III期研究如ORIENT-31、CT25等，在靶向耐藥后的EGFR突變人群中觀察了應用PD-1抑制劑聯合化療或抗血管治療的療效，目前數據結果支持在耐藥后可有限制地應用免疫治療，但最佳的聯合治療模式還需進一步的探索[10-11]。本次我們回顧分析了32例EGFR敏感突變的晚期非小細胞肺癌(non-small cell lung cancer,NSCLC)患者，觀察在靶向耐藥后給予免疫治療的療效及安全性。

1 對象與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2019年1月至2020年6月四川省腫瘤醫院收治的晚期肺腺癌患者，收集其年齡、性別、吸煙史、EGFR突變、是否轉移等臨床資料。納入標準：1)病理診斷為肺腺癌；2)初始基因檢測為EGFR 19DEL或L858R敏感突變；3)曾接受EGFR-TKI藥物口服治療，并耐藥進展；4)美國東部腫瘤協作組(Eastern Cooperative Oncology Group，ECOG)評分0～2分；5)有完整的臨床病理信息，包括吸煙、性別、年齡和臨床分期等；6)EGFR-TKI進展后接受了免疫治療(PD-1抑制劑)為主的聯合治療。排除標準：1)年齡<18歲；2)懷孕或哺乳期女性；3)有EGFR其他罕見位點突變；4)合并其他惡性腫瘤病史；5)有間質性肺炎、嚴重的自身免疫性疾病等免疫治療禁忌證；6)無定期隨訪復查資料者。

1.2 基因檢測方法

所有患者在初始診斷時均使用組織活檢進行基因檢測，采取突變擴增系統(amplification refractory mutation system，ARMS)技術檢測。由我院病理科提供石蠟切片標本，QIAamp DNA試劑盒定量提取石蠟切片腫瘤組織的DNA。試劑盒設有內部和外部質控樣本，陽性對照和陰性對照。

1.3 評價指標

靶向治療耐藥后的免疫治療療效評估依據實體瘤療效評價標準(Response Evaluation Criteria in Solid Tumors，RECIST)1.1標準。每6～8周進行相應的血液學和影像學檢查，以評價療效及監測病情變化。主要觀察指標為客觀緩解率(objective response rate，ORR)、疾病控制率(disease control rate，DCR)、無進展生存時間(progression-free survival，PFS)及總生存期(overall survival，OS)。免疫相關不良事件(immune-related adverse event，irAE)的診斷參考CSCO免疫檢查點抑制劑(immune checkpoint inhibitors,ICIs)毒性管理指南2021，并按照發生程度分為G1～G4，同時記錄免疫不良反應的治療情況及轉歸。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。Log-rank檢驗進行兩組生存比較，ORR和DCR通過Fisher’s檢驗比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床基線特征

根據納入排除標準，本研究共納入患者32例，所有患者均為EGFR敏感突變，且在靶向治療耐藥后接受以PD-1抑制劑為主的聯合治療。ICIs藥物為帕博利珠單抗、納武利尤單抗、卡瑞利珠單抗和信迪利單抗，化療方案均為培美曲塞聯合順鉑，抗血管藥物為貝伐珠單抗。入組患者中，男性21例(65.6%，21/32)，女性11例(34.4%，11/ 32)；平均年齡(67±10.2)歲，男性平均(69±9.1)歲，女性平均(62±7.8)歲；不吸煙 (總吸煙量<100支)或輕度吸煙者(至少戒煙15年且吸煙量<10包/年)占40.6%(13/32)；EGFR基因突變中20例為19DEL(62.5%)突變，12例為L858R(37.5%)突變；靶向治療情況為一代EGFR-TKI 8例，二代EGFR-TKI 5例，3代EGFR-TKI 11例，1+3序貫治療5例，2+3序貫治療3例；免疫治療方案中帕博利珠單抗聯合化療9例，納武利尤單抗聯合化療3例，卡瑞利珠單抗聯合化療8例，信迪利單抗聯合化療6例，帕博利珠單抗聯合化療及抗血管4例，卡瑞利珠單抗聯合化療及抗血管2例；治療期間共有14例患者進行了局部放療，靶向治療期間有9例，免疫治療期間有5例。入組患者基線情況見表1。

表1 患者臨床特征

2.2 療效分析

隨訪截止2022年3月，32例患者均完成隨訪。總體ORR為43%，DCR為67%，PFS為7.1個月，OS為11.7個月。對于不同EGFR突變類型患者，19DEL和L858R突變PFS分別為7.4個月和6.8個月，組間差異無統計學意義(P=0.364)。靶向治療期間未出現T790M突變患者的PFS較出現T790M突變者有延長趨勢(8.7個月vs5.1個月，P=0.017)。總體來講，不同免疫藥物的聯合治療，PFS從6.2到8.4個月，差異無統計學意義。治療過程中無放療參與者PFS 7.2個月，加入放療者為7.0個月。總體的療效及亞組分析見表2。

表2 分類人群療效

2.3 毒性分析

32例患者中治療相關不良反應的發生率為93.8%(30/32)，包括惡心17例、食欲缺乏14例、乏力11例、嘔吐9例、皮疹7例、肝功能不全6例、毛細血管增生6例、水腫4例、肺炎2例、其他3例，未發現新的不良反應。其中，≥3級的不良反應為皮疹2例、乏力2例，占總體人群的6.2%，停藥1個月后均自行緩解。不良反應匯總見表3。

表3 治療相關不良反應

3 討 論

目前肺癌是全球發病率第二、死亡率最高的惡性腫瘤[12]，在我國，肺癌的發病率和死亡率均位居首位[13]。肺癌的早診早篩現狀并不樂觀，約一半患者在首次診斷時就發現有遠處轉移[14]。按照目前診療規范，這類患者歸入不可治愈類型，治療效果差，生存期短，是我國實現癌癥防治目標的重大阻礙。近年來隨著非小細胞肺癌尤其是腺癌驅動基因的發現和藥物研發進展，晚期非小細胞肺癌患者生存得到顯著改善，治療進入靶向時代。目前NCCN、ESMO、CSCO等主流指南均一致推薦對于非小細胞肺癌，尤其是晚期非鱗癌患者，常規在組織學明確后進行EGFR、ALK、ROS1、MET、RET、BRAF、KRAS等基因的檢測[15]。在眾多驅動基因中，對EGFR基因的研究最深入、臨床應用最廣泛。我國肺癌患者EGFR基因突變頻率較高，占30%～50%[13]。Ⅲ期臨床研究IPASS證實吉非替尼一線治療晚期EGFR基因突變的NSCLC患者，相較于傳統化療可顯著延長PFS，同時其ORR和OS均優于化療，明顯改善了患者的預后[16]。后續的LUX-LUNG、ARCHER1050、FLAURA等研究，進一步奠定了靶向治療在EGFR敏感突變患者治療中不可撼動的地位[2,17-18]。

靶向治療為晚期EGFR突變非小細胞肺癌患者帶來了顯著的臨床生存獲益，并且其更少的副作用及更高的腫瘤緩解率明顯改善了患者的生存質量。但靶向治療也有其局限性，大部分患者會不可避免地發生耐藥。現有指南推薦靶向人群在耐藥后再次基因檢測探索耐藥原因。若無繼續分子靶向治療機會時，后線治療以化療為主，可聯合抗血管治療、局部放療等。但受限于病情進展后患者分期晚、體能狀態相對差、化療藥物選擇局限性等因素，臨床緩解率有限，部分病人進入病情快速惡化模式，亟需新的治療方式以適應臨床需求。

近年來，ICIs在惡性腫瘤治療中取得重大突破。ICIs較傳統化療明顯延長了總生存期，已成為晚期NSCLC患者的標準一線治療方案[4-6,19-20]。目前，國家藥品監督管理局批準用于肺癌的有納武利尤單抗、帕博利珠單抗、阿替利珠單抗、度伐利尤單抗、卡瑞利珠單抗、替雷利珠單抗、信迪利單抗等。以帕博利珠單抗為例，KEYNOTE-407研究比較了帕博利珠單抗或安慰劑聯合白蛋白紫杉醇/紫杉醇+卡鉑方案一線治療轉移性鱗狀NSCLC的有效性和安全性，結果顯示PFS(8.0個月vs5.1個月，HR=0.57)和OS(17.1個月vs11.6個月，HR=0.71)顯著延長[4]。另有多項研究如KEYNOTE189、CAMEL、RATIONAL、ORIENT等進一步證實在晚期NSCLC中，ICIs的臨床應用價值。但令人遺憾的是，并非所有患者都能從免疫治療中獲益。特別是EGFR基因突變的患者，KEYNOTE-001、KEYNOTE-010、BIRCH、OAK等多個研究的亞組數據提示該類患者免疫治療的效果并不理想[19,21-23]。另有研究也證實，EGFR敏感突變患者一線采用免疫治療或者免疫和靶向的聯合治療，不僅沒有帶來療效提升，反而會導致嚴重的不良反應[9,24]。因此目前，對于EGFR突變患者，免疫治療的應用前景仍有較大爭議。而Impower 150則給出另一種模式，在該研究的EGFR突變亞組中，PD-L1抑制劑聯合化療和抗血管生成治療的OS較化療聯合抗血管生成治療的患者顯著延長(29.4個月vs18.1個月，HR=0.6，95%CI：0.31～1.41)，提示部分EGFR基因突變患者仍可能從免疫聯合治療中獲益[25]。如何識別出免疫治療獲益的基因突變陽性NSCLC患者，以及治療的時機和組合方式，是未來研究的方向之一。故本研究在真實世界中分析EGFR突變患者靶向耐藥后接受免疫聯合治療的療效，探索免疫治療在此類人群中的治療價值，為靶向耐藥患者后線治療提供臨床經驗。

本研究共納入32例接受EGFR-TKI靶向治療后耐藥的晚期肺腺癌患者。這些患者后線均接受了PD-1單抗聯合治療，聯合化療采取的是培美曲塞加順鉑方案，部分人群在聯合化療基礎上加入了貝伐珠單抗抗血管治療。結果顯示總體ORR為43%，DCR為67%，PFS為7.1個月，OS為11.7個月。對于不同EGFR突變類型，EGFR 19DEL和L858R突變患者接受含PD-1單抗治療的無進展生存期差異無統計學意義。基于目前靶向治療的多個研究發現，這2個主流的突變位點療效有較大的分離和差異[26-28]，因此傾向于把EGFR 19DEL和L858R突變的肺腺癌劃分為兩種不同機制的疾病。本研究樣本量較少，未發現二者免疫治療效果的不同，故仍需要更多的臨床數據進一步驗證。

T790M作為一二代EGFR-TKI治療的一個主要耐藥原因，本研究對其在免疫治療中的作用進行了觀察。結果發現，靶向治療期間未出現T790M突變患者的PFS較出現T790M突變者有延長趨勢。另有一項PD-1抑制劑的回顧性療效分析發現，相對于攜帶常見EGFR突變或T790M突變，攜帶罕見EGFR突變和無T790M突變的NSCLC患者有更長的PFS[29]。但受限于總體樣本，還需進一步地探索T790M的免疫治療預測作用。另一方面，本研究還觀察到免疫聯合化療較在此基礎上再加入抗血管生成藥物相比，其PFS無差異；治療期間是否聯合放療對患者生存無明顯影響。這些結果同樣受限于樣本量，結果無統計學意義，但更可能與免疫治療以及靶向耐藥后微環境的復雜性相關。

本研究仍存在一些局限性：1)本研究未進行腫瘤細胞PD-L1以及腫瘤突變負荷(tumor mutation burden，TMB)水平的統計。部分研究顯示在靶向治療耐藥后微環境的重塑打破了突變患者原有的免疫豁免機制，這可能是EGFR突變陽性患者一線應用免疫治療和耐藥后應用免疫治療臨床獲益不同的原因之一。對這一點的深入研究或可為識別能從免疫治療中獲益的EGFR突變陽性患者提供新的思路；2)本研究主要觀察了免疫聯合治療在EGFR-TKI耐藥后能有臨床獲益，但因樣本量較少，臨床的參考價值有限，未來還需要擴大樣本量并繼續探索不同免疫組合方案的療效及耐受性；3)臨床對免疫同步聯合EGFR-TKIs治療的高毒性有較深刻的認識，但對耐藥后的免疫治療毒性認識較少。盡管多數回顧性研究并未觀察到新的不良反應，但限于資料有限和證據級別較低，對分子靶向治療耐藥后應用免疫治療仍應該提高警示，加強觀察。

總之，靶向治療已顯著改善了驅動基因陽性晚期NSCLC患者的生存，但由于其不可避免會出現耐藥，且缺乏耐藥后的有效治療策略，探索免疫治療在驅動基因陽性的NSCLC患者靶向耐藥后的治療價值至關重要。通過檢測PD-L1或TMB的表達水平以及深入探索靶向治療的耐藥機制，或可為識別能從免疫治療中獲益的EGFR突變陽性患者提供新的思路。

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