情景式教學法在診斷學臨床診斷思維教學中的應用探討

陳 婷，周 云，閔 旻，李 娟，彭少華

(湖北科技學院 臨床醫學院，湖北 咸寧 437100)

隨著社會經濟和科技的快速發展，漸漸地，人們對于醫療健康服務需求也在發生變化，這種變化，對新時代的臨床醫師提出了更多、更高、更具體、更細微的要求，醫療服務體系也將進入一個全新的健康服務和個性化精準診治并存的新階段。近年來我國創新提出了“新醫科”的概念，回答了在新時代如何發展醫學教育、如何培養新時代的醫學人才，如何適應新時代醫療健康服務體系，這都是新時代臨床醫學教育工作者們面臨和迫切需要解決的重大問題。

診斷學是一門連接基礎醫學與臨床醫學的橋梁學科，是打開臨床醫學各學科的一把金鑰匙，在診斷學教學過程中，臨床實踐能力的培養始終貫穿其中，臨床能力的培養主要依托于臨床診斷思維的形成，因而，臨床診斷思維的培養是基礎，又是基石，是臨床技能教學中的重中之重，難中之難。臨床診斷思維是臨床醫學本科生進入臨床進行臨床實踐的必備條件和技能，科學的臨床診斷思維決定臨床勝任力，是臨床醫師臨床技能和專業水平的關鍵要素，因而，臨床診斷思維的培養對醫學生的臨床能力、專業水平的提升及發展具有重要作用，教學質量及教學效果直接影響學生的臨床能力。臨床診斷思維的培養不是一蹴而就的，需要時間、實踐及經驗的積累，需要學生積極參與、反復實踐、千錘百煉。傳統的教學模式以灌輸為主，多采取以教師為中心的“灌輸式”授課，“填鴨式”教學，教學方法單一、死板，再加上臨床診斷思維內容抽象，實踐操作受到場地、人員、安全、隱私等條件制約，使臨床診斷思維教學受到大大的制約，收不到如期效果，無法發揮醫學生主觀能動性和創新思維的培養。

情景式教學法是依托臨床實際情景進行課堂翻轉，通過情景再現的模式，將患者醫院就診的過程在課堂以身臨其境形式展示出來，具有靶向突出、時程短、開放、靈活、直觀等優點[1]，同時又規避了臨床隱私權的紛爭，避免了場地受限的局限，具有充分的靈活性和可重復性，充分體現學生作為學習過程主體的主動性、積極性與創造性，又發揮教師在引導、啟發以及監控教學中的作用[2]。

本文通過比較情景式教學與傳統模式教學的教學效果，試圖求解更優質的診斷學教學方法。具體方法如下。

一、對象與方法

1.研究對象

選取本校2017級全日制五年本科臨床醫學專業2班、3班學生共87人作為研究對象，其中，2班44人，作為實驗組；3班43人，作為對照組。將兩組同學的性別、年齡、基礎知識掌握情況、早期接觸臨床等方面進行統計學分析，結果無顯著性差異，隨后分別入選實驗組及對照組。

2.研究方法

(1)課程安排 授課教材統一使用萬學紅和盧雪峰主編的國家衛生健康委員會“十三五”規劃教材，全國高等學校教材，供基礎、臨床、預防、口腔醫學類專業用，由人民衛生出版社出版的《診斷學》(第九版)，教學內容為“臨床診斷思維”章節，共6學時，包含理論授課2學時，實訓操作4學時，兩組學生接受相同授課教師的講授。

(2)實驗組教學方法 實驗組采用情景式教學，具體過程包括以下3個環節。

1)課前 a.教師精研教材，授課前一周將課程單元中的教學任務、課件、案例、思考問題等材料發布于學習平臺；b.學生提前預習，熟悉課件，了解案例，并思考相關問題。

2)課中 a.教師通過課件及案例等講授理論知識；b.學生根據課前預習相關知識，結合授課，對理論知識進行梳理；c.實訓課堂上，授課老師將44名同學分成11組，每組4名同學，分別擔任患者、家屬、醫生、護士，以發熱、腹痛、胸痛、水腫4個癥狀模擬患者在醫院就診的全過程，包括對病史采集、體格檢查、病情溝通、醫囑處理等，整個過程以舞臺劇形式展示出來，先由本組同學自評，再由組間同學互評，評價優缺點，最后教師根據學生反饋，對實訓課堂中反饋出來的問題、重點內容進行分析、點評、歸納、梳理與總結。

3)課后 a.授課教師根據學生所反映的情況，進行教學反思、總結，優化，進而改進教學策略；b.學生通過對學習內容和方法的總結、概括，進行獨立思考，發現問題，解決問題，最終形成一定的臨床診斷思維。

(3)對照組教學方法 對照組采用普遍應用于傳統課堂中的多媒體課件教學，進行系統講授。實訓課堂上，教師再次系統重點教授臨床診斷思維形成的相關理論知識及內容、方法，學生采用”預習-聽課-復習-考試”方式進行學習。

3.評價方法

(1)理論筆答考試：從學校診斷學試題庫中隨機抽取試卷一套，參照統一閱卷標準，讓實驗組學生和對照組學生同時進行閉卷筆答考試，滿分為100分。

(2)實踐操作考核：依據執業醫師考試形式及標準，考核學生的病史采集，體格檢查、初步診斷、鑒別診斷能力等實踐操作考核，參照統一的評分細則及評分標準，兩名教師同時進行評分，最后取兩者平均分作為本次實驗操作的最終得分。

(3)問卷調查：制定“診斷學教學效果評價表”，其內容主要包括：教學互動、激發學習興趣、提高學習效率、鍛煉語言表達能力、培養自主學習能力、提高分析問題、解決問題能力、培養團隊協作意識、培養臨床診斷思維等方面，問卷含一個開放性問題：對混合式教學的期望。學生當場獨立并匿名填寫。發放問卷共計87份，收回有效問卷87份，有效回收率100%。

4.統計方法

最后獲得的數據采用SPSS 19.0統計學軟件進行分析。計量資料采用t檢驗，結果用(x±s)表示，計數資料采用χ2檢驗，結果以[n(%)]表示，P<0.05可認結果存在統計學差異。

二、結果

1.筆答理論考試和實訓操作考試比較

實驗組學生診斷學筆答理論考核成績及病史采集考核成績均顯著高于對照組，同時差異有統計學意義(P<0.05)(表1)。

表1 兩組學生兩項考核成績統計分析結果(X±S)

2.問卷調查結果

對問卷調查結果進行量化并統計。結果表明，情景式教學模式在教學互動、激發學習興趣、提高學習效率、鍛煉語言表達能力、培養自主學習能力、提高分析問題、解決問題能力、培養團隊協作意識、培養臨床診斷思維等方面，實驗組整體顯著優于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)(表2)。

表2 兩組學生對情景式教學模式的教學效果滿意度比較

三、討論

1.醫學本科生教學現狀

大多數高等醫學院校臨床醫學專業的醫學本科生的教學模式主要還是以傳統的“灌輸式”教學方法、“填鴨式”教學方法為主，以教師為中心的傳統授課模式，主要按照培養方案進行傳統教學，教學方法單一、古板、固定，教學模式陳舊，教學氛圍低落，課堂互動少，教學效果不盡人意，盧書明等[3]的研究結果表明，在16所醫學院校的593名臨床教師中，59.7%采用傳統灌輸式教學法，58.0%采用PBL教學法。近年來在影視、媒體、社會輿論等多方的影響下，患者的自我保護意識不斷加強，隱私權越來越敏感，知情權變得越來越重要，醫患關系變得越來越敏感及多元化，許多患者對臨床教學具有明顯的抵觸心理，導致醫學生的臨床實踐鍛煉機會越來越受限，嚴重影響了傳統“灌輸式”教學法的應用。因此，新時代的醫學教育改革迫在眉睫，且醫學教學方法改革成為當前醫學教學改革的重點，也是難點，教學新模式、新方法亟待探索及應用[3]。在本研究中，我們將傳統模式教學法與情景式教學法進行探討比較，結果顯示，情景式教學法的教學效果和教學滿意度均優于傳統模式教學法。

2.情景式教學法與傳統模式教學法相比較

傳統的教學模式為“灌輸式”教學，即“填鴨式”教學，教學模式是以教師為主體，主要以教師用語言來進行授課，形式單一，內容抽象，學生缺乏感性認識，久而久之，導致學生對學習感到倦怠，提不起興趣，甚至，對教學產生厭惡情緒，有的嬉笑打鬧，有的左顧右盼，有的人在心不在，有的甚至缺課、逃課、遲到、早退等，教學效果無法得到保障。情景式教學模式是以翻轉課堂為載體，以舞臺劇形式為表現。情景式教學模式以學生為主體，通過課前對授課內容的預習、熟悉，學生有條件根據自身情況自定步調，讓學習個性化，自主化、自由化。通過課前預習、思考，激發學生學習興趣及求知欲望，學生由被動學習變成主動學習，再加上實訓課堂的角色翻轉的新鮮形式，掃除了傳統教學上的疲勞學習。情景式教學模式教學課堂具有較強的互動性、自主性及可重復性，貫穿于實訓課堂中的自我評價、組間評價、討論、分析、總結、師生互動、一對一指導等，鍛煉了，也培養了學生發現問題、提出問題、解決問題的能力，符合高等醫學院校培養應用型醫學人才的宗旨，對提高學生溝通、交流技巧和換位思考等方面的能力進行有效提升，對鍛煉臨床診斷思維、臨床決策力、臨床勝任力等能力也有一定的幫助，有利于后期形成科學的臨床診斷思維，同時還培養了醫學生們的集體榮譽感、團隊協作精神，可謂一舉多得。在當今患者不愿意參與臨床教學、臨床培養的狀態下，情景式教學模式，避免了臨床實踐教學的局限性，克服了時間、場地、人物、安全、隱私、局限等諸多條件的制約，就好比把醫院搬到學校，把病房搬到教室，把現實變成游戲，把抽象變成具體，把理論變成實踐，把不可能變成可能，最重要的是具有無限的可重復性，同時還規避了風險，規避了意外、規避了醫患糾紛，為醫學生提供一個良好的實踐場所，對形成性教學評價具有重要意義，對醫學生臨床能力的提升具有重要意義。因而，情景式教學的混合式教學模式對于醫學生學習能力、臨床勝任力及綜合素質的提升具有顯著優勢。

3.情景式教學對教師的要求

情景式教學是一種以以翻轉課堂為背景，以臨床實際情況為標準，以情景再現為表現形式的新興教學模式，是混合式教學模式中的一種新型教學模式，這就要求授課教師首先必須具備有教學熱情，同時還必須具有豐富的臨床經驗，了解臨床實際情況，熟知臨床實際問題及可能發生的每一個環節，這樣才能將醫院搬到學校，病房搬到教室，并結合醫院和科室的具體情況選取符合條件的病例進行教學，并做好課程規劃，從而有機的引導學生主動學習，否則這種混合式教學模式下實訓出來的學生到臨床去了不能適應真實的臨床形式，那就失去意義了。情景式教學的課程設置并不是按照教科書的設置方法來教學，可以根據教學目的、教學目標、教學對象有的放矢，因材施教，形式靈活，方法多元化。比如科室新入院一位以“腹痛”為主訴的患者，根據患者年齡、患者性別，疼痛部位、疼痛時間、疼痛性質、疼痛特點、病情急緩及醫院的實際情況等安排課程，可先安排學生在課堂上及網絡上等熟悉并大致掌握腹痛的病因、臨床表現、伴隨癥狀，注意事項、相關的體格檢查、實驗室檢查、輔助檢查、治療、預后、預防等，甚至是如何護理等，再在實訓課堂上讓學生進行“腹痛”模擬診治，讓每一個學生以不同身份，如患者、醫生、護士、家屬等角色進入學習，以不同年齡、不同性別、不同部位、不同時間、不同性質、不同特點等發生的腹痛進行模擬訓練，再結合模擬過程中所存在的問題逐一進行引導，引導學生進行思考、分析、總結，并主動找出問題及解決問題的方法。要求每一個學生都必須參與，自主選擇角色，并全程參與診療、評價及討論過程。課后與學生探討理論與實際的診療過程存在的差異，而后說出自己對該疾病的理解，而不是“說教式”傳輸，這就要求每個授課教師在實訓過程中仔細觀察每個同學的表現，分析每個同學的性格特征，因材施教，做到事半功倍的效果，因而，這就要求授課老師本身還必須具備良好的溝通、交流的能力，這樣才能使授課效果得以保證。

4.情景式教學對學生的要求

授課教師設置好教學目標后，學生應配合授課教師的課程安排，課前進行相關資料查詢，進行自主學習，并在實訓課堂中積極參與，認真完成各項課程測試。只有通過教師與學生的雙向配合，深入學習，學生才能夠深刻理解臨床實踐中遇到的問題[4-5]。另外，學生還應具備慕課及論文檢索的能力，在臨床實踐過程中遇到任何不懂的內容，課后均應在網絡慕課上自主學習并檢索和該內容相關的論文，結合實際，初步擬定治療方案，并與授課教師討論，最終應用于臨床實踐之中，如此反復，學生才能在實訓中獲得印象深刻的操作技能，從而形成科學的臨床診斷思維，而不是一味向老師尋求答案。傳統的教學模式下成長的醫學生習慣直接向老師尋求答案，那么，通過這種新型的混合式教學模式培養出來的醫學生，要逐漸養成這種自主發現問題，提出問題、解決問題的能力，這與我們的醫學教育目標是一致的。

情景式教學課堂具有較強的互動性及自主性，在教學實踐中，避免了臨床局限性，體現了混合式教學對于提高學生學習能力及綜合素質方面的優勢[6]。目前多種學科的教學相繼采用了微課為基礎的混合式教學課堂，應用實踐表明，此種教學方法的引入，提高了教學效果，激發了學生的學習興趣，其積極作用已越來越多的受到學習者和教育工作者的認可[7]。但在此項問卷調查中，有89.3%的學生表示喜歡此種教學模式，還有10.7%的學生不建議在今后的教學中采用該種模式。這一結果值得我們醫學教育者關注和反思。可能與以下幾個因素有關：第一，學生在長期的傳統教學模式下，已經習慣了“老師講、學生聽、考試背”的應付式學習模式，翻轉課堂的混合式教學模式，顛覆了傳統教學模式，需要學生變被動為主動，獨立思考，善于思考，發現問題，提出問題，解決問題；第二，醫學院校的學生課程較多，負擔重，而翻轉課堂會占用學生很多業余時間。如果學生沒有充足的時間進行課前預習和課后復習總結歸納，普及這種教學方法不僅達不到學習目的，反而會造成學生的反感；第三，實現翻轉課堂對授課教師也提出了更高的要求，要求教師研透教材并融會貫通，知識淵博，臨床經驗豐富，牢牢把握授課內容與拓展內容，具備較強的課堂組織及協調能力，保證課堂的順利翻轉；第四，教師與學生需共同探討，跳出教與學的“舒適區”，把翻轉課堂的優勢真正發揮出來，收到事半功倍的效果。

當今大學能力的培養，主要是學習能力的培養，而不是單純的技能培養。尤其是醫學生，必須培養主動學習、獨立思考、發現問題和解決問題的能力，這樣才能在今后的臨床工作中正確應對各種變化多端的疾病。情景式教學的這種新型混合式教學模式，立足于微課，以“學生”為主體，以現代化信息技術為平臺，把學習的主動權交給學生，調動了學生的學習積極性，鍛煉了自主自學能力，對于醫學教學改革具有積極的意義[8]。

綜上所述，基于情景式教學的混合式教學模式彌補了傳統教學模式的不足，是對傳統教學模式的革新，調動學生的學習主動性，是對以“學生為中心”這一現代醫學教育理念的深入解讀和良好應用，為臨床實習教學改革提供了新思路，為培養技術應用型人才提供了新方法，值得推廣。