膽囊部分切除在腹腔鏡復雜膽囊手術中的臨床應用

黃慶錄 李鴻飛 凌偉明 唐仲玥 覃 強

廣西壯族自治區河池市人民醫院肝膽外科，廣西河池 547000

腹腔鏡膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）是膽囊炎的主要治療手段之一[1]，但在病情較復雜，如膽囊嚴重充血和水腫、膽囊三角粘連、結構不清等情況時，實施LC的手術難度大、風險高，容易導致大出血、膽管損傷等嚴重并發癥[2]，有時不得不中轉開腹手術，增加手術創傷，影響患者的快速康復。本研究所在醫院采用腹腔鏡膽囊部分切除（laparoscopic partial cholecystectomy，LPC）的手術方式，即切除膽囊底、膽囊體和膽囊頸部的前壁，保留膽囊床和緊貼膽囊三角的部分后壁。本研究通過前瞻性比較分析復雜膽囊患者行LPC與LC的臨床資料，評價LPC的療效，為復雜膽囊手術方式的選擇提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2018年6月至2022年4月在河池市人民醫院行腹腔鏡膽囊手術的80例復雜膽囊手術患者。所有患者術前均行腹部B超、CT或MRCP檢查。納入標準：①原發病為膽囊炎，有明確的手術指征，擬行腹腔鏡手術。②結合術中腹腔鏡探查判定為復雜膽囊。排除標準：①有右上腹手術史，腹腔粘連較重；②同時行膽管結石手術；③合并膽囊腫瘤；④合并肝硬化、門靜脈高壓或凝血功能障礙；⑤妊娠患者；⑥伴有嚴重的心肺疾病、肝腎功能不全等不能耐受全身麻醉；⑦伴有精神疾病。將患者根據隨機數表法分為研究組和對照組，每組各40例。研究組男16例，女24例；年齡22～78歲，平均（54.55±12.43）歲；膽囊壁厚度0.4～1.2 cm，平均（0.58±0.18）cm；急性膽囊炎15例，慢性膽囊炎25例；有術前合并癥（糖尿病、高血壓、胰腺炎）10例。對照組男17例，女23例；年齡20～76歲，平均（54.63±13.40）歲；膽囊壁厚度0.4～1.0 cm，平均（0.62±0.16）cm；急性膽囊炎19例，慢性膽囊炎21例；有術前合并癥12例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞ 0.05），具有可比性。兩組患者均知情同意，本研究項目通過醫院醫學倫理委員會審批同意[倫理編號：河醫倫審（2018）013號]。

1.2 方法

在全身麻醉下行腹腔鏡（型號：CH-S190-XZ-E，奧林巴斯）手術。采用四孔法操作，建立人工氣腹，氣腹壓維持在12～14 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。置入一次性套管穿刺器械（Ⅲ型，杭州康基醫療器械有限公司），腹腔鏡探查腹腔內情況。當發現膽囊炎癥粘連重、水腫明顯、膽囊三角結構不清、膽囊萎縮、肝內型膽囊等情況，估計手術難度較大時，即判定為復雜膽囊。研究組采用LPC：用超聲刀（型號：CEN11CN，美國強生公司）分離與膽囊粘連的大網膜、腸管，暴露出膽囊及肝十二指腸韌帶。于膽囊下方放置一顯影小方紗，防止膽汁向周圍流注而污染腹腔。用電凝鉤切開膽囊底部，吸除膽汁。距離肝臟約0.3 cm處從膽囊底部向頸部方向切開膽囊，取出結石，充分暴露膽囊腔，觀察膽囊管走行方向。將膽囊壁切開至膽囊頸壺腹部后切斷后壁，緊貼膽囊管進行分離，在距膽囊管匯入膽總管0.5 cm處結扎、切斷膽囊管及膽囊動脈，取出膽囊并送快速冰凍病理檢查。膽囊窩殘留的膽囊組織用電凝鉤徹底燒灼，破壞其分泌功能。生理鹽水反復沖洗腹腔，檢查無膽漏、出血，于Winslow孔放置橡膠引流管。對照組采用LC：采用逆行法分離膽囊，解剖膽囊三角，雙重結扎膽囊動脈，結扎、切斷膽囊管，完整切除膽囊，沖洗腹腔，放置引流管。

1.3 觀察指標及評價標準

1.3.1 手術指標 記錄兩組患者的手術時間、術中出血量、引流管留置時間、腹腔引流量、下床活動時間、術后住院時間、中轉開腹手術及手術并發癥的發生情況。

1.3.2 臨床療效 臨床療效評價標準[3]：痊愈為臨床癥狀消失，結石全部清除，無并發癥；好轉為臨床癥狀基本消失，結石全部清除，發生輕微的并發癥；未愈為未達到以上標準。總有效率=（痊愈+好轉）例數/總例數×100%。

1.4 隨訪情況

患者出院后定期進行隨訪，包括電話隨訪、門診復診等方式，了解患者有無腹痛、并發癥及殘留膽囊癌變等。兩組隨訪時間一致，隨訪2～36個月。

1.5 統計學方法

用SPSS 25.0統計學軟件對臨床資料進行處理，正態分布計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用t檢驗，非正態分布計量資料以[M（P25，P75）]表示，組間比較用秩和檢驗；計數資料用[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜ 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者術中情況比較

研究組手術時間、術中出血量低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表1。

表1 兩組患者術中情況比較[M（P25，P75）]

2.2 兩組患者術后情況比較

研究組引流管留置時間、腹腔引流量、下床活動時間、術后住院時間均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后情況比較[M（P25，P75）]

2.3 兩組中轉開腹及手術并發癥情況比較

研究組中轉開腹手術率、手術并發癥總發生率均低于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表3。

表3 兩組患者中轉開腹及手術并發癥情況比較[n（%）]

2.4 兩組患者臨床療效比較

研究組手術治療總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P＜ 0.05）。見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較[n（%）]

3 討論

復雜膽囊的診斷目前國內外無統一標準，普遍的共識是給手術帶來較大的困難、引起手術并發癥風險比較高的膽囊良性病變可認定為復雜膽囊，包括急性化膿性膽囊炎、壞疽性膽囊炎、萎縮性膽囊炎、肝內型膽囊、膽管解剖異常、膽囊膽管內瘺、有保膽取石或膽囊造瘺手術史、Calot三角致密粘連呈“冰凍樣”的膽囊等[4]。手術方式主要包括開腹膽囊切除、LC、LPC、膽囊造口、經皮經肝膽囊穿刺引流[5]等。膽囊造口和經皮經肝膽囊穿刺引流因存在長時間置管、需要二次手術等不利因素，主要適用于病情危重、不能耐受手術者。與傳統的開腹手術相比，腹腔鏡膽囊手術因創傷小、恢復快、并發癥少而得到普遍推廣。目前LC是治療膽囊炎的常用手術方式，但對于復雜膽囊手術，由于膽囊壁高度充血、水腫增厚或壞疽，導致膽囊床處膽囊與肝臟之間正常的疏松組織間隙消失、膽囊與周圍的腸道和大網膜等組織粘連致密、膽囊三角解剖結構紊亂等，如行LC，分離膽囊床時往往因層次過深而傷及肝臟引起出血，影響手術操作。另外，LC中要解剖結構紊亂的膽囊三角，也容易損傷肝外膽管、大血管等。LPC不分離膽囊床，保留了膽囊后壁，也無需清楚解剖出膽囊三角的結構，從而有效地減少術中出血，降低醫源性膽管損傷和中轉開腹手術率，手術的安全性高于LC[6]。

梁立軍等[7]通過對復雜性膽囊結石患者進行LPC和LC的對比研究，提出LPC手術時間短、并發癥少，尤其適用于耐受性較差的患者。馮守寧等[8]研究表明LPC能優化患者圍手術期指標水平，減少對胃腸功能的影響。本研究顯示，研究組手術時間、術中出血量、中轉開腹手術率、留置引流管時間、腹腔引流量、下床活動時間、術后住院時間、手術并發癥等均低于對照組，研究組手術總有效率高于對照組（P＜ 0.05），提示LPC在降低手術難度、加快手術操作進度、減少手術出血量、減輕患者創傷、降低手術并發癥、促進患者術后康復、提高臨床治療有效率等方面均優于LC。

膽囊部分切除能治療膽囊炎的理論基礎是結扎膽囊管后切除了大部分膽囊，對殘留的小部分膽囊組織用電凝鉤徹底破壞，阻斷其分泌黏性物質，從而起到祛除疾病載體、消除膽囊炎癥和結石復發的作用[9]。術中應該切除多少膽囊組織，目前尚無統一標準，一般以在保證手術安全的情況下最大限度切除病變的膽囊組織為原則。若膽囊切除線距離肝臟太近，易傷及肝臟而致出血，筆者的經驗是距離肝臟約0.3 cm左右為宜。

膽管損傷是LPC嚴重的并發癥之一，主要原因包括[10]炎癥粘連、Mirizzi綜合征、膽囊管及血管位置變異、右側副肝管、技術缺陷等。術前要通過B超、CT等了解病變部位的解剖情況，注意有無血管及膽管變異，膽囊管有無結石嵌頓，做到胸有成竹。術中應采用銳性與鈍性分離相結合的方法緊貼膽囊分離，如發現膽道解剖結構不清時，行膽道造影或吲哚菁綠熒光腹腔鏡顯影[11]，以準確判斷膽管走行。對于無法分離出膽囊管的患者，從膽囊腔內行荷包縫合縫閉膽囊管，以降低膽道損傷等風險。

腹腔鏡膽囊手術中轉開腹手術的指征主要有[12]：①出現無法控制的大出血；②膽囊三角處粘連致密而無法分離；③膽管損傷或出現膽腸內瘺而無法在腹腔鏡下修復等。研究組有2例因術中出血引起術野不清而及時中轉開腹手術，未出現膽管、腸管損傷等嚴重并發癥。對照組中轉開腹手術8例，其中4例因出血無法控制，2例因膽囊粘連致密無法在腹腔鏡下分離而及時中轉開腹，均未造成嚴重后果；另外2例分離粘連時出血，在術野不清的情況下盲目用電凝及結扎鎖止血，導致膽管損傷后才中轉開腹。因此，LPC手術中遇到復雜情況，對腹腔鏡手術無絕對把握時，應及時、果斷地中轉開腹，以免引起嚴重的后果。

研究組有1例出現膽囊管結石殘留，發生率為2.5%，與李成等[13]報道的3.1%相近。膽囊管殘石的原因可能與保留過長的膽囊管或膽囊管有結石嵌頓且未能有效處理有關[14]。術前查閱CT或MRI片發現膽囊管有結石時，術中可用分離鉗夾住膽囊管近端，將結石向膽囊體部方向推擠，確定無結石后再結扎膽囊管，必要時應切開膽囊管，進行膽道鏡探查、取石。

目前關于殘留膽囊發生癌變的報道較少。術后病理檢查只能反映當時的情況，部分患者膽囊床殘存的膽囊組織病理檢查提示不典型增生，過后仍有發生癌變的可能[15]，術后應加強隨訪。本研究未發現殘留膽囊癌變的病例，可能與單中心研究、樣本量不大、缺少長時間的臨床隨訪有關。此外，因檢驗條件有限，未行兩組患者術前、術后炎癥因子指標的比較。這些不足需要再進行多中心、大數據、長時間隨訪的前瞻性研究。

綜上所述，LPC能簡化復雜膽囊手術操作、減少手術出血、縮短手術時間、降低中轉開腹和手術并發癥的發生率、提高臨床療效，是一種安全、有效、微創的手術方法，具有較好的臨床應用推廣價值。