持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)在降低內(nèi)瘺穿刺脫針發(fā)生率中的應(yīng)用

劉明明

（赤峰市醫(yī)院血液凈化中心，內(nèi)蒙古 赤峰，024000）

在腎臟病患者的治療中，血液透析是一種腎臟替代治療，通過(guò)向體外引流患者體內(nèi)血液，利用彌散、對(duì)流原理方式完成物質(zhì)交換，進(jìn)而有效清除腎臟病患者機(jī)體中代謝廢物，從而最大限度地維持患者的電解質(zhì)、酸堿平衡[1]。同時(shí)，血液透析治療還能夠清除機(jī)體中過(guò)多的水分，回輸凈化的血液[2]。血管通路是維持性血液透析患者的生命線，而自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺為首選血管通路，占所有血管通路的80%以上[3]。內(nèi)瘺穿刺針常采用16G～17G不銹鋼穿刺針，透析過(guò)程中患者全身的血液連續(xù)不斷地在體外循環(huán)，血流速度為200～300 mL /min，一且發(fā)生內(nèi)瘺穿刺針滑脫事件，會(huì)導(dǎo)致患者嚴(yán)重失血，危及患者生命[4]。過(guò)往文獻(xiàn)，也不同程度提及因內(nèi)瘺穿刺針滑脫造成患者失血，雖是偶發(fā)事件，但亦是血透室最重的不良事件之一[5]。赤峰市醫(yī)院為降低內(nèi)瘺穿刺脫針的發(fā)生率，進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量改善項(xiàng)目，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年1月～2021年12月赤峰市醫(yī)院收治的實(shí)施內(nèi)瘺穿刺患者60例，依據(jù)處理措施分為持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組和常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組，每組30例。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組女9例，男21例；年齡29～81歲，平均年齡（50.53±14.67）歲；病程1.81～2.92年，平均病程（2.31±0.34）年；血管類型方面：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺27例，人造血管3例。常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組女9例，男21例；年齡26～80歲，平均年齡（54.73±11.15）歲；病程1.56～3.22年，平均病程（2.46±0.41）年。血管類型方面：自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺26例，人造血管4例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究通過(guò)赤峰市醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均有血液透析適應(yīng)癥；②均有內(nèi)瘺穿刺適應(yīng)癥[2]；③臨床資料完整。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并惡性腫瘤及轉(zhuǎn)移者；②患有精神類疾病者；③中途退出者。

1.3 方法

常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組：

協(xié)助患者完善各項(xiàng)檢查，密切監(jiān)測(cè)患者生命體征，并對(duì)患者提出的各種問(wèn)題進(jìn)行耐心解答。同時(shí)，對(duì)室內(nèi)通風(fēng)進(jìn)行保持。此外，將血液透析室內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及原因宣教給患者及其家屬，讓患者對(duì)內(nèi)瘺穿刺的脫針有一個(gè)全面的了解和認(rèn)識(shí)。

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組：

1）專用護(hù)理包，標(biāo)準(zhǔn)化管理：①科室申請(qǐng)專用護(hù)理包，物品齊全，便于標(biāo)準(zhǔn)化操作；②科室制訂穿刺針的標(biāo)準(zhǔn)化管理，首先評(píng)估血管選擇穿刺點(diǎn)，盡可能選擇平直、遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)活動(dòng)處，無(wú)感染等處穿刺；進(jìn)針長(zhǎng)度原則上不少于2/3，統(tǒng)一應(yīng)用3M膠貼進(jìn)行蝶形固定，明確膠布的粘貼方法和透析管路的U型固定，即保證患者的活動(dòng)幅度又防止管路牽拉、打折；③對(duì)于突起嚴(yán)重的血管必須選擇蝶形加高舉平臺(tái)法固定；④穿刺針及透析管路可視化管理；⑤將膠帶中間位置黏貼在穿刺針的軟管正中，并360°包繞導(dǎo)管且使導(dǎo)管高于皮膚0.5 cm，再將兩邊的膠帶粘貼于兩邊的皮膚上。

2）制訂內(nèi)瘺穿刺脫針處理流程。①全科學(xué)習(xí)，查閱相關(guān)資料，加強(qiáng)培訓(xùn)，建立內(nèi)瘺穿刺脫針應(yīng)急預(yù)案小組，當(dāng)班3名護(hù)士和1名醫(yī)生進(jìn)行演練。②制訂內(nèi)瘺穿刺脫針處理流程，即停血泵檢查（機(jī)器報(bào)警時(shí)血泵自動(dòng)停止），立即夾閉動(dòng)靜脈管路上的4個(gè)夾子，安慰患者，穿刺點(diǎn)壓脈帶壓迫止血，動(dòng)脈針脫落，責(zé)任護(hù)士評(píng)估重建血管難度，再次穿刺。靜脈針脫落：由科室醫(yī)生評(píng)估重建血管難度，必要時(shí)先動(dòng)脈端30 mL/h 回血，測(cè)生命體征，評(píng)估失血量，安慰患者，處理血污床單，重建血管通路后，繼續(xù)透析治療，記錄并上報(bào)不良事件，進(jìn)行原因分析討論。

3）提升應(yīng)急處理能力，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理。①分批次對(duì)護(hù)士進(jìn)行穿刺針固定技術(shù)指導(dǎo)，尤其注重新護(hù)士的應(yīng)急處置能力。②上機(jī)前正確評(píng)估患者病情，護(hù)士針對(duì)所管患者采取個(gè)體化護(hù)理，老年危重、煩躁不安患者，必要時(shí)使用約束帶和床檔。自控力差的患者反復(fù)宣教，加強(qiáng)膠布固定，勤觀察，必要時(shí)進(jìn)行連續(xù)腎臟替代療法（CRRT）。③常規(guī)患者責(zé)任護(hù)士每30 min巡視1次，特殊患者或患者有大幅度動(dòng)作時(shí)，立即檢查內(nèi)瘺處及機(jī)器運(yùn)轉(zhuǎn)情況，建議患者暴露穿刺處。

4）制訂風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單，識(shí)別高危風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)策內(nèi)容：①多方總結(jié)，查閱資料，制訂標(biāo)準(zhǔn)化的內(nèi)瘺穿刺的脫針風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單。②血管通路小組依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估單初次評(píng)估，以后每半年評(píng)估1次。③依據(jù)評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)結(jié)果對(duì)高危患者實(shí)施個(gè)體化護(hù)理。

1.4 觀察指標(biāo)

①內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生情況。內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生率=內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生例數(shù)/總例數(shù)×100%；②健康教育滿意度。赤峰市醫(yī)院自制健康教育滿意度調(diào)查問(wèn)卷，信度為0.906，效度為0.896，內(nèi)容包括宣教形式、宣教內(nèi)容、宣教頻次、主動(dòng)性、患者依從性5項(xiàng)。滿意度=滿意例數(shù)/總例數(shù)×100%；③護(hù)理質(zhì)量。赤峰市醫(yī)院自制護(hù)理質(zhì)量調(diào)查問(wèn)卷，信度為0.914，效度為0.885，內(nèi)容包括解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、服務(wù)態(tài)度、護(hù)理及時(shí)性5項(xiàng)，每項(xiàng)總分5分，1分為最低分，5分為滿分。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 21.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料采用（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生情況比較

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組患者內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生率低于常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.2 兩組患者健康教育滿意度比較

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組患者宣教形式、宣教內(nèi)容、宣教頻次、主動(dòng)性、患者依從性滿意度均高于常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者健康教育滿意度比較 [n（%）]

2.3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較

持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組解決問(wèn)題能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理及時(shí)性評(píng)分均高于常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較 （±s，分）

表3 兩組患者護(hù)理質(zhì)量比較 （±s，分）

組別 例數(shù) 解決問(wèn)題能力 責(zé)任心 溝通協(xié)調(diào) 護(hù)理態(tài)度 護(hù)理及時(shí)性持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組 30 4.81±0.16 4.64±0.32 4.11±0.52 4.74±0.24 4.21±0.55常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組 30 1.42±1.20 1.63±0.25 2.02±0.35 1.93±0.36 2.12±0.36 t 15.337 40.599 18.263 35.573 17.415 P＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3 討論

在血液透析中，內(nèi)瘺穿刺針滑脫事件發(fā)生后極易造成患者身體和心理上不同程度的影響，加大患者并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者生命安全造成威脅[6]。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2021年1月～2021年12月赤峰市醫(yī)院管路滑脫共10例，其中內(nèi)瘺穿刺針內(nèi)瘺穿刺的脫針有6例，發(fā)生率為60%，而其他同級(jí)醫(yī)院的內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生率為55%左右[7]。與國(guó)內(nèi)其他同級(jí)醫(yī)院相比，赤峰市醫(yī)院在內(nèi)瘺穿刺的脫針的發(fā)生頻率較高，因此嘗試將持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)應(yīng)用于內(nèi)瘺穿刺針的護(hù)理中，旨在降低脫針發(fā)生率，提升護(hù)理質(zhì)量。

有研究表明[8]，在血液透析室內(nèi)瘺穿刺的護(hù)理中，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)能夠有效預(yù)防穿刺針滑脫，促進(jìn)患者生活質(zhì)量的提升、減輕其心理壓力。本研究結(jié)果表明，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組患者內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生率低于常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組患者的宣教形式、宣教內(nèi)容、宣教頻次、主動(dòng)性、患者依從性滿意度均高于常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)組解決問(wèn)題的能力、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、護(hù)理態(tài)度、護(hù)理及時(shí)性評(píng)分均高于常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說(shuō)明持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)護(hù)理服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面，降低了內(nèi)瘺穿刺脫針發(fā)生率降低，提高了患者生活質(zhì)量和滿意度。原因?yàn)槌掷m(xù)質(zhì)量改進(jìn)改變了傳統(tǒng)的事后管理方式，采用持續(xù)收集資料、評(píng)估質(zhì)量的方式改進(jìn)質(zhì)量。將預(yù)防作為內(nèi)瘺穿刺針滑脫的護(hù)理重點(diǎn)，將有效措施制訂出來(lái)，及時(shí)評(píng)價(jià)，對(duì)制度流程進(jìn)行改進(jìn)完善，從而促進(jìn)護(hù)士專科能力的提升，對(duì)患者進(jìn)行宣教，提升其依從性及滿意度，最終為護(hù)患關(guān)系和諧發(fā)展提供有利條件，將更高標(biāo)準(zhǔn)、更優(yōu)質(zhì)的護(hù)理提供給患者，促進(jìn)良性循環(huán)的形成[9-10]。

綜上所述，持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)較常規(guī)基礎(chǔ)護(hù)理更能降低內(nèi)瘺穿刺的脫針發(fā)生率，從而提高患者滿意度和護(hù)理質(zhì)量，值得臨床應(yīng)用。