依達(dá)拉奉治療急性腦梗死對神經(jīng)功能的影響分析

林世泳

廣東省徐聞縣人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，廣東 湛江 524100

0 引言

急性腦梗死是一種嚴(yán)重影響人們生命健康的疾病，其致殘率及病死率高達(dá)60%～70%[1-2]。急性腦梗死的預(yù)后尚不盡如人意，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。因此，學(xué)者們對腦梗死治療后的神經(jīng)功能恢復(fù)情況給予了大量研究，但目前尚無一種明確有效的方案。經(jīng)過不斷的探索發(fā)現(xiàn)，依達(dá)拉奉能夠通過與氧自由基結(jié)合，減少氧自由基的氧化作用，減少脂質(zhì)的過氧化，并且它也能夠緩解由于腦組織缺血所引起的腦水腫以及腦組織的損傷[3]。本研究通過對本院2019年11月-2021年3月收治的280例患者進(jìn)行對照研究，進(jìn)而探索依達(dá)拉奉治療急性腦梗死的療效以及其對神經(jīng)功能恢復(fù)的改善情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2019年11月-2021年3月本院收治的280例急性腦梗死患者為研究對象，隨機(jī)均分為兩組（各140例）。對照組：男74例，女66例；年齡52～73歲，平均（57.51±2.41）歲；發(fā)病至入院時間1～6h，平均（2.11±0.15）h。實驗組：男68例，女72例；年齡51～75歲，平均（57.41±3.02）歲；發(fā)病至入院時間1～6h，平均（1.98±0.14）h。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合急性腦梗死疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；②年齡≥50歲；③發(fā)病時間在6h內(nèi)；④有影像學(xué)等明顯輔助診斷資料；⑤其他檢查及病歷資料完整者；⑥未合并其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病；⑦未合并有心、肝、腎功能不全、惡性腫瘤及嚴(yán)重的重癥感染等；⑧研究對象未服用其他藥物治療；⑨本研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者均知曉并簽署知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并有其他系統(tǒng)的嚴(yán)重疾病；②心、肝、腎功能不全；③存在其他嚴(yán)重感染類疾病；④患者病歷資料不完整；⑤合并有依達(dá)拉奉應(yīng)用的禁忌證；⑥轉(zhuǎn)院治療及主動放棄治療的患者；⑦患有精神疾病或不能配合治療者。

1.3 治療方法

1.3.1 對照組

對照組應(yīng)用常規(guī)治療，即根據(jù)患者的自身情況，給予靜脈溶栓、抗凝、抗血小板聚集的藥物。如注射尿激酶或阿替普酶進(jìn)行溶栓治療；應(yīng)用肝素類藥物（低分子肝素鈉注射液等）進(jìn)行抗凝治療；為抗血小板聚集應(yīng)用阿司匹林或氯吡格雷等。此外，在這些對癥治療的基礎(chǔ)上也需要關(guān)注患者的水電解質(zhì)水平，維持其平衡；根據(jù)顱內(nèi)壓的實際情況，給予相應(yīng)的降顱內(nèi)壓措施；檢測患者血糖血壓，給予相應(yīng)的管理；肢體障礙者給予康復(fù)治療；維持治療90d。

1.3.2 實驗組

在對照組治療的基礎(chǔ)上，進(jìn)行依達(dá)拉奉（生產(chǎn)企業(yè)：國藥集團(tuán)國瑞藥業(yè)有限公司；批號：國藥準(zhǔn)字H20 080056；規(guī)格：20mL：30mg）藥物的治療：將30mg的依達(dá)拉奉溶于100mL生理鹽水中，進(jìn)行靜脈注射給藥，在發(fā)病后6h內(nèi)開始給藥，每天進(jìn)行兩次注射，14d為一個療程。維持治療90d。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療效果；②美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS評分）；③日常生活能力（ADL）評分；④基質(zhì)金屬蛋白酶9（MMP-9）；⑤C反應(yīng)蛋白（CRP）。

1.5 療效評價

（1）根據(jù)神經(jīng)功能的情況，評估患者的治療效果。治愈：神經(jīng)功能缺損評分下降幅度≥90%，并且日常生活活動能夠獨立完成。顯效：神經(jīng)功能缺損評分下降幅度在50%～89%之間，患者在旁人指導(dǎo)的情況下能夠完成日常生活活動。有效：神經(jīng)功能缺損評分下降幅度在20%～49%之間，患者在他人幫助的情況下能夠完成日常生活活動。無效：神經(jīng)功能缺損評分下降幅度＜19%，患者無活動能力。有效率=（治愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

（2）NIHSS評分：評價腦卒中常用的量化評估工具，評分越低，病情越輕，評分越高，病情越重，功能減退越嚴(yán)重。

（3）ADL評分：應(yīng)用Barthel量表（分值：100分），＜20分為極嚴(yán)重功能缺陷；20～40分為生活需要很大幫助；40～60分為生活基本自理；＞60分為生活自理。

（4）MMP-9：用于早期預(yù)測腦梗死神經(jīng)功能預(yù)后。其水平動態(tài)可以一定程度上反應(yīng)腦梗死神經(jīng)功能損傷情況，MMP-9水平不斷升高，神經(jīng)功能不斷下降。一般于發(fā)病15d后，恢復(fù)正常水平。

（5）CRP：該指標(biāo)屬于炎癥因子。當(dāng)腦梗死急性發(fā)作時，機(jī)體會分泌大量炎癥因子。故而，C反應(yīng)蛋白越高，機(jī)體損傷越大，神經(jīng)功能越差，反之則神經(jīng)功能越好。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 治療前后臨床療效比較

實驗組治療的總有效率為9 4.2 9%，明顯高于對照組82.14%，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療后的治療效果結(jié)果分析（n，%）

2.2 治療前后NIHSS評分

實驗組及對照組患者在治療前進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分時，未見明顯差異，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。在治療并隨訪經(jīng)歷90d后進(jìn)行神經(jīng)功能缺損評分，兩種治療方式均能夠明顯改善神經(jīng)功能情況，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分的比較（）

表2 兩組患者治療前后神經(jīng)功能缺損評分的比較（）

注：#與治療前進(jìn)行比較：P＜0.05，*與對照組比較：P＜0.05。

2.3 治療前后ADL評分比較

兩組治療前日常生活能力無顯著差異（P＞0.05）；治療后兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后日常生活能力評分比較（）

表3 兩組患者治療前后日常生活能力評分比較（）

2.4 治療前后MMP-9水平比較

在發(fā)病后早期，依據(jù)MMP-9可判斷患者神經(jīng)功能預(yù)后。兩組治療前MMP-9無顯著差異（P＞0.05）；治療8d后，兩組MMP-9水平差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者治療前、8d 治療后MMP-9 水平比較（）

表4 兩組患者治療前、8d 治療后MMP-9 水平比較（）

2.5 治療前后CRP水平比較

在發(fā)病后，依據(jù)C反應(yīng)蛋白水平判斷患者神經(jīng)功能預(yù)后。兩組治療前C反應(yīng)蛋白無顯著差異（P＞0.05）；治療8d后，兩組C反應(yīng)蛋白存在顯著差異（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者治療前、治療8d 后CRP 水平比較（）

表5 兩組患者治療前、治療8d 后CRP 水平比較（）

3 討論

急性腦梗死的發(fā)生通常是由于供應(yīng)腦部的血管發(fā)生狹窄閉塞或血栓形成等，使得腦供血突然中斷，從而發(fā)生缺血區(qū)域的腦組織壞死，該病損傷激活后的神經(jīng)元、星形膠質(zhì)細(xì)胞、少突膠質(zhì)細(xì)胞，故又稱急性缺血性腦卒中（AIS），有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率的特點，它是腦卒中內(nèi)最常見的類型之一，占全部卒中的80%，且在我國覆蓋腦卒中患者超過2/3[5]。急性腦梗死有不同的發(fā)病機(jī)制，大致概括為：大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、小動脈閉塞型、其他明確病因型、不明病因型，它不是單一疾病，而是一組包括不同的病因、嚴(yán)重程度、臨床轉(zhuǎn)歸的疾病的總稱，其主要危險因素為腦血栓的形成和腦栓塞，主要臨床癥狀為惡心嘔吐、肢體障礙、感覺障礙、視力障礙、面癱、失語等，重則昏迷，甚則死亡。

急性腦梗死癥狀在生理、病理等多個環(huán)節(jié)中均有涉及，發(fā)病時會導(dǎo)致興奮性神經(jīng)介質(zhì)釋放，出現(xiàn)能量代謝紊亂，氧自由基反應(yīng)等缺血性損害。這類損害會促使大量炎癥細(xì)胞分泌、浸潤，在此基礎(chǔ)上，大量炎癥因子分泌，對神經(jīng)功能產(chǎn)生不利影響。基質(zhì)金屬蛋白酶1（MMP-1）、MMP-9水平的高低與腦梗死時間的長短呈正相關(guān)，與神經(jīng)功能呈負(fù)相關(guān)，該指標(biāo)上升，表明神經(jīng)功能損傷加重[6]。急性腦梗死的病理多由于腦供血障礙而導(dǎo)致患者腦部組織受損，從而形成多種并發(fā)癥，包括肺炎、尿路感染、深靜脈血栓、肺栓塞、壓瘡、內(nèi)環(huán)境紊亂、偏癱后肩痛等。若出現(xiàn)并發(fā)癥狀，應(yīng)在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上對癥處理（如維持呼吸、血容量等），并且對于患者本身的基礎(chǔ)性疾病也需積極控制。如在梗死發(fā)作時，缺血缺氧會讓腦細(xì)胞代償進(jìn)行糖無氧酵解，對于高血糖患者，其乳酸堆積會致使腦水腫，危及生命[7]。急性腦梗死經(jīng)治療后，也常常會出現(xiàn)一系列后遺癥及嚴(yán)重的神經(jīng)功能損害。數(shù)據(jù)表明，此類神經(jīng)功能損害與急性腦梗死發(fā)生的部位、面積的大小，患者本身有無基礎(chǔ)性疾病（高血壓、糖尿病等）息息相關(guān)。其臨床主要表現(xiàn)為患者發(fā)生頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂、昏迷不醒等[8-9]。因此尋找改善患者治療后神經(jīng)功能恢復(fù)的治療方式至關(guān)重要[10]。

急性腦梗死治療的關(guān)鍵是積極解除腦動脈血管的阻塞、抗凝、抗血小板聚集，改善腦灌注。急性腦梗死的藥物治療大致可分為以下幾個方面：改善腦血循環(huán)、他汀類藥物、神經(jīng)保護(hù)藥物。常規(guī)治療包括溶栓、抗凝、抗血小板聚集、降低顱內(nèi)壓、監(jiān)測患者的血壓及血糖，并給予相應(yīng)的管理，同時水電解質(zhì)平衡的維持也至關(guān)重要[11]。改善腦循環(huán)的措施可分為靜脈溶栓、服用抗血小板藥物或抗凝藥物。發(fā)病3h內(nèi)和3～4.5h的患者，選用阿替普酶（rt-PA）溶栓；發(fā)病6h內(nèi)，選用尿激酶治療。近年來，針對急性前循環(huán)的大血管閉塞，機(jī)械取栓成為醫(yī)師們常用的治療方法[12]。眾所周知，抗血小板治療是非心源性缺血性腦卒中治療的重中之重，一般選用阿司匹林，對其不耐受者，可選用氯吡格雷片，這有助于快速解除腦血管堵塞，減輕因缺血缺氧帶來的腦神經(jīng)損傷[13]。而抗凝藥物的使用要結(jié)合患者個體病情，不推薦早期應(yīng)用，他汀類、神經(jīng)保護(hù)類藥物對于腦梗死患者能否有一個良好的預(yù)后至關(guān)重要，盡早解除堵塞，改善供血狀態(tài)，針對缺血后神經(jīng)元死亡不同機(jī)制進(jìn)行腦保護(hù)治療，都有助于患者在后期神經(jīng)功能的恢復(fù)。

在本次研究中，主要探討的內(nèi)容是腦梗死患者的神經(jīng)功能預(yù)后情況。針對一般急性腦梗死患者，神經(jīng)保護(hù)類藥物必不可少，常用的有奧拉西坦、吡拉西坦、胞二磷膽堿等。近年來，依達(dá)拉奉漸漸走進(jìn)人們的視野，它是一種腦保護(hù)劑（自由基清除劑量），當(dāng)腦梗死急性發(fā)作初期，N-乙酰門冬氨酸（NAA）急劇減少，這表明特異性的存活神經(jīng)細(xì)胞損傷，而給予急性腦梗死患者依達(dá)拉奉后，梗死周圍局部腦血流減少，治療維持1月后可以明顯升高N-乙酰門冬氨酸。臨床試驗表明依達(dá)拉奉能夠與氧自由基強(qiáng)效結(jié)合，從而減少氧自由基對組織的氧化作用，同時其也能夠防止花生四烯酸的代謝中間體脂質(zhì)過氧化物所引起的細(xì)胞損害，故而達(dá)到緩解因腦組織缺血所引起的腦水腫及腦組織的損傷的目的，此外，依達(dá)拉奉也能夠保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞，使其免受氧化應(yīng)激的損害，從而發(fā)揮抗缺血作用[14-16]。有研究表明依達(dá)拉奉配合rt-PA溶栓可以給急性腦梗死患者帶來更好的預(yù)后，為其神經(jīng)功能恢復(fù)打下優(yōu)良基礎(chǔ)[17]。

本研究通過在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用依達(dá)拉奉，觀察其對急性腦梗死患者的治療效果以及對神經(jīng)功能恢復(fù)的作用。經(jīng)對照實驗后發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的治療效果明顯優(yōu)于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療后，實驗組與對照組患者的神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分、MMP-9水平、CRP水平均較治療前有明顯改善（P＜0.05）。但組間比較時發(fā)現(xiàn)，實驗組患者的神經(jīng)功能缺損評分降低更多，日常生活能力評分明顯提高更多，MMP-9及CRP水平均下降更多，神經(jīng)功能恢復(fù)情況明顯更優(yōu)，預(yù)后更佳，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，在治療急性腦梗死疾病時，加用依達(dá)拉奉能夠明顯改善患者的治療效果，并且對患者的神經(jīng)功能的恢復(fù)產(chǎn)生積極作用，值得臨床推廣應(yīng)用。