顱內表皮樣囊腫術后遲發性出血2例并文獻復習

王 策 黃忻濤 閆青云 汪 易

1.山西醫科大學第一臨床醫學院，山西太原 030000；2.山西醫科大學第一醫院神經外科，山西太原 030000

顱內表皮樣囊腫生長較為緩慢，1922年Cushing將其命名為“中樞神經系統表皮樣囊腫”[1]。其臨床表現多隱匿且無明顯特異性，往往當瘤體較大產生占位效應時才得以發現和診斷，也因此時腫瘤多與周圍組織結構粘連緊密，手術易引起各種并發癥[2]。其中，術后遲發性出血是顱內表皮樣囊腫術后最嚴重的并發癥，通常定義為術后第1次CT掃描未見明顯出血，但72 h后出現顱內出血[3]，雖然其發生率較低，但一旦發生，患者往往預后不佳，因此減少術后并發癥對提高患者術后生活質量具有重要的意義。盡管目前隨著神經影像、顯微外科、神經內鏡等技術不斷成熟，對遲發性出血可能的原因研究為臨床工作提供了有效的參考及提示，通過適當地采取防護措施，可有效地減少并發癥的發生，對顱內表皮樣囊腫術后遲發性出血的認識及預防仍有待深入探討，在臨床工作中應當預先警惕該并發癥，盡可能地做到早發現，早處理?，F對我院神經外科收治的2例顱內表皮樣囊腫術后伴發遲發性出血患者的臨床資料及診療過程等進行回顧，以期提高對該并發癥的認識。

1 病例資料

病例1，患者男性，26歲，主因“頭暈、頭痛1年余入院”。患者約1年前無明顯誘因出現頭暈頭痛癥狀，無惡心嘔吐、無加重及緩解相關因素，自認為高血壓引起，未予以重視，自行服用高血壓藥物未見緩解。而后就診于當地醫院，行頭顱MRI檢查，考慮左側橋小腦腳占位，遂于2018年6月7日至我院?；颊咝g前無明顯神經功能障礙，影像學檢查見圖1a、1b。臨床診斷：左側CPA區占位、表皮樣囊腫？根據影像學定位，患者于2018年6月14日全身麻醉下行左枕下乙狀竇后入路腫瘤切除術，術中神經深處可見白色腫瘤，三叉神經受壓擠向深部。切開腫瘤包膜，見白色豆渣樣內容物，瘤內容物分塊切除充分減壓，與腦干粘連的包膜切除困難，殘留少許。術后經病理診斷為表皮樣囊腫。術后患者意識清楚（頭顱CT見圖1c），四肢運動可，左眼外展輕度障礙?；颊哂谛g后第3天出現發熱、頭痛癥狀，予以行腰椎穿刺術，腦脊液呈微黃色透明，GLU 3.05 mmol/L，PRO 0.82 mmol/L，紅細胞5000×106/L，白細胞10×106/L，考慮合并無菌性腦膜炎，靜脈給予地塞米松注射液5～10 mg等對癥支持治療，患者癥狀有所好轉；2018年6月22日患者突發劇烈頭痛，行頭顱CT （圖1d）提示：術區可疑高密度影，不排除出血可能，遂再次予以行腰椎穿刺術，證實為新鮮的血性腦脊液，GLU 2.48 mmol/L，PRO 8.13 mmol/L，紅細胞148 800×106/L ，白細胞222×106/L。給予增加脫水、止血、預防血管痙攣等治療，患者癥狀緩解不明顯；2018年6月24日（圖1e）再次復查頭顱CT，可見蛛網膜下腔出血增加，側腦室、三腦室、四疊體池等高密度影，但患者始終意識清醒，因而繼續行保守治療、間斷行腰椎穿刺術，術后3周復查頭顱CT出血基本吸收，患者左眼外展障礙好轉出院。術后1年（圖1f）復查，腫瘤無復發，無腦積水，左眼外展障礙恢復。

圖1 病例1影像學資料

病例2，患者女，35歲，主因“視物重影伴右側視力下降9個月余，加重3個月”入院。患者于2018年3月左右無明顯誘因出現視物重影伴有雙側視野缺損，伴有聽力下降，偶有頭暈，眼輪匝肌抽搐，未予重視。后于2018年6月常出現視力明顯下降，視物重影加重，就診于當地醫院，行頭顱MRI（2018年10月19日），結果提示右側腦室及松果體池、小腦上池、橋前池、雙側橋小腦角池占位，考慮表皮樣囊腫?；颊邽榍筮M一步診治，于2018年12月20日至我院。頭顱MRI（見圖2a）。根據影像學檢查，患者于2018年12月27日在全麻下行右側顳枕開顱+乙狀竇后聯合入路腫瘤切除術。首先取右側顳枕馬蹄形切口，由顳中回中部皮層最薄弱處造瘺，進深約1 cm見白色腫瘤，質軟、白色珍珠樣、無明顯血供，依次清除顳角前部、中部、后部以及三角區腫瘤，可見腫瘤通過脈絡裂向環池、四疊體池、橋前池及幕下方向擴展，小心清除，暴露右側大腦后動脈、小腦上動脈及滑車神經，切開小腦幕并縫牽，可見小腦上表面腫瘤，予以清除，向橋前池、腳間池方向探查，可見腫瘤發展至雙側動眼神經、雙側后交通動脈、雙側大腦后動脈P1、基底動脈周圍，予以小心清除，術區仔細檢查，無殘留腫瘤；而后取耳后發際內直切口，以乙狀竇后緣、橫竇下緣為基底，放射狀剪開硬膜，向四周懸吊，見小腦略向外膨出。輕牽小腦外下緣，緩慢放出枕大池腦脊液，小腦逐漸塌陷，顯露白色腫瘤向外推擠后組顱神經，且呈結節狀突出于神經根絲之間，切開腫瘤包膜，腫瘤質軟、呈白色珍珠樣、無血供，大部分包膜菲薄半透明、在神經和血管表面增厚呈白色；沿神經根絲及血管間隙之間行瘤內分塊切除，繼之分離腫瘤包膜，如此交替，腦干側包膜粘連緊密，予以殘留，少量出血以海綿棉片覆蓋壓迫。對側CPA池內腫瘤無法清除，予以殘留。術后患者意識清楚，四肢活動可，術后2天出現頭痛、發熱等癥狀，予以行腰椎穿刺術，腦脊液呈茶色，GLU 2.5 mmol/L，PRO 2.45mmol/L，紅細胞3400 000×106/L ，白細胞420×106/L，考慮術后無菌性炎癥（頭顱CT見圖2b），給予患者激素等對癥治療后，患者癥狀有所緩解，但恢復較慢。后予以患者行腰大池引流11天，于術后44天好轉出院（頭顱CT見圖2d）。出院后第8天患者突發意識不清，呼之不應，急診復查頭顱CT（圖e）提示：術區出血，形成血腫，且患者很快出現腦疝，繼而呼吸心跳驟停，后因搶救無效死亡。

圖2 病例2影像學資料

2 討論

2.1 顱內表皮樣囊腫的病理特征

顱內表皮樣囊腫是一種罕見的、緩慢生長的先天性良性腫瘤，占所有顱內原發腫瘤的0.2%～1.0%，發病平均年齡為40歲[1]。通常發生在神經形成的過程中，一般為妊娠的第3周至第5周，由異位的外胚層上皮細胞逐漸形成囊腫[4]；也有報道稱，一些創傷性操作如腰椎穿刺術、顱內手術或顱腦損傷等可造成表皮細胞異位，從而成為后天獲得性表皮樣囊腫的誘發因素[5]。病理學研究表明，表皮樣囊腫的病灶界限清晰，包膜完整且為雙層結構，多為囊性。其囊壁外層為纖維結締組織，內層為復層鱗狀上皮細胞，因而伴隨著內層細胞的不斷分裂并壞死、脫落，持續形成囊內容物，腫瘤得以不斷長大。由于脫落物常含脂肪、膽固醇結晶等物質，使得細胞呈現珍珠色，表皮樣囊腫也被稱為“膽脂瘤”或“珍珠瘤”。同時，其獨特的成分也被認為與其獨特的并發癥如無菌性腦膜炎、術后遲發性出血等相關[6]。顱內表皮樣囊腫可以生長于硬膜下、硬膜外以及板障內，最常見于腦橋小腦角、鞍上、基底池等部位[7]，其生長模式多呈線性，具有“見縫就鉆”的特性，易包繞臨近神經和血管、壓迫周圍腦組織等，從而表現出聽力下降、頭痛頭暈、三叉神經痛、視力障礙、共濟失調等相關的臨床癥狀。但因其生長十分緩慢，患者起病隱匿，臨床癥狀不甚明顯，且常不具特異性[8]，往往發現時腫瘤的占位效應已較為明顯，手術的風險及并發癥的發生率也隨之提高。另外，表皮樣囊腫雖然屬于良性病變，但也有著一定的惡變可能[9]，以鱗狀細胞癌最為常見。一般來說，因其囊內容物的特點，典型的表皮樣囊腫在計算機斷層掃描（CT）上呈現等低密度影，MRI檢查在T1WI上顯示低信號，T2WI為高信號[10]，DWI上呈現高信號，且無明顯強化，術前的影像學檢查在對疾病的診斷與鑒別診斷上具有重要的參考價值。但當囊腫腔內成分發生較大改變、囊腫伴隨繼發性出血或邊緣鈣化等情況時，其影像學表現往往不甚典型[11]。

2.2 術后遲發性出血因素分析

手術切除是表皮樣囊腫目前最有效的治療方法，其術后常見的并發癥包括發熱、無菌性腦膜炎、顱神經損傷、腦積水等等，患者可出現頭痛、惡心、嘔吐、發熱、頸項強直甚至意識障礙等相關癥狀。其中，術后創腔遲發性出血是一種較為罕見但后果嚴重的并發癥，它指的是術后首次復查頭顱CT時未見出血，而在72 h后術區周圍再次出血并表現出臨床癥狀的惡化[3]，目前國內外文獻仍報道較少。我院神經外科近10年來收治經手術治療的顱內表皮樣囊腫150例，其中伴發術后遲發性出血2例，發生概率為1.33%；北京天壇醫院曾統計20余年內經手術治療的顱內表皮樣囊腫719例，伴發術后遲發性出血的有15例，發病率為2.1%[12]，這也高于其他顱內腫瘤術后出血的發病率。目前，對于顱內表皮樣囊腫術后遲發性出血的原因尚無定論，各方面的研究傾向于一些觀點：①自囊腫生長伊始，便逐漸對瘤周組織、血管等產生不同程度的壓迫，這種長期的壓迫會導致瘤周血管彈性的減退，反之脆性增加；另外，其內容物包括膽固醇、脂肪酸等對囊壁和瘤周血管具有一定的腐蝕刺激性，在長期的生長過程中，表皮樣囊腫逐漸通過增強對瘤周血管的黏附作用，從而達到一種相對平衡狀態[2]。手術切除囊腫不僅使瘤周血管游離出來，反復搏動，導致脆性血管在術后出現破裂出血；同時手術也解除了瘤體與瘤周血管的黏附，破壞了其相對平衡的狀態，從而使得術后遲發性出血的風險增加。②術中囊腫破裂，具有腐蝕性的囊內容物溢出或術后有部分殘留，可導致術后無菌性炎癥的發生，并可緩慢地腐蝕血管壁，血管損傷較重者可出現術后遲發性出血。Ren等[13]通過研究發現，通過獲取囊周及囊內的部分血管進行投射電鏡觀察，發現血管內外膜及肌細胞中可見不同程度的凋亡、壞死、水腫等，并伴有炎性細胞的浸潤破壞。③表皮樣囊腫因其生長特點，在確診時往往瘤體較大，且與周圍結構粘連緊密，常包裹血管和神經，使得手術難度增加，造成術中對血管及周圍腦組織的損傷，術中止血不徹底等，從而導致術后出血，但這種出血往往發生在術后3 d內。④有一種假說認為：肉芽組織可能是顱內遲發性出血的原因之一。有學者曾經報道過對顱內表皮樣囊腫術前自發性出血的病例的研究，Inoue等[14]發現，囊腫內容物中包含異物肉芽組織，其內分布有血管；Chen 等[15]通過對出血部位進行病理學研究發現，出血部位周圍有肉芽組織形成，同時在肉芽組織中觀察到血管增生的現象。根據這些現象他們認為術前的自發性出血可能是由肉芽組織引起的。因此，或許術后遲發性出血與術前自發性出血的病因有一定的相似之處。

2.3 小結

綜上所述，目前雖然有各種各樣的認識，但對于顱內表皮樣囊腫術后遲發性出血的原因仍有待進一步研究。在臨床工作中我們應當注意預防該并發癥，結合既往臨床工作、本組兩例患者病情演變及文獻復習，總結經驗如下：①在保護正常血管、神經組織的前提下，術中應盡可能地爭取囊腫及其包膜的完整切除；在切除囊內容物后，對于無粘連的囊壁組織，也應當盡可能地廣泛切除；另外，應注意避免囊腫碎屑及囊內容物隨腦脊液擴散，切除過程中用棉片保護好周圍正常的組織結構，用生理鹽水反復沖洗瘤腔，也可用含地塞米松的生理鹽水反復沖洗。這些均有助于降低術后出血的風險。②術后如有發熱，積極行腰椎穿刺術，可促進腦脊液的循環更新，減少無菌性炎癥對局部血管的刺激，從而減少出血的機會。本研究2例患者術后均先后出現了無菌性腦膜炎，可能預示著該并發癥的特點，因此對術后此類情況應予以重視并提高防范意識。③提高對術后遲發性出血的認識并保持警惕性，如患者出現突發頭痛、意識障礙等癥狀，應及時復查頭顱CT及腰椎穿刺術，明確有無出血，從而做到早發現、早治療。