質(zhì)量反饋理論結(jié)合早期營(yíng)養(yǎng)支持在食管癌術(shù)后的應(yīng)用

段越萍 任建華

（內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院，內(nèi)蒙古 呼和浩特，010020）

目前，食管癌是威脅我國(guó)居民身體健康及生命安全的消化道惡性腫瘤主要類型，好發(fā)于40歲以上中老年群體，相關(guān)研究數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)男性群體發(fā)生食管癌的風(fēng)險(xiǎn)較女性更高[1]。食管癌發(fā)病與患者自身的不良飲食習(xí)慣密切相關(guān)，此類患者臨床多伴有進(jìn)行性加重的吞咽障礙。因此，營(yíng)養(yǎng)不良是食管癌患者發(fā)病后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥狀之一。有研究指出，在接受系統(tǒng)治療后，患者病情可能出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)，吞咽障礙也是病情復(fù)發(fā)的典型特征之一[2]。為充分保證機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，臨床一般會(huì)在食管癌患者術(shù)后予以早期營(yíng)養(yǎng)支持治療，現(xiàn)階段可用于營(yíng)養(yǎng)支持治療的方法較多，不同治療方案的適應(yīng)證、禁忌證均存在一定差異，選擇合理的治療方案是改善患者預(yù)后的關(guān)鍵所在，但在患者接受營(yíng)養(yǎng)治療過(guò)程中，若未對(duì)其治療效果進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)也可能適得其反[3]。質(zhì)量反饋是一種可對(duì)現(xiàn)有程序及細(xì)節(jié)進(jìn)行不斷總結(jié)、完善的重要理論基礎(chǔ)，將其用于臨床可實(shí)現(xiàn)對(duì)現(xiàn)有治療方案的不斷優(yōu)化，對(duì)進(jìn)一步提升患者的治療效果、改善患者預(yù)后均有重要意義[4]。本研究主要探討在食管癌患者術(shù)后早期營(yíng)養(yǎng)支持中應(yīng)用質(zhì)量反饋理論的效果及對(duì)患者康復(fù)質(zhì)量的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年4月～2022年4月內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院收治的92例食管癌患者為研究對(duì)象，經(jīng)抽簽法將患者分為常規(guī)組和研究組，每組46例。常規(guī)組男26例，女20例；年齡40～70歲，平均年齡（55.23±2.27）歲；病程4～8年，平均病程（6.17±0.22）年；鱗癌24例、腺癌22例。研究組男25例，女21例；年齡41～69歲，平均年齡（55.37±2.31）歲；病程5～7年，平均病程（6.23±0.16）年；鱗癌23例、腺癌23例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），有可比性。患者對(duì)研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究已獲得內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2020年中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)《食管癌診療指南》[5]診斷標(biāo)準(zhǔn)。指南相關(guān)診斷要點(diǎn)：有家族病史、40歲以上等高危因素；吞咽時(shí)有哽噎、異物感或胸骨后疼痛、吞咽困難；有骨痛、肝腫大等體征；實(shí)驗(yàn)室檢查感功能異常、影像學(xué)檢查有腫瘤病灶等。②均接受根治術(shù)治療者。③均符合腸內(nèi)、腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療指征者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①食管其他惡性腫瘤者；②存在免疫機(jī)制障礙或感染性疾病者；③存在精神障礙無(wú)法完成研究者或依從性差不愿配合研究者。

1.3 方法

常規(guī)組由醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者術(shù)后首日營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行全面評(píng)估后，選擇合理的營(yíng)養(yǎng)支持治療方法。①口服為患者術(shù)后首選營(yíng)養(yǎng)支持治療方式，由主治醫(yī)生結(jié)合患者個(gè)人飲食偏好，為其制訂合理的飲食計(jì)劃；②針對(duì)存在明顯進(jìn)食困難者應(yīng)首先考慮腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療，經(jīng)評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)后選擇相應(yīng)的治療途徑；③針對(duì)部分對(duì)鼻飼管、內(nèi)鏡造瘺等存在生理不適者可酌情選用腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，通過(guò)靜脈輸注葡萄糖、氨基酸、脂肪乳或電解質(zhì)等進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持治療。在實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療前已由醫(yī)師統(tǒng)一對(duì)患者進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)健康宣教，這對(duì)改善患者的營(yíng)養(yǎng)意識(shí)、提升患者治療依從性有積極意義。此外，主治醫(yī)生還對(duì)患者自身營(yíng)養(yǎng)狀況及個(gè)人癥狀表現(xiàn)進(jìn)行綜合評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果為患者選擇合理的治療方案，可實(shí)現(xiàn)對(duì)患者治療過(guò)程中的不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效防控。

研究組基于質(zhì)量反饋理論，在其首日實(shí)施營(yíng)養(yǎng)治療后即開始對(duì)治療方案進(jìn)行不斷優(yōu)化。具體如下：

①首先由內(nèi)蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院消化外科、腫瘤科醫(yī)護(hù)人員成立專門的質(zhì)量反饋小組，對(duì)目前臨床采用的各種營(yíng)養(yǎng)支持治療方案進(jìn)行歸納、整理，明確不同治療方案的優(yōu)勢(shì)、劣勢(shì)，并統(tǒng)計(jì)不同治療方式下的并發(fā)癥、不良事件發(fā)生情況，結(jié)合統(tǒng)計(jì)結(jié)果，制訂相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案，以便在患者接受治療期間迅速作出反應(yīng)。觀察組以質(zhì)量反饋理論為導(dǎo)向，在患者實(shí)施對(duì)應(yīng)營(yíng)養(yǎng)支持治療前已對(duì)治療相關(guān)的各種風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了歸納、總結(jié)，并形成一定應(yīng)急預(yù)案。

②同時(shí)構(gòu)建質(zhì)量考核指標(biāo)，可通過(guò)患者治療后的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、治療滿意度及治療安全性等方面對(duì)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)支持治療方案實(shí)施質(zhì)量進(jìn)行有效把控，一旦考核未達(dá)到理想水平時(shí)則需對(duì)方案進(jìn)行整改。遵循個(gè)體化問(wèn)題針對(duì)性處理原則，通過(guò)制訂質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)可形成一套良性循環(huán)的質(zhì)量反饋體系。

③具體治療方案同常規(guī)組，但在本組患者接受營(yíng)養(yǎng)支持治療期間，醫(yī)生需全程參與具體治療方案的選擇，制訂具體實(shí)施流程并動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者的治療反饋，若治療期間發(fā)生其他并發(fā)癥或不良事件時(shí)需由多學(xué)科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診，針對(duì)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療者若出現(xiàn)機(jī)體不耐受或胃腸道感染癥狀時(shí)需及時(shí)更換為腸外營(yíng)養(yǎng)治療，并對(duì)其進(jìn)行相應(yīng)的抗感染治療，若患者治療期間出現(xiàn)嘔吐、腹瀉等反應(yīng)需綜合考慮所用營(yíng)養(yǎng)劑的合理性和安全性，并替換其他營(yíng)養(yǎng)劑進(jìn)行治療，或由家屬參與，通過(guò)告知患者飲食偏好由營(yíng)養(yǎng)師另外配置個(gè)體化的營(yíng)養(yǎng)劑繼續(xù)治療。以此形成良性循環(huán)從而達(dá)到理想的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)控制目標(biāo)。

兩組患者均于術(shù)后實(shí)施為期3個(gè)月的營(yíng)養(yǎng)支持治療，開展為期1個(gè)月的隨訪工作。

1.4 觀察指標(biāo)

①本研究所選取用于評(píng)估患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)，包括實(shí)際體質(zhì)量與標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量間比值、血清白蛋白（ALB）、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白（TFN）水平測(cè)定等三種，其中標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量（kg）=（身高-100）×0.9，一般二者比值為100%，當(dāng)二者比值在80%～90%時(shí)認(rèn)為輕度營(yíng)養(yǎng)不良、70%～79%認(rèn)為中度營(yíng)養(yǎng)不良、70%以下認(rèn)為重度營(yíng)養(yǎng)不良[6]。ALB、TFN需采集外周靜脈血，經(jīng)抗凝、離心后檢測(cè)，檢測(cè)方法均為酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）法，設(shè)備均為酶標(biāo)儀（生產(chǎn)企業(yè)：南京德鐵，型號(hào)：BS-1101）。②統(tǒng)計(jì)兩組康復(fù)優(yōu)良率，指標(biāo)包括兩組患者治療后的胃腸功能（胃蛋白酶原I、胃蛋白酶原II、胃蛋白酶原I/II）、免疫功能（免疫球蛋白M、A、G）情況，評(píng)估等級(jí)分別為康復(fù)效果優(yōu)（治療結(jié)束以上各指標(biāo)均處于正常控制范圍，且患者恢復(fù)正常排氣、可正常進(jìn)食）、良（各指標(biāo)均在正常控制范圍且恢復(fù)正常排氣、但需輔助進(jìn)食）、差（各指標(biāo)仍異常、肛門排氣仍異常、進(jìn)食仍受限）三個(gè)等級(jí)，康復(fù)率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。③通過(guò)統(tǒng)計(jì)比較兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及生活質(zhì)量對(duì)其治療效果作進(jìn)一步評(píng)估，生活質(zhì)量采用簡(jiǎn)明健康生活狀況量表（SF-36）對(duì)兩組患者各維度生活質(zhì)量進(jìn)行綜合評(píng)估[7]。并發(fā)癥包括術(shù)口感染、吻合口瘺、營(yíng)養(yǎng)不良、器官功能衰竭等4種，并發(fā)癥發(fā)生率=（術(shù)口感染+吻合口瘺+營(yíng)養(yǎng)不良+器官功能衰竭）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用Spss 22.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（±s）表示，行t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)比較

術(shù)后，兩組首次評(píng)估營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平近似，均低于正常控制水平，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組上述營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平均高于常規(guī)組，營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1、表2。

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

表1 兩組營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)比較 （±s）

注：同組治療前后比較，*P＜0.05。

ALB（g/L） TFN（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后研究組 46 21.42±2.47 36.71±2.28*1.72±0.33 3.35±0.26*常規(guī)組 46 21.33±2.51 33.21±2.16*1.73±0.24 3.02±0.11*t 0.173 7.558 0.166 7.928 P 0.863 ＜0.001 0.868 ＜0.001組別 例數(shù)

表2 兩組整體營(yíng)養(yǎng)狀況比較 [n（%）]

2.2 兩組康復(fù)狀況比較

治療后，研究組康復(fù)效果更佳，優(yōu)良率高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者康復(fù)效果比較 [n（%）]

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療后，研究組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更小，總發(fā)生率低于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 [n（%）]

2.4 兩組生活質(zhì)量比較

術(shù)后，兩組首次評(píng)估的生活質(zhì)量各維度評(píng)分近似，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，研究組各評(píng)分均高于常規(guī)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

表5 兩組生活質(zhì)量比較 （±s，分）

注：同組治療前后比較，*P＜0.05。

生理機(jī)能 精神健康 一般身體狀況治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后研究組 46 17.24±1.15 25.33±2.12* 17.66±1.13 25.49±2.17* 2.12±0.31 4.74±0.65*常規(guī)組 46 17.33±1.21 22.47±2.32* 17.58±1.24 22.63±2.25* 2.15±0.14 3.12±0.21*t 0.366 6.172 0.323 6.205 0.598 16.085 P 0.716 ＜0.001 0.747 ＜0.001 0.551 ＜0.001組別 例數(shù)

3 討論

病灶轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)是惡性腫瘤患者的固有特征之一，不論何種病理分期，食管癌患者接受系統(tǒng)治療后其病情仍存在一定復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。除治療前的吞咽障礙外，病情局部復(fù)發(fā)后由于病灶重新生長(zhǎng)所致的食管管腔狹窄或周圍淋巴結(jié)腫大也可能導(dǎo)致吞咽障礙再次發(fā)生[8]。臨床絕大部分食管癌患者均伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不足表現(xiàn)，若無(wú)法保證機(jī)體正常的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，也可對(duì)其治療效果產(chǎn)生不利影響。因此，為進(jìn)一步強(qiáng)化食管癌患者的臨床治療效果、提升患者整體生存率，通常會(huì)在其術(shù)后予以早期營(yíng)養(yǎng)支持治療[9]。營(yíng)養(yǎng)支持治療是用于維持各類患者生命體征的重要手段，主要包括口服治療、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持治療及腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療等。目前，對(duì)于其他未伴有吞咽障礙的重癥患者主要將口服作為其首選治療方案，但對(duì)于存在典型吞咽困難的食管癌患者而言，則需結(jié)合其自身病情及機(jī)體狀況酌情選擇腸內(nèi)或腸外營(yíng)養(yǎng)治療[10]。食管癌患者的營(yíng)養(yǎng)支持治療效果會(huì)受到多方面因素影響，除明確患者本身營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)外，選擇合理的治療方案并對(duì)方案的可行性進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)均是保證其營(yíng)養(yǎng)支持治療的重要手段[11]。

質(zhì)量反饋理論是指對(duì)現(xiàn)有方案、措施進(jìn)行不斷優(yōu)化、升級(jí)的理論基礎(chǔ)，將升級(jí)的理論用于臨床治療時(shí)，重在對(duì)治療過(guò)程中及治療后的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行有效預(yù)防，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)患者不良事件發(fā)生情況并適時(shí)改善或替換現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)支持治療方案，可一定程度上降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，是提升患者整體治療效果、保證治療安全的重要環(huán)節(jié)[12]。本研究中，兩組患者在不同營(yíng)養(yǎng)支持治療方案下，對(duì)應(yīng)的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)較治療前均有改善，研究組患者在質(zhì)量反饋理論下實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療的效果較對(duì)照組更佳，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。考慮原因如下：在食管癌患者的治療及護(hù)理措施中，實(shí)施動(dòng)態(tài)質(zhì)量反饋可很大程度上提升其診療滿意度，對(duì)提升醫(yī)院的治療、護(hù)理質(zhì)量均有積極意義[13]。觀察組患者在予以早期營(yíng)養(yǎng)支持治療同時(shí)，通過(guò)質(zhì)量反饋體系對(duì)治療方案不斷進(jìn)行優(yōu)化，可更好適應(yīng)患者不同恢復(fù)階段的營(yíng)養(yǎng)需求，同時(shí)護(hù)理人員還為患者制訂相應(yīng)的治療反饋機(jī)制，以此可對(duì)現(xiàn)有營(yíng)養(yǎng)治療方案的效應(yīng)進(jìn)行有效監(jiān)測(cè)，研究組干預(yù)后僅有3例出現(xiàn)輕度營(yíng)養(yǎng)不良、1例出現(xiàn)中度營(yíng)養(yǎng)不良，其營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率8.70%明顯低于單獨(dú)實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)治療的對(duì)照組21.74%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。鄭瑩樺[14]研究顯示，在質(zhì)量反饋理論引導(dǎo)下，研究組內(nèi)53例患者的ALB等營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)水平更高，對(duì)應(yīng)的進(jìn)食及腸鳴音恢復(fù)時(shí)間更低，且該組對(duì)應(yīng)的生活質(zhì)量評(píng)分更高，以上與常規(guī)護(hù)理下的對(duì)照組患者比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與本研究結(jié)果近似。而本研究中，研究組患者基于質(zhì)量反饋理論實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)治療后，患者的康復(fù)優(yōu)良率93.48%高于對(duì)照組78.28%，在其干預(yù)措施中，通過(guò)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥進(jìn)行有效防治后，患者并發(fā)癥發(fā)生率6.52%也低于對(duì)照組19.57%，對(duì)應(yīng)的生活質(zhì)量評(píng)分高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，基于質(zhì)量反饋理論為食管癌患者術(shù)后實(shí)施早期營(yíng)養(yǎng)支持治療可進(jìn)一步改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，對(duì)提升患者術(shù)后康復(fù)質(zhì)量、降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)及提高生活質(zhì)量均有積極意義。