妊娠中期胎盤完全性前置狀態(tài)孕婦妊娠晚期胎盤遷移情況及其影響因素分析

洪艷琴 李學(xué)春

長沙市第四醫(yī)院 湖南師范大學(xué)附屬長沙醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖南長沙 410006

胎盤前置狀態(tài)指妊娠婦女在孕早、中期（＜28周）時(shí)，胎盤處于子宮下段近宮頸內(nèi)口偏低位置，但由于胎盤位置可隨孕周的增長而逐漸上移甚至恢復(fù)到胎盤正常位置，不足以診斷為前置胎盤[1-2]。《前置胎盤的診斷與處理指南（2020）》[3]中也提到前置胎盤診斷應(yīng)在孕28周后進(jìn)行。因大部分孕婦在妊娠早、中期B超檢查顯示的胎盤前置狀態(tài)可隨孕周增長與子宮下段拉長而改善，亦稱“胎盤遷移”。胎盤正常位置一般附著于子宮體的前壁、后壁或是側(cè)壁稍高處。臨床上可根據(jù)胎盤與宮頸內(nèi)口關(guān)系分為完全性胎盤前置狀態(tài)、部分性胎盤前置狀態(tài)、邊緣性胎盤前置狀態(tài)三種類型，其中完全性胎盤前置狀態(tài)是宮頸內(nèi)口完全被胎盤組織覆蓋[4]。本研究分析妊娠中期胎盤完全性前置狀態(tài)的孕婦在妊娠晚期胎盤遷移情況和相關(guān)影響因素，以期為臨床提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1月至2020年1月于長沙市第四醫(yī)院（我院）常規(guī)產(chǎn)檢分娩，且妊娠中期超聲檢查為胎盤完全性前置狀態(tài)的104例單胎孕婦的臨床資料。根據(jù)妊娠晚期產(chǎn)檢超聲檢查結(jié)果分為胎盤遷移組（n=90）與胎盤未遷移組（n=14）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①妊娠中期（孕14～27周）超聲檢查為胎盤完全性前置狀態(tài)；②定期產(chǎn)檢并有超聲檢查監(jiān)測胎盤位置情況；③在我院進(jìn)行分娩，病歷資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：①雙胎及多胎妊娠；②因母體因素或胎兒結(jié)構(gòu)畸形在妊娠中期進(jìn)行醫(yī)源性引產(chǎn)；③子宮發(fā)育異常或妊娠期合并其他疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法 采用彩色多普勒超聲診斷儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，批號：DC-41），超聲探頭頻率為3.5～5.0 MHz。受檢孕婦取平臥位，充分暴露腹部至恥骨聯(lián)合受檢部位。相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)切面：以肝左葉和腹主動(dòng)脈為內(nèi)部標(biāo)志，在矢狀面上獲得圖像后，測量胎兒以及胎盤相關(guān)指標(biāo)，觀察各器官形態(tài)與結(jié)構(gòu)有無異常，進(jìn)行各切面的超聲圖像存圖。適當(dāng)充盈膀胱，將膀胱容量控制為50～150 ml，探頭置于恥骨聯(lián)合上方進(jìn)行掃描，觀察及測量宮頸內(nèi)口與胎盤下緣的距離和胎盤覆蓋區(qū)域。對胎盤位置較低或位置顯示不明確的病例行經(jīng)陰道超聲檢查，囑受檢孕婦排空膀胱后取截石位，超聲探頭涂抹耦合劑套上避孕套后置入陰道，多角度進(jìn)行探查，充分顯示宮頸內(nèi)口，觀察胎盤下緣與宮頸內(nèi)口的關(guān)系并測量兩者距離。

1.2.2 分組 根據(jù)妊娠晚期（孕28周至分娩）超聲檢查結(jié)果，將分娩前超聲提示宮頸內(nèi)口與胎盤邊緣距離＞20 mm，胎盤已移行至正常位置的納入胎盤遷移組，妊娠終止前超聲提示胎盤前置的納入胎盤未遷移組。

1.3 觀察指標(biāo)

收集納入研究對象的一般資料，包括年齡、孕前體重指數(shù)（BMI）、產(chǎn)次（初產(chǎn)或經(jīng)產(chǎn)，包括經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠情況：順產(chǎn)、助產(chǎn)或剖宮產(chǎn)）、流產(chǎn)史、妊娠方式、經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠后的產(chǎn)褥期恢復(fù)情況（良好、一般），觀察妊娠晚期超聲檢查結(jié)果中胎盤形態(tài)（球拍胎盤、帆狀胎盤、正常形態(tài)胎盤），胎盤附著宮壁位置（前壁、后壁、側(cè)壁），胎盤粘連情況（有或無，面積深淺及程度輕重）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)。對單因素分析中P＜ 0.05的指標(biāo)行多因素logistic回歸分析篩選出胎盤遷移結(jié)局的獨(dú)立影響因素。P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胎盤遷移與未遷移的發(fā)生率

胎盤遷移發(fā)生率為86.54%（90/104），胎盤未遷移發(fā)生率為13.46%（14/104）。

2.2 妊娠晚期胎盤遷移情況的單因素分析

兩組的年齡、孕前BMI、產(chǎn)次、流產(chǎn)史、妊娠方式、經(jīng)產(chǎn)婦前次妊娠后的產(chǎn)褥期恢復(fù)情況、胎盤形態(tài)等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05）；胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜ 0.05），是影響妊娠晚期胎盤遷移結(jié)局的影響因素，見表1。

2.3 影響胎盤遷移結(jié)局的多因素分析

以表1中胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況兩個(gè)因素作為自變量，胎盤未遷移至正常位置作為因變量行多因素非條件logistic回歸分析，結(jié)果證實(shí)胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況是胎盤遷移結(jié)局的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜ 0.05），見表2～3。

表1 妊娠晚期胎盤遷移情況的單因素分析

表2 妊娠晚期胎盤遷移結(jié)局的相關(guān)因素變量賦值情況

3 討論

前置胎盤是產(chǎn)科常見的妊娠期并發(fā)癥，可引發(fā)妊娠晚期或分娩期大出血、早產(chǎn)，并導(dǎo)致新生兒預(yù)后不佳等，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒健康[5]。因?yàn)樘ケP面積隨孕齡增長而逐漸增大，當(dāng)妊娠中期胎盤面積約占子宮壁一半時(shí)，便會發(fā)生胎盤覆蓋宮頸內(nèi)口的情況。前置胎盤中最嚴(yán)重的一種類型是完全性前置，其發(fā)生產(chǎn)后出血、胎盤粘連及胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn)極高[6-7]。但由于妊娠晚期子宮下段慢慢形成與伸拉以及宮頸內(nèi)口和胎盤下緣的距離不斷增大，胎盤和宮壁之間的面積比可縮減至1/3或1/4。因此，妊娠中期附著于子宮下段的胎盤可隨孕周增長在妊娠晚期超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎盤逐漸隨宮體上移至正常位置[8]。

本研究結(jié)果顯示，妊娠中期完全性前置胎盤狀態(tài)的孕婦在妊娠晚期胎盤遷移至正常位置的發(fā)生率為86.54%，提示臨床上有必要對該狀態(tài)孕婦進(jìn)行追蹤，并通過一定的時(shí)間觀察，以進(jìn)一步明確影響其遷移結(jié)局的高危因素，從而預(yù)測孕晚期胎盤的轉(zhuǎn)歸情況，并指導(dǎo)臨床決策。同時(shí)，本研究通過單因素分析證實(shí)胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況與胎盤遷移情況存在一定聯(lián)系，經(jīng)logistic回歸分析可知胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況是胎盤遷移結(jié)局的獨(dú)立影響因素（P＜ 0.05）。原因可能為胎盤附著后壁的遷移速度較慢，猜測為子宮下段前壁相對中上段前壁更為薄弱，血供亦相對較少，但子宮下段后壁厚度及血供情況和子宮中上段后壁無明顯差異。基于“向營養(yǎng)性”假說，胎盤會往血供更豐富的區(qū)域移行，因此前壁胎盤的遷移速度會更快，后壁胎盤則相對遷移較慢，可能為胎盤附著后壁位置相對不容易發(fā)生胎盤遷移的原因[9]。而本研究胎盤未遷移組14例研究對象中有流產(chǎn)史的有4例，胎盤附著后壁的有7例。可能在人工流產(chǎn)術(shù)后，胎盤主要附著于子宮后壁，進(jìn)而對子宮后壁進(jìn)行搔刮操作的難度更大[10]，且陳錚等[11]研究中提到，胎盤附著于前壁的孕婦發(fā)生前置胎盤的概率小于胎盤附著于后壁的孕婦。楊秋美等[12]通過觀察妊娠中期前置胎盤狀態(tài)孕婦后期胎盤遷移情況，證實(shí)后壁胎盤相對傾向遷移至正常位置，與本研究結(jié)果相符。此外，有研究[13]指出胎盤粘連與胎盤遷移的成功率成反比。分析胎盤粘連可能與宮腔內(nèi)膜破壞與萎縮以及纖維組織的增生相關(guān)，嚴(yán)重者可引起內(nèi)膜組織血管閉塞以及內(nèi)膜缺氧。同時(shí)內(nèi)膜可在妊娠期間轉(zhuǎn)變成蛻膜細(xì)胞，并與胎盤組織直接接觸，從而影響胎盤形成與遷移；或者當(dāng)發(fā)生嚴(yán)重胎盤粘連時(shí)，可使胎盤向子宮肌層浸潤，降低子宮延展性，因胎盤血供不足，使得胎盤前置狀態(tài)持續(xù)存在[14]。另有研究[15]表明，宮腔粘連分離史是早孕期完全性胎盤前置狀態(tài)繼續(xù)發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與本研究結(jié)果相符。

表3 影響妊娠晚期胎盤遷移結(jié)局的logistic回歸分析

綜上所述，妊娠中期胎盤完全性前置狀態(tài)仍有很大概率在妊娠晚期轉(zhuǎn)歸正常位置，但也有部分胎盤未發(fā)生遷移且保持異常狀態(tài)，胎盤附著宮壁位置、胎盤粘連情況是影響胎盤遷移的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。因此，應(yīng)對妊娠中期胎盤完全性前置狀態(tài)的孕婦密切關(guān)注，減少胎盤遷移的不良影響因素。