影響不同職稱腫瘤醫(yī)師在臨床實踐中對于使用地塞米松治療癌痛的因素

江麗華 鄭銳年 梁寶方 黃嘉利 周經(jīng)緯

南方醫(yī)科大學(xué)附屬東莞醫(yī)院 （東莞市人民醫(yī)院）藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，廣東東莞 523000

癌痛是指由腫瘤引起的疼痛，是癌癥患者最普遍和令人困擾的癥狀之一[1]，影響30%～50%的早期患者以及70%～90%的晚期患者[2]。研究表明許多患有嚴重疼痛的癌癥患者不能獲得足夠的疼痛緩解[3-5]。

目前糖皮質(zhì)激素類藥物主要用于緩解晚期癌癥患者的疼痛[6-8]。其中，瑞典的一項調(diào)查顯示，有50%的癌痛患者使用激素治療[9]，而首選激素為地塞米松。加拿大的一項研究也表明，40%的癌癥患者也在使用地塞米松[10]。地塞米松在上腔靜脈阻塞和腸梗阻方面的應(yīng)用比其他非特異性適應(yīng)證更好[11]。

本研究通過對華南7家醫(yī)院的腫瘤醫(yī)師進行簡單的問卷調(diào)查，旨在探討腫瘤醫(yī)師對地塞米松作為輔助止痛藥應(yīng)用的觀點，并進一步研究臨床處方地塞米松使用的主要影響因素，協(xié)助腫瘤醫(yī)師開展臨床實踐，從而更好地服務(wù)患者。

1 資料與方法

1.1 設(shè)計與調(diào)查

在我國的醫(yī)療體系中，臨床醫(yī)師根據(jù)職稱的不同分為三級，分別是初級醫(yī)師（住院醫(yī)師）、中級醫(yī)師（主治醫(yī)師）和高級醫(yī)師（副主任醫(yī)師和主任醫(yī)師）。鑒于腫瘤醫(yī)師對建立無痛病房的迫切需求以及其在處理癌痛方面的豐富經(jīng)驗，本研究選擇腫瘤醫(yī)師作為研究人群，對來自華南7家教學(xué)醫(yī)院的腫瘤醫(yī)師進行匿名調(diào)查。由藥師參照相關(guān)文獻設(shè)計研究在阿片止痛的基礎(chǔ)上聯(lián)合地塞米松治療癌痛的調(diào)查問卷[12]。該調(diào)查問卷涉及16個問題，分為三個部分：第一部分是腫瘤醫(yī)師對地塞米松治療的認識；第二部分為腫瘤醫(yī)師關(guān)于地塞米松作為輔助止痛藥的劑量、作用和給藥方法的觀點；第三部分旨在評估醫(yī)生對地塞米松治療癌痛方面的副作用的觀點。問卷由所有腫瘤醫(yī)師填寫，分析腫瘤醫(yī)師在臨床實踐中對癌癥患者處方地塞米松治療的觀點。計劃發(fā)放36份。該問卷Cronbach’s α系數(shù)為0.862，問卷信效度較好。

1.2 數(shù)據(jù)分析

評估專業(yè)技術(shù)職稱是否會影響腫瘤醫(yī)師對地塞米松作為輔助止痛藥的認知。利用EXCEL整理數(shù)據(jù)及計算調(diào)查問卷各個問題的百分比。利用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜ 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 問卷調(diào)查

共收到問卷34份，問卷回收率為94.44%，包括初級醫(yī)師13名（38.24%）、中級醫(yī)師15名（44.12%）和高級醫(yī)師6名（17.65%）。具體結(jié)果見表1～3。

2.2 腫瘤醫(yī)師對地塞米松治療的認識

不同職稱的腫瘤醫(yī)師“在癌癥患者中使用地塞米松治療常見非特異性適應(yīng)證”和“是否處方地塞米松為輔助止痛藥來治療服用阿片類藥物無法控制癌痛的患者”兩項認識上差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。在不同職稱的腫瘤醫(yī)師之間，影響地塞米松使用的因素方面，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 腫瘤醫(yī)師對地塞米松使用情況的認知

2.3 腫瘤醫(yī)師對地塞米松作為輔助止痛藥的觀點

不同職稱的腫瘤醫(yī)師在激素中選擇地塞米松作為輔助止痛藥和使用地塞米松輔助止痛療程（1周）的認識較為一致。不同職稱的醫(yī)師在低劑量（4～8 mg）和中劑量（9～16 mg）的選擇比例較為接近。在地塞米松的滴定方法上，不同職稱的腫瘤醫(yī)師的觀點基本一致，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞ 0.05）。見表2。

表2 腫瘤醫(yī)師在實踐中對處方地塞米松為輔助止痛的觀點

2.4 腫瘤醫(yī)師對地塞米松治療癌痛不良反應(yīng)的觀點

不同職稱的腫瘤醫(yī)師對胃保護劑的選擇差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜ 0.05）。其中，所有的初級醫(yī)師（100%）均選擇質(zhì)子泵抑制劑作為胃保護劑，其次是中級醫(yī)師（53.33%）和高級醫(yī)師（50.00%）。此外，有一半（50.00%）的高級醫(yī)師選擇H2受體拮抗劑，其次是中級醫(yī)師（13.33%）和初級醫(yī)師（0）。見表3。

表3 腫瘤醫(yī)師對地塞米松治療癌痛不良反應(yīng)的觀點

3 討論

本調(diào)查研究針對腫瘤醫(yī)師就臨床實踐中使用地塞米松輔助治療癌痛的具體差異因素，目前國內(nèi)暫未見探討不同職稱腫瘤醫(yī)師就地塞米松作為輔助治療癌痛的經(jīng)驗或態(tài)度的問卷調(diào)查報道。本調(diào)查研究的重要發(fā)現(xiàn)如下：①不同職稱腫瘤醫(yī)師對地塞米松輔助治療癌痛的認知差異不明顯，但影響醫(yī)師決策的態(tài)度因素存在顯著性差異。②中級醫(yī)師（主治醫(yī)師）在臨床實踐中關(guān)于地塞米松緩解疼痛方面具有更大的靈活性，包括藥物的選擇、療效、劑量范圍和不良反應(yīng)。③地塞米松作為輔助止痛藥應(yīng)用于臨床，更傾向于經(jīng)驗用藥，而不是基于循證證據(jù)。

三級醫(yī)師查房制度是最基本的醫(yī)療活動和核心制度之一，其是指在住院病房人的日常醫(yī)療實踐中必須遵守各級醫(yī)師負責(zé)制度，中級醫(yī)師（主治醫(yī)師）和高級醫(yī)師（副主任和主任醫(yī)師）的全方位負責(zé)可確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全[13-15]。這是一種培養(yǎng)缺乏臨床診治經(jīng)驗的年輕醫(yī)師的有效方式。然而，這種查房更多是基于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)，下級醫(yī)師做決定時多采納高級醫(yī)師（副主任和主任醫(yī)師）的建議或經(jīng)驗，這往往導(dǎo)致對客觀證據(jù)價值的忽略[16]。最后，由于缺乏足夠的臨床經(jīng)驗，初級醫(yī)師（住院醫(yī)師）在臨床診斷和治療上越來越遵從高級醫(yī)師（副主任和主任醫(yī)師）的經(jīng)驗。這也與表2的結(jié)果相符。

循證醫(yī)學(xué)（EBM）是一門關(guān)于獲取和應(yīng)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的科學(xué)，是從20世紀90年代早期的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)發(fā)展而來的指導(dǎo)醫(yī)學(xué)實踐的方法[17]，強調(diào)任何醫(yī)療決定都應(yīng)以最佳科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)。由于長期受經(jīng)驗主義治療的影響，目前的藥物治療主要基于經(jīng)驗主義，而不是循證醫(yī)學(xué)。然而，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)不僅逐漸影響經(jīng)驗主義的診斷和治療模式。而且還改進了基于經(jīng)驗醫(yī)學(xué)和盲目服從高級醫(yī)師（副主任和主任醫(yī)師）的三級醫(yī)師查房制度。因此，醫(yī)生在診療方面不應(yīng)僅局限于獲取經(jīng)驗主義，更應(yīng)擴寬視野，加強對循證醫(yī)學(xué)等方法的關(guān)注與了解，從而更好地服務(wù)患者。

最后，由于參與本調(diào)查研究的腫瘤醫(yī)師較少，該調(diào)查研究的結(jié)果可能無法代表更廣泛的臨床實踐。此外，參與者的偏見可能受文化或經(jīng)驗差異的影響。盡管存在這些局限性，本研究通過調(diào)查問卷形式分析影響腫瘤醫(yī)師對處方地塞米松作為輔助治療癌痛的影響因素。并深入探索可能影響醫(yī)生醫(yī)療行為的因素。

綜上所述，臨床醫(yī)師應(yīng)建立地塞米松輔助治療癌痛的使用規(guī)范，進一步協(xié)助腫瘤醫(yī)師開展臨床實踐。在診療上不應(yīng)僅局限于獲取經(jīng)驗主義，更應(yīng)擴寬視野，加強對循證醫(yī)學(xué)等技術(shù)方法的了解，從而更好地服務(wù)患者。