小兒先天性心臟病超聲七步篩查法在極低出生體重兒動脈導管未閉診療中的應用

趙鐳 林慧佳 俞勁 錢晶晶 傅行鵬 孟潔 張寶富 葉菁菁

動脈導管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是新生兒較為常見的先天性心血管畸形，早產兒發病率高于足月兒，其發病率與胎齡呈負相關[1]。在極低出生體重兒中，PDA發病率為20%～70%[2]，出生體重＜1 kg者發病率可高達80%[3]。持續的動脈導管開放易發展為有血流動力學意義的PDA（hemodynamically significant patent ductus arteriosus，hsPDA），且可導致多種嚴重并發癥，如心力衰竭、支氣管肺發育不良、肺出血、腦室內出血、壞死性小腸結腸炎等，甚至導致死亡[4-5]。因此，早期識別hsPDA，盡早進行個體化治療，同時避免不必要的醫療干預對于極低出生體重兒尤為重要[6-8]。目前關于有效臨床干預時機及預測動脈導管是否能自然關閉的可靠臨床或超聲參考指標均存在爭議[9]。超聲心動圖是診斷極低出生體重兒PDA的首選無創檢查方法，但其結果易受儀器分辨率、醫師技能水平等主、客觀因素影響，從而影響臨床治療方案的確定。小兒先天性心臟病超聲七步篩查法（簡稱先心七步法）規范了兒童心臟檢查步驟，是規范、簡單的兒童心臟超聲診斷方法[10]。本研究旨在探討先心七步法對極低出生體重兒PDA進行床旁超聲診斷的準確性、在基層醫院推廣應用的可行性，及其超聲相關指標預測PDA轉歸的價值。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年11月至2021年9月浙江大學醫學院附屬兒童醫院新生兒重癥監護室收治的PDA極低出生體重兒52例為研究對象，其中男22例，女30例；體重400～1 490 g；胎齡25+2～31+3周。納入標準：入院日齡≤72 h，體重≤1.5 kg，胎齡≤34周。排除標準：出生后有嚴重先天畸形，合并PDA以外其他先天性心臟病。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患兒家屬均知情同意。

1.2 資料收集 查閱患兒住院病歷，收集住院期間臨床資料。（1）一般情況：包括性別、胎齡、出生體重；（2）PDA臨床干預情況：干預方式及藥物治療后不良反應；（3）PDA關閉情況。

1.3 方法

1.3.1 床旁超聲心動圖檢查 第一次檢查于患兒出生后72 h進行，后根據臨床需求進行復查。超聲檢查使用美國GE Vivid i超聲診斷儀（探頭型號：6S）或邁瑞M9超聲診斷儀（探頭型號：P10-4S）。每例患兒均進行M型、二維及多普勒超聲檢查。檢查方法：所有患兒均用先心七步法進心臟超聲心動圖檢查，檢查步驟及方法如下并規范留圖，每個切面均記錄3個心動周期。（1）胸骨旁長軸切面：探頭置于胸骨左緣3～4肋間，垂直于胸骨體表，探頭標記朝向右肩。（2）胸骨旁大動脈短軸切面：探頭置于胸骨左緣3～4肋間，聲束向右上傾斜，探頭標記朝向左肩。（3）胸骨旁四腔切面：探頭置于胸骨左緣4肋間，聲束略偏上傾斜，探頭標記朝左。（4）胸骨旁五腔切面：胸骨旁四腔切面基礎上探頭略向上傾斜，并順時針旋轉約20°。（5）劍突下四腔切面：探頭置于劍突下，聲束朝向后上稍偏左傾斜，探頭標記朝左。（6）劍突下兩房切面：探頭置于劍突下，聲束指向后上稍偏右傾斜，探頭標記朝上。（7）胸骨上主動脈弓長軸切面：頭向后仰，探頭置于胸骨上窩，指向左后下方，探頭標記朝左上。

1.3.2 收集出生后72 h超聲相關指標 （1）超聲相關指標：包括PDA直徑、PDA直徑/體重、左心房/主動脈根部內徑比值（ratio of the left atrium to aortic root diameter，LA/AO）、PDA收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、PDA收縮期峰值流速與舒張末期流速比值（peak systolic velocity/end diastolic velocity，S/D）、肺動脈收縮壓（pulmonary artery systolic pressure，PASP）、主-肺動脈壓差。（2）測量方法：①胸骨旁長軸切面以M型超聲測量左心房收縮末期內徑和主動脈根部內徑，計算LA/AO。②胸骨旁短軸切面或胸骨上窩切面顯示完整PDA，在PDA最窄處測量PDA直徑，多次測量取其平均值，計算PDA直徑/體重。③胸骨旁短軸切面或胸骨上窩切面測量導管水平PSV和EDV，計算S/D、PASP及主-肺動脈壓差。

1.4 分組標準 根據PDA臨床轉歸（是否進行臨床干預）分為自然閉合組和臨床干預組。比較兩組患兒超聲相關指標。

1.5 統計學處理 采用SPSS 21.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗。采用多因素logistic回歸分析（分別采用最優子集法和逐步回歸法進行自變量篩選）影響極低出生體重兒PDA轉歸方向的超聲相關指標。采用ROC曲線評估超聲相關指標預測PDA臨床轉歸的效能。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患兒治療情況 動脈導管自然關閉23例（自然閉合組），經臨床干預關閉29例（臨床干預組）。臨床干預組患兒中，通過藥物關閉9例，1～2個療程藥物治療失敗后經手術結扎關閉20例。藥物治療后出現不良反應5例（17.2%），其中少尿1例，無尿1例，消化道出血3例。

2.2 超聲心動圖檢查情況 完成1次小兒先心七步法檢查人均用時（4.80±0.10）min。選用的7個切面可完整、清晰顯示心臟結構。胸骨旁短軸切面和胸骨上窩切面均可清晰顯示PDA，見圖1-2。超聲診斷結果在隨訪中未出現漏診、誤診。

2.3 兩組患兒超聲相關指標比較 自然閉合組PDA直徑、PDA直徑/體重、S/D、PASP均低于臨床干預組，PSV、主-肺動脈壓差均高于臨床干預組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒超聲相關指標比較

2.4 極低出生體重兒PDA轉歸方向的超聲相關指標的多因素分析 將單因素分析有統計學意義的超聲相關指標作為自變量，構建logistic回歸方程，首先將相關自變量全部納入方程，采用最優子集法篩選自變量，結果顯示只有PDA直徑/體重差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。接著，采用逐步回歸法納入各項超聲指標進入方程，結果顯示，只有直徑/體重進入方程，OR=5.398，見表3。多因素logistic回歸分析提示，PDA直徑/體重具有獨立預測早產兒PDA轉歸方向的價值，PDA直徑/體重每增加一個單位，需要進行干預才能閉合的風險增加5.398倍。

表2 極低出生體重兒PDA轉歸方向的超聲相關指標的多因素分析（采用最優子集法）

表3 極低出生體重兒PDA轉歸方向的超聲相關指標的多因素分析（采用逐步回歸法）

2.5 PDA直徑/體重預測PDA臨床轉歸的效能分析 將PDA直徑/體重與臨床轉歸做ROC曲線，結果顯示最佳臨界值為3.015，對應的靈敏度為0.72，特異度為0.87。ROC曲線提示，當PDA直徑/體重＞3.015，PDA無法自然閉合，需要臨床干預的可能性大大增加，見圖3。

3 討論

極低出生體重兒出生后PDA持續開放，很容易出現血流動力學紊亂，影響極低出生體重兒的存活率及生存質量[11]。但臨床對PDA干預時機及治療方案的選擇均存在爭議[9]。目前手術結扎已較少作為治療PDA的一線方案，有研究發現極低胎齡早產兒PDA手術結扎會增加兒童中期運動時聲音障礙的風險[12]。藥物治療雖可有效治療早產兒PDA，降低腦白質軟化、支氣管肺發育不良的發生率，但在用藥時機及藥物選擇上仍存爭議，且藥物的不良反應也不容忽視[13-15]。本研究中患兒藥物治療后不良反應發生率為17.2%。越來越多的學者建議早產兒PDA的管理策略應結合臨床、超聲心動圖綜合制定。因此，臨床對心臟超聲的準確性提出了更高的要求。在分級診療模式下，如何幫助基層醫院的超聲醫師減少儀器設備、技術經驗對診斷結果的影響，為他們提供簡單、有效的兒童先天性心臟病篩查規范，推進醫療服務同質化顯得尤為重要。

極低出生體重兒往往需要進行床旁檢查，患兒心臟體積小、心率快、易哭鬧，且患兒耐受性差，輕微的操作就可能引起生命體征的不穩定，檢查難度較成人高，檢查須快速、準確。成人心臟超聲檢查常規使用的是三節段分析法，該方法對非專業心臟超聲醫師來說掌握難度大，檢查時間長，不適合對早產兒進行床邊作快速診斷。先心七步法精簡了檢查切面，僅需7個切面就能完成一次心臟檢查。該方法步驟簡單，檢查用時少，適合進行早產兒的床邊快速診斷，利于基層醫院廣大非小兒心臟超聲醫師短時間內掌握。

成人心臟三節段分析法選用胸骨旁大動脈短軸切面顯示PDA。有研究顯示胸骨上窩切面聯合胸骨旁切面診斷新生兒PDA優于單獨使用胸骨旁切面[16]。筆者在日常工作中也發現，當動脈導管直徑細小、患兒出現肺部氣體干擾或主、肺動脈壓力接近時，僅用胸骨旁大動脈短軸切面易出現漏診。先心七步法利用極低出生體重兒胸骨上窩胸壁薄，距心臟距離短，可有效避開肺部氣體的干擾這一特點，將胸骨上窩切面納入常規掃查切面。本研究發現，胸骨上窩切面檢查時，在顯示降主動脈長軸的基礎上，微調探頭方向，可以清晰顯示連接降主動脈與左肺動脈的導管，所有患兒均能在胸骨上窩切面清晰顯示PDA。該切面是胸骨旁切面的必要補充，可有效避免受患兒狀態及操作者經驗等主觀因素的影響而引起的漏診。

近年來，越來越多的學者通過超聲心動圖參數來預測PDA的轉歸及指導臨床治療。導管直徑、LA/AO是最早也是最長時間用來評估動脈導管對血流動力學影響的指標。隨著研究的深入，肺循環與體循環的血流比、左心室排血量與上腔靜脈血流量比、腹遠端主動脈舒張末期血流缺失或逆轉、腔動脈流量與左心室輸出量比值、PDA-左肺動脈比等被逐漸提出用以預測PDA轉歸。本院最近研究發現平均或舒張末期左肺動脈流速可以預測極低出生體重兒PDA的持續開放[17]。但這些指標的獲得需要對超聲參數進行額外采集，勢必將延長檢查時長，增加基層醫院超聲醫師工作負擔，且數據易受儀器設備、技術因素的影響，難以在基層醫院廣泛推廣。本研究應用先心七步法常規記錄的超聲參數提示，PDA直徑/體重對極低出生體重兒PDA轉歸具有獨立預測作用。當直徑/體重＞3.015，PDA無法自然閉合，需要臨床干預的可能性大大增加。該數據簡單、明了，可為基層醫院的極低出生體重兒PDA的臨床治療提供客觀依據。但本研究樣本量較小，擬后續擴大樣本量進一步深入研究。

綜上所述，小兒先心七步法可以簡單、有效地推進和加快小兒心臟超聲篩查的規范化培訓，整體提高兒童心臟超聲的檢查水平和效率，值得在基層醫院普及應用。它所獲得的超聲心動圖參數在早期預測極低出生體重兒PDA預后，指導臨床治療中有重要意義。