司法鑒定中肋骨骨折影像診斷符合率影響因素的研究

張光霞 何 英 楊紹光 韓 蕾 胡甜甜

山東大舜司法鑒定所法醫臨床辦公室，山東濟南 250014

法醫臨床學鑒定是指運用法醫臨床學知識和技能，通過現場勘驗、活體檢查、物證檢驗和書證審查等方式，對法律上有關活體醫學問題進行的鑒別和判定。損傷程度、傷殘等級（包括人身保險傷殘等級評定）、勞動能力鑒定、醫療糾紛等評定均是法醫臨床學鑒定的重要工作內容，其中肋骨骨折在損傷程度、傷殘等級、勞動能力等鑒定工作中均有涉及，而肋骨骨折的準確判斷、鑒定一直是法醫臨床司法鑒定工作的重點、難點，肋骨骨折診斷相關司法鑒定問題的研究一直是法醫臨床司法鑒定人員和當事人、社會及科研工作者關注的焦點。相關科研人員在肋骨骨折有關的X線攝片（X線）檢查、電子計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）等多種影像學檢查方法[1-6]及不同影像學檢查方法之間的對比[7-8]，影像學檢查和復查時機的選擇和比較等方面進行了大量的研究[9-10]。根據肋骨骨折診斷的隱匿性、骨折愈合的一般規律及影像學方法的不同特點，采用何種影像檢查方法、如何確定復查時間和次數仍是法醫臨床司法鑒定人員及研究人員今后需持續較長時間探索、研究的重點。本研究選取山東大舜司法鑒定所（本機構）肋骨骨折實際鑒定案例對性別、年齡、損傷方式、傷后影像學檢查方式、檢查時間、復查次數等情況進行分組及組間差異的統計學分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取本機構2012年1月至2021年12月肋骨骨折傷殘鑒定中傷后案情材料和臨床診療資料完整、影像學檢查方法（X線、CT平掃、CT圖像后處理技術等）和系統隨訪（傷后2周內、傷后3～6周、傷后3個月、傷后6個月、傷后1年及以上均進行各項影像學檢查）影像資料全面完備的實際案例（共2000例），對性別、年齡、損傷方式、傷后影像學檢查方式、檢查時間、復查次數等情況進行分組及組間差異的統計學分析。本研究相關資料提取符合醫學倫理委員會標準。

1.2 影像學檢驗方法

1.2.1 檢驗技術 應使用X線檢查（包括肋骨后前位攝片和肋骨右、左前斜位攝片）和多層螺旋CT掃描并圖像重組，要求如下：①X線包括肋骨后前位、左前斜位和右前斜位；②CT掃描選擇軸位掃描，宜采用骨算法重建，在骨窗下進行閱片觀察；③圖像后處理技術采用多平面重組（MPR）、最大密度投影（MIP）、容積再現（VR）及曲面重組（CPR）等。

1.2.2 檢驗時體位 肋骨X線及CT掃描宜在屏氣狀態下進行，以避免因呼吸運動形成偽影。X線的體位包括肋骨后前位X線和肋骨右、左前斜位攝片，應符合以下要求：①拍攝肋骨后前位X線時，被鑒定人直立于攝片架前，面向影像板或射線接收器，兩足分開，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲放置于臀部，兩臂及肩部盡量內旋，避免肩胛骨影像與肋骨重疊，X線中心線在后前位時對準胸4椎體；②肋骨右、左前斜位攝片時，被鑒定人直立于攝片架前，身體旋轉使胸腋部與影像板或射線接收器靠緊并成45°，兩足分開，頭稍后仰并抬高，兩肘部彎曲并將兩手背放置于臀部，手臂及肩部盡量內轉，X線中心線在前斜位時對準胸3椎體。

1.3 診斷標準

創傷性肋骨骨折的認定規則、創傷性肋骨骨折畸形愈合按照《法醫臨床影像學檢驗實施規范》[11]判斷、評定。對各分組中每個案例的肋骨骨折情況與對照組（運用X線、CT平掃、CT圖像后處理技術，每種影像檢查方法分別于傷后2周內、傷后3～6周、傷后3個月、傷后6個月、傷后1年及以上各檢查1次，綜合認定的肋骨骨折數量、畸形愈合部位等情況）相比較，肋骨骨折數量、部位、畸形愈合情況顯示一致的認定為符合，其符合的百分比為符合率（或稱準確率）。

1.3.1 創傷性肋骨骨折認定規則 創傷性肋骨骨折的認定，考慮以下情形，全面分析，綜合評定：①應有明確胸部創傷史；②應觀察疑似肋骨骨折的部位是否相鄰、力線是否一致、骨痂形態是否相似以及其與胸壁體表損傷部位是否吻合；③各種影像檢驗技術之間互相補充、互相印證；④應鑒別CT重組圖像是否存在人為、技術或設備因素造成的偽影。

1.3.2 創傷性肋骨骨折畸形愈合認定規則 創傷性肋骨骨折后遺畸形愈合是指肋骨完全性骨折后因斷端移位，致愈后對位、對線不佳的情形、包括錯合1/3以上以及分離、成角、旋轉、重疊、肋骨間骨橋形成或連枷胸等。

1.4 統計學方法

應用SPSS 17.0統計學軟件對性別、年齡、損傷方式、傷后影像學檢查方式、檢查時間、復查次數等進行分類統計，并分別進行組間差異的統計分析，計數資料用[n（%）]表示，行χ2檢驗，P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

對研究篩選的本鑒定機構2012年1月至2021年12月肋骨骨折傷殘鑒定實際案例（每年200例，合計2000例）進行統計分析：男1121例、女879例（性別比為1.28∶1）；年齡16～74歲，平均（44.00±21.74）歲。

2.1 不同影像學檢查方法的肋骨骨折診斷符合率

對2000例案例不同影像學檢查方法的肋骨骨折診斷符合情況進行統計，X線檢查、CT平掃檢查、X線+CT平掃檢查方法的符合率均低于對照組（X線+CT平掃+圖像后處理進行肋骨骨折的診斷），差異有統計學意義（P均＜ 0.05）。見表1。

表1 不同影像學檢查方式診斷符合率比較（n=2000）

2.2 肋骨骨折診斷符合率的性別差異

對X線檢查方式、CT平掃檢查方式、X線+CT平掃檢查方式分組進行統計分析，各組內男性肋骨骨折診斷符合率與女性比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 肋骨骨折符合率的性別差異[n（%）]

2.3 肋骨骨折診斷符合率的年齡差異

對各年齡段的不同檢查方法的肋骨骨折診斷符合情況進行統計分析。X線檢查組內，不同年齡段的診斷符合率分別與對照組進行比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；CT平掃檢查組內，不同年齡段的診斷符合率分別與對照組進行比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）；X線+CT平掃檢查組內，不同年齡段的診斷符合率分別與對照組進行比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表3。

表3 肋骨骨折符合率的年齡差異[n（%）]

2.4 肋骨骨折診斷符合率的損傷方式差異

對不同影像學檢查方法（X線檢查、CT平掃檢查、X線+CT平掃檢查）組內案例的損傷方式分別進行統計分析，并在同一影像檢查方法組內分別對不同損傷方式的肋骨診斷符合率與對照組進行比較，差異均無統計學意義（P＞ 0.05）。見表4。

表4 肋骨骨折診斷符合率的損傷方式差異[n（%）]

2.5 影像檢查次數的肋骨骨折診斷符合率結果

按照影像學檢查、復查時間和次數對2000例案例分組：1組（傷后2周內檢查1次）、2組（傷后2周內、傷后3～6周各檢查1次）、3組（傷后2周內、傷后3～6周、傷后3個月各檢查1次）、4組（傷后2周內、傷后3～6周、傷后3個月、傷后6個月各檢查1次），對照組（傷后2周內、傷后3～6周、傷后3個月、傷后6個月、傷后1年及以上各檢查1次）。對不同影像學檢查方法分別進行各復查分組的肋骨骨折診斷符合情況統計分析。對不同影像學檢查方法（X線片檢查、CT平掃檢查、X線片+CT平掃檢查）組內的1～4組分別與對照組進行比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。見表5。

表5 不同復查次數肋骨骨折診斷符合率差異[n（%）]

3 討論

3.1 本研究結果的討論

本研究對2012年1月至2021年12月本機構肋骨骨折傷殘鑒定實際案例（共2000例）的性別、年齡、損傷方式、傷后影像學檢查方式、檢查時間、復查次數等情況進行分組及組間差異的統計學分析。

3.1.1 肋骨骨折診斷符合率的性別、年齡、損傷方式差異 肋骨骨折是法醫臨床學鑒定有關的胸部骨折中最常見的損傷。相關研究顯示，肋骨骨折的類型、程度除與暴力的性質、大小、作用方式有關外，還與肋骨本身的解剖學特點有關[12]。第1～3肋骨因受鎖骨及肩部的保護而不易骨折；第8～10肋骨連接于肋軟骨上，有彈性緩沖，也不易折斷；第11～12肋骨為浮肋，前端游離，活動度大，更少發生骨折。因此，肋骨骨折一般多發生在第4～7肋骨。此外，兒童的肋骨富有彈性，不易折斷，老人的肋骨骨質疏松，脆性較大，容易發生骨折。本研究結果顯示肋骨骨折診斷符合率在性別、年齡、損傷方式的組間差異無統計學意義（P＞ 0.05）。年齡、性別、損傷形成方式等因素對肋骨骨折影像診斷符合率雖無明顯影響，但據前述相關研究顯示，年齡、性別、損傷形成方式等因素在肋骨骨折數量、程度、類型、治療方式選擇等方面存在一定影響，對肋骨骨折愈合結局（愈合、畸形愈合、愈合延遲、斷端硬化不愈合）亦存在一定的影響。

3.1.2 不同影像學檢查方法的討論 對肋骨骨折傷殘鑒定中的不同影像學檢查方法的診斷符合率進行了統計：X線符合率約為80%、CT平掃符合率約為95%，X線聯合CT平掃符合率約為99%；X線、CT平掃、X線+CT平掃檢查方式分別與對照組的肋骨骨折診斷符合率相比，組間差異均有統計學意義（P＞ 0.05）。結果顯示，單獨使用X線或CT平掃影像學檢查方法時肋骨骨折診斷符合率與X線聯合CT平掃應用的符合率相比，聯合多種影像學檢查的符合率明顯高于單一影像學檢查方法。上述結果與臨床相關既往文獻報道基本一致[13]。而對使用X線攝片時肋骨骨折診斷符合率僅為80%左右，綜合分析，原因可能與肋骨骨折的解剖學特征、X線本身的特性、檢查時的攝片體位等因素有關。

3.1.3 復查依從性討論 X線、CT為臨床常規檢查及首檢影像檢查手段，而臨床工作中，傷后定期CT及影像隨訪也是常用發現隱匿性骨折的手段，目前臨床治療影像隨訪建議一般為傷后2周、傷后1個月、3個月、6個月、1年。

X線影像學檢查方法的不同檢查時間和次數各分組與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；CT影像學檢查方法的不同檢查時間和次數各分組與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；X線聯合CT影像學檢查方法的不同檢查時間和次數各組與對照組比較，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）。結果顯示，在使用X線影像學檢查方法時，傷后2周內、傷后3～6周、傷后3個月、傷后6個月、傷后1年及以上等與肋骨骨折愈合有關的關鍵時期，提高復查時間、次數的依從性均可明顯提高肋骨骨折的診斷符合率；應用CT平掃、X線+CT平掃影像學檢查學方法時，提高復查時間和次數的依從性亦均可以明顯提高肋骨骨折的診斷符合率。

3.2 肋骨骨折司法鑒定現狀

我國現行與肋骨骨折司法鑒定有關的法醫臨床國家及行業鑒定標準和規范主要包括《人體損傷程度鑒定標準》《人體損傷致殘程度分級》《勞動能力鑒定職工工傷與職業病致殘等級》《法醫臨床檢驗規范》（SF/T 0111-2021）《法醫臨床影像學檢驗實施規范》（SF/T 0112-2021）《人身保險傷殘評定標準》等。

隨著損傷保險、傷后維權意識、治療愈后需求[14]的不斷提高，隨著治療技術手段和理念[15-16]、治療時機[17]、內固定器材[18]的不斷進步，對肋骨骨折全面診斷和治療的要求、需求在不斷增長，對肋骨骨折相關傷殘等級等司法鑒定的準確性、全面性要求亦在不斷提高。而與肋骨骨折診斷息息相關的影像學檢查方法和技術的不斷提高是肋骨折診斷、治療的重要保障。不同影像學檢查方法對肋骨骨折的診斷率、符合率的相關研究一直是法醫臨床，尤其肋骨骨折傷殘司法鑒定應用研究的重點和難點。為此法醫、影像學、臨床醫學等相關專業研究人員進行了大量的研究及應用試驗，包括3D技術[19]、人工智能[20]、神經網絡技術[21]、微創技術[22]、新材料[23]、新理念[24]等對肋骨骨折的診斷治療相關研究；不同內固定裝置、不同材料和不同手術治療方法對肋骨骨折診斷、治療、預后的相關研究；肋骨骨折的不同影像學檢查技術（X線、CT平掃、CT圖像后處理技術、MRI等）及相互間差異的研究等。

3.3 問題及展望

通過本研究進一步證實，每一項技術的運用都具有其最優的適度和一定的限度，因而任何一項影像檢查技術都很難完全替代另一項技術，各種影像檢查技術之間存在相互補充的作用。在損傷早期、傷后隨訪中的影像學復查證據的收集、保存是形成全面、客觀、完整、連續證據鏈的基礎，對司法鑒定意見及最終應用（調解、法庭審理采納等）的可信性、證據力具有重要的建設意義。本研究通過對實際鑒定案例的影像學檢查方法、檢查時間和次數進行統計學分析，以期對鑒定工作者、司法鑒定當事人及相關人員在肋骨骨折鑒定中有關影像學檢查相關問題給予一定的指導性幫助，提高當事人、臨床一線工作者對傷后影像學檢查、復查、系統隨訪的證據意識。

本研究通過既往多年肋骨骨折司法鑒定實際案例對肋骨骨折鑒定中有關影像學檢查相關問題存在指導性幫助，但某些方面仍有一些局限性：首先，研究樣本的選取存在一定地域、時間、數量上的局限性；其次，目前我國司法鑒定時機明確規定肋骨骨折司法鑒定在傷后3個月即可以進行，其必然狀況為肋骨有關司法鑒定大部分甚至絕大部分的案件在傷后3～6個月即完成了司法鑒定，導致按照臨床治療相關要求進行半年、一年等遠期檢查機會的喪失，這就對司法鑒定中提高早期肋骨影像學檢查（尤其傷后、1個月、3個月時）診斷符合率提出了更高的要求。

綜上所述，在肋骨骨折司法鑒定應用中與影像學檢查相關的問題仍需要廣大法醫、臨床工作及研究人員繼續深入研究，未來仍有較長的路要走；影像學檢查有關的檢查方式、檢查時間、次數及司法鑒定中提高早期肋骨診斷符合率的方法等相關的研究及知識的宣傳和普及仍是臨床及法醫工作者的重要工作內容。