血栓彈力圖聯合人性化護理在預防嚴重多發傷下肢深靜脈血栓形成中的應用

孫曉芳 王銀娥 邱兆磊

蚌埠醫學院第一附屬醫院急診外科，安徽蚌埠 233000

創傷每年導致約400萬人死亡，占全球死亡人數的10%左右，是40歲以下男性主要死亡因素之一[1]。創傷患者繼發造成下肢深靜脈血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）及肺栓塞（pulmonary embolism，PE）的風險較高，其靜脈血栓栓塞會造成高病死率、住院時間延長和住院費用增加[2]。先前研究顯示，創傷患者靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的發生率高達15%[3]。然而目前創傷患者的最佳VTE預防策略尚不完全清楚。根據目前研究發現，長骨骨折、骨盆骨折、外傷性腦損傷和住院時間延長是創傷患者發生VTE的主要危險因素[4]。因此采取必要的護理干預和預防措施對于該類患者的救治具有十分重要的意義。血栓彈力圖（thromboelastogram，TEG）可反映血液凝固的動態變化，可以很好地評估創傷患者凝血各參數的數量和質量異常，在創傷患者凝血功能異常動態監測方面廣泛普及[5-6]。人性化護理是一種以人為本的護理方法，旨在消除患者與醫務人員之間的距離，提高患者的住院體驗感。因此，本研究探討TEG聯合人性化護理在預防嚴重多發傷下肢DVT中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇蚌埠醫學院第一附屬醫院急診外科EICU 2020年1月 至2021年6月 收 治 的80例 嚴 重 多發傷患者作為研究對象，根據隨機數表法分為對照組和觀察組，每組各40例。納入標準：①年齡≥18周歲；②創傷嚴重程度評分（injury severity score，ISS）≥16分[7]；③受傷24 h內入住EICU。排除標準：①年齡＜18周歲；②ISS＜16分；③入院后直接死亡或住院時間＜3 d的患者[8]；④需要長期透析、治療性抗凝治療或其他原因導致治療受限的患者。⑤既往有嚴重精神障礙者。兩組患者入院時在性別、年齡、體溫、心率、收縮壓、ISS、創傷因素及創傷部位比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），有可比性（表1）。本研究經蚌埠醫學院第一附屬醫院醫學倫理委員會批準（批文號：2021KY007），嚴重多發傷患者家屬已被告知研究相關情況并自愿參與。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

對照組：給予常規EICU護理模式，常規監測患者生命體征變化，指導患者早期功能鍛煉及健康宣教，促進患者血液循環，避免DVT。

觀察組：給予人性化EICU護理模式。（1）成立人性化護理團隊：由科護士長1名（組長）、主管護士2名及專科護士3名組成，對多發傷患者DVT的誘因、演變及發展過程提出問題，團隊組員通過查詢文獻、教科書等多種途徑尋找資料并結合每位患者實際情況聯合討論，制訂合理的護理干預措施，并對團隊人員進行人性化護理相關知識進行培訓、考核等。（2）實施方案：①人性化教育。結合每個患者教育程度、生活環境及生活喜好，講解多發傷下肢DVT產生原因、高危因素及繼發并發癥，同時傾聽患者相關問題及意見，并進行解答。②人性化指導。根據患者不同受傷情況，指導患者多在床上活動雙下肢（雙下肢骨折或活動障礙患者除外），并制訂康復鍛煉計劃，對于無法活動無骨折患者，可協助患者活動肢體。③飲食調節。對于無胃腸損傷患者，指導低鹽低糖低脂飲食并禁煙酒。④并發癥預防和處理。及時監測患者生命體征及TEG指標變化，評估患者凝血功能，對患者產生下肢DVT風險進行評估，指導患者合理服用抗凝藥物及彈力襪的應用，以減少患者產生血栓風險；觀察患者有無咯血、嘔血、便血、尿血及胃管、腹腔引流管、胸腔穿刺管、尿管等引流液顏色變化，若發現有出血表現，及時停用抗凝藥物及相關抗凝措施。

1.3 觀察指標及評價標準

比較護理干預后兩組患者入住EICU護理期間護理滿意度、干預前后凝血功能指標變化，EICU停留時間，住院時間及并發下肢DVT例數。采用我院自制的護理滿意度量表（Cronbach’s α系數為0.807）對護理滿意度進行評價，該量表由患者及其家屬共同完成，其測評內容包含護士服務態度、護理內容、護理責任心、醫囑核對情況、護士儀表、尊重和關愛患者。滿分為100分，≥90分代表非常滿意，70～89分代表滿意，＜70分代表不滿意，總滿意度=（非常滿意+滿意）例數/總例數×100%。采用TEG對凝血指標進行檢測：采集觀察組與對照組患者入院時和干預后空腹肘靜脈血2 ml置于抗凝管中，在2 h內均采用西芬斯血栓彈力儀[樂普（北京）醫療器械股份有限公司，型號：CFM SLEPU-8880]檢測嚴重多發傷患者凝血功能變化。從抗凝管中抽取1 ml抗凝血，在室溫下將高嶺土激活劑加入混勻3～5次，靜置5 min。將0.2 μl氯化鈣加入普通杯，后將之前加入高嶺土的血抽出340 μl加入含氯化鈣的普通杯，進行TEG檢測，利用計算機分析及收集數據，獲取R值、K值、MA值、α角及CI值。R值為凝血因子反應時間，反映凝血啟動過程中凝血因子的作用，其升高代表凝血因子功能不足，降低代表凝血因子功能亢進；K值表示血凝塊形成速率，反映纖維蛋白原的功能，升高代表纖維蛋白原功能不足，降低代表纖維蛋白原功能亢進；MA值反應血凝塊最大強度，其受血小板影響較大，升高代表血小板功能亢進，降低代表血小板功能減退；α角表示血凝塊形成速率，反映纖維蛋白原的功能，增大代表纖維蛋白原功能亢進，降低代表纖維蛋白原功能不足；CI值為綜合凝血指數，升高代表整體高凝，降低代表整體低凝[9-10]。

1.4 統計學分析

采用SPSS 22.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗，P＜ 0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者護理滿意度比較

觀察組護理總滿意度高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表2。

表2 兩組患者護理滿意度比較[n（%）]

2.2 兩組患者TEG分析比較

兩組干預后R值、K值及CI值低于干預前，差異有統計學意義（P＜ 0.05），干預后α角及MA值高于干預前，差異均有統計學意義（P＜ 0.05）；干預后觀察組R值、K值及CI值低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），干預后觀察組α角及MA值高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表3。

表3 兩組患者血TEG分析比較（±s）

表3 兩組患者血TEG分析比較（±s）

組別 n 干預前 干預后 t值 P值R值（min） 觀察組 40 10.33±2.12 5.34±1.89 11.110 0.000 對照組 40 10.21±2.19 7.13±2.01 6.553 0.000 t值 0.249 4.103 P值 0.804 0.000 K值（min） 觀察組 40 5.23±1.61 2.27±0.74 10.570 0.000 對照組 40 5.32±1.33 3.50±0.88 7.218 0.000 t值 0.273 6.766 P值 0.786 0.000 α角（°） 觀察組 40 45.32±16.51 72.44±19.13 6.788 0.000 對照組 40 43.69±16.14 60.72±17.81 4.481 0.000 t值 0.447 2.836 P值 0.656 0.006 MA值（mm） 觀察組 40 40.28±12.41 52.31±9.84 4.804 0.000 對照組 40 41.62±12.90 46.32±7.44 1.996 0.049 t值 0.474 3.071 P值 0.637 0.003 CI值 觀察組 40 6.33±2.11 2.62±1.04 9.975 0.000 對照組 40 6.21±1.88 3.83±1.70 5.939 0.000 t值 0.269 3.840 P值 0.789 0.001

2.3 兩組患者并發下肢DVT情況、EICU停留時間及住院時間比較

兩組患者并發下肢DVT情況比較，觀察組并發下肢DVT率低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）；觀察組EICU停留時間及住院時間均短于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05），見表4。

表4 兩組患者并發下肢DVT情況、EICU停留時間及住院時間比較

3 討論

VTE由DVT和PE組成并顯著增加患者經濟負擔和住院時間，特別是嚴重創傷患者發生繼發性血栓栓塞并發癥的風險更高，其DVT的發生率為5%～63%不等，這取決于患者的危險因素、預防方式和檢測手段[11]。因此，早期對嚴重創傷患者發生VTE的相關危險因素進行預測及干預非常重要。

傳統凝血功能檢測只能反映初始階段的凝血功能變化，而無動態觀察結果，不能很好反映凝血全過程的變化，臨床應用方面存在很大的局限性[12]。TEG作為床旁檢測凝血功能的工具，被認為可以比傳統凝血功能檢測更敏感地預測凝血功能障礙及并發癥的發生，在指導嚴重創傷患者輸血方面有很高的價值，可以在一定程度上減少血液制品應用及住院時間[13]。同時，TEG比傳統凝血功能檢測更易發現患者的高凝狀態，降低患者病死率[14]。所以本研究采用TEG來動態監測嚴重創傷患者的凝血功能變化。

人性化護理理念是以人為本，強調個體化的護理模式，而傳統護理模式則是根據護理人員個人經驗進行護理，缺乏挖掘問題的思維。隨著人性化護理模式廣泛應用于臨床，該模式通過建立人性化護理團隊，培訓每位護理人員的護理理念、操作技能及對疾病前沿知識的掌握，更加主動性、科學化地服務于每一位患者。人性化護理通過為患者提供“人性化、優質、高效”服務理念，加強患者的認知水平，密切關注患者的下肢腫脹程度及康復運動，可以更好地預防DVT[15]。本研究通過與傳統護理模式相比較，應用人性化護理模式結合TEG對預防嚴重多發傷患者DVT的研究發現，在人性化護理模式作用下，患者TEG各項指標（R值、K值、α角、MA值及CI值）均較常規護理模式明顯好轉，并且EICU入住時間及總住院時間較常規護理模式明顯縮短，其DVT發生率也較常規護理模式顯著降低。人性化護理模式通過加強與患者溝通，詳細解決患者相關問題及提出意見，改善患者入住EICU無家屬陪伴的恐懼及抑郁情緒，提高患者住院期間的體驗感。本研究結果顯示，人性化護理模式患者較常規護理模式患者滿意度明顯提高，提示采取人性化護理可更進一步拉近醫護與患者之間的距離。本研究采用人性化護理模式對重癥患者帶來的明顯益處與王慧文等[16]研究結果一致。

綜上所述，本研究通過研究TEG結合人性化護理理念對嚴重多發傷患者進行干預，提示人性化護理模式可更好地服務于患者，減少患者DVT概率。但由于本研究項目樣本較少，臨床研究又存在復雜性，存在一定局限性，后期本研究團隊會進一步擴大樣本量并進行多中心研究，來證實此結論。