老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者阿哌沙班預防下肢深靜脈血栓形成的效果觀察

王孝天，王思齊

蚌埠醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院，安徽 蚌埠 233000

0 引言

深靜脈血栓形成是骨科大手術(shù)中常用的一種術(shù)后并發(fā)癥，它是指深靜脈中的血液異常凝固[1]。這是一種靜脈反流疾病，最常見的發(fā)生部位是下肢深靜脈[2]。而在外傷、風濕性疾病等因素導致的髖關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)及功能嚴重受損的患者中，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是恢復相應關(guān)節(jié)功能、改善患者生活質(zhì)量的重要治療方法[3]。與此同時，全球范圍內(nèi)接受全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者數(shù)量呈不斷增高的趨勢。根據(jù)2000-2014年的數(shù)據(jù)，對2014-2030年美國初次全關(guān)節(jié)置換術(shù)的預計數(shù)量分析顯示，到2030年美國初次全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)預計將增長71%，至63.5萬例[4]。作為度特異性Xa因子抑制劑，阿哌沙班可有效阻斷內(nèi)源性及外源性凝血途徑，從而抑制凝血酶的產(chǎn)生和血栓形成，并且無需常規(guī)實驗室檢測，具有較好的安全性[5]。本研究通過以皮下注射低分子肝素作為對照，進一步觀察了阿哌沙班預防老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年3月-2021年3月于本院因髖關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎或股骨頭壞死等病因住院治療并接受人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者120例，采用隨機數(shù)表法分為觀察組和對照組各60例。觀察組男39例，女21例；年齡64～82歲，平均（72.45±4.53）歲；體重指數(shù)（24.97±0.88）kg/m2。對照組男36例，女24例；年齡62～83歲，平均（71.24±4.37）歲；體重指數(shù)（25.04±0.86）kg/m2。兩組患者一般資料無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

納入標準：①符合人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征，且無關(guān)節(jié)置換術(shù)病史；②無抗凝治療禁忌證；③術(shù)前經(jīng)彩色多普勒超聲等輔助檢查排除下肢靜脈栓塞；④患者體重介于45～90kg；⑤患者及家屬均對于本研究知情同意。

排除標準：①長期接受抗凝藥物治療的患者；②存在血管外科治療及血栓病史患者；③凝血及肝腎等重要臟器功能嚴重受損患者；④合并感染性疾病及惡性腫瘤等影響患者生存期疾病的患者。

1.2 手術(shù)及用藥方法

兩組患者均采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，術(shù)中取健側(cè)臥位，并予以硬膜外麻醉。術(shù)后患肢外展中立位防止關(guān)節(jié)脫落，并采用鎮(zhèn)痛泵進行2～3d的預防疼痛治療。圍手術(shù)期常規(guī)應用抗生素預防感染。兩組患者在術(shù)后第2d均通過踝泵運動等早期運動干預使患者局部肢體進行主動的功能性鍛煉。在此基礎(chǔ)上，對照組患者在術(shù)前12h及術(shù)后12h予以低分子肝素鈉注射液（希弗全，意大利阿爾法韋士曼制藥公司，規(guī)格：0.3mL：3200I.U.aXa，國藥準字：HJ20140280）皮下注射0.4mL（4250 I.U.aXa），并術(shù)后每日治療1次直至患者自由活動，一般至少持續(xù)10d。觀察組患者手術(shù)切口縫合后12h內(nèi)使用阿哌沙班片（常州恒邦藥業(yè)有限公司，規(guī)格：2.5mg×14片，國藥準字：H20193003），劑量為2.5mg，口服，每日2次[6]。術(shù)后2周至6個月對兩組患者進行隨訪。

1.3 指標測定方法

術(shù)前及術(shù)后7d采用血細胞計數(shù)儀檢測血小板（platelet，Plt）水平，并采用全自動凝血分析儀檢測對部分凝血活酶時間（activated partial thromboplastin time，APTT）、凝血酶原時間（prothrombin time，PT）等凝血指標。另采用膠體金免疫滲透法對患者低分子肝素抗凝的血漿中D-二聚體（D-dimer）含量進行檢測。此外以彩色多普勒超聲檢查是否存在深靜脈血栓。診斷標準：①超聲顯示不隨呼吸的變化而變化或無血流信號；②靜脈腔內(nèi)血栓自由漂動或隨肢體擠壓漂動；③靜脈腔內(nèi)極少量血流信號或無血流信號；④管腔不能被壓閉，管徑明顯擴張?？偘l(fā)生率＝陽性例數(shù)／總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)前后凝血指標的比較

兩組患者術(shù)前Plt、APTT、PT及D-dimer水平的比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術(shù)后7d兩組患者Plt、APT及PT比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而D-dimer水平（觀察組患者）顯著低于對照組患者，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術(shù)前后凝血指標的比較（）

表1 兩組手術(shù)前后凝血指標的比較（）

2.2 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生情況的比較

經(jīng)隨訪顯示觀察組患者下肢深靜脈血栓發(fā)生率（5.00%），顯著低于對照組患者（16.67%），差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者術(shù)后血栓發(fā)生情況的比較[n（%）]

3 討論

然而，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后患者是發(fā)生深靜脈血栓的高危人群。對于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后未常規(guī)抗凝的患者，40.0%～62.0%的患者發(fā)生術(shù)后深靜脈血栓，0.7%～5.0%的患者在30d內(nèi)發(fā)生血栓后綜合征[6]。嚴重深靜脈血栓形成可引起肺栓塞，癥狀性肺栓塞發(fā)生率為1.8%～7%，致死性肺栓塞發(fā)生率為0.2%～2%[7]。由于深靜脈血栓嚴重威脅患者生命安全，并且長期可能引起血栓后綜合征，嚴重影響患者的生活質(zhì)量，其防治已成為臨床工作的焦點。目前認為深靜脈血栓的主要發(fā)生機制包括靜脈血液淤滯、靜脈內(nèi)皮損傷以及血液高凝狀態(tài)[8-9]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者圍手術(shù)期肢體活動量顯著降低甚至臥床，并且該類手術(shù)治療的高齡患者較多，常伴隨靜脈瓣膜與心肺功能減退，致使下肢血流緩滯，引發(fā)凝血酶聚集繼而形成血栓[10]。而術(shù)中機械性損傷、感染性損傷以及骨水泥熱損傷等因素均可能造成靜脈內(nèi)皮損傷，導致血小板黏附并釋放凝血相關(guān)生物活性物質(zhì)。此外，手術(shù)引發(fā)的脫水、失血以及應激等因素可改變血液濃度與血液流變學特征，增加凝血風險。

目前在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)相關(guān)臨床指南中對于深靜脈血栓的抗凝藥物預防并沒有推薦最佳的預防方案，目前主要的藥物選擇包括低分子肝素、利伐沙班等[11]。華法林可以考慮作為中間抗凝劑，其優(yōu)點是可以隨時間調(diào)整，缺點是不能在手術(shù)后立即提供預防[12]。有研究通過多因素回歸分析顯示，服用阿司匹林、磺達肝素和利伐沙班的患者在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后6個月內(nèi)發(fā)生深靜脈血栓的可能性明顯低于服用華法林或依諾肝素的患者[13]。該結(jié)果表明在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后6個月內(nèi)，使用華法林和洛維諾的患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性較高，而使用阿司匹林、磺達肝素和利伐沙班的患者發(fā)生深靜脈血栓的可能性顯著降低。

而早期運動干預使患者局部肢體進行被動或主動的運動，加快血液循環(huán)，可有效抑制血液有形組分沉積，在預防深靜脈血栓的措施中具有重要意義，但同時應考慮術(shù)后關(guān)節(jié)脫位的風險，因此在制定早期運動方案時需兼顧安全性與有效性。其中，踝泵運動通過患者進行踝關(guān)節(jié)可耐受范圍內(nèi)最大程度的背伸、跖屈，以及外旋和內(nèi)旋運動，以使腓腸肌、比目魚肌與脛骨前肌等肌肉的規(guī)律性收縮與松弛，從而在相應肌肉收縮階段促使血液、淋巴液回流，松弛階段促使血液補充，以改善血液淤滯情況，促進局部炎性物質(zhì)及代謝產(chǎn)物的局部組織代謝，避免肌肉萎縮，加速損傷組織修復。本研究中，老年患者在患肢關(guān)節(jié)肌肉主動功能性鍛煉預防深靜脈血栓的同時，我們比較了皮下注射低分子肝素與口服阿哌沙班片對于患者凝血功能的影響及預防下肢深靜脈血栓的臨床應用價值。結(jié)果顯示阿哌沙班有助于進一步降低患者D-dimer水平，并降低下肢深靜脈血栓發(fā)生率，安全性較好。后續(xù)我們將擴大樣本量，并完善觀察指標，進一步評估阿哌沙班預防老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者下肢深靜脈血栓形成的效果及不良反應。