阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征臨床特征的性別差異分析

邵川 王海龍 張亮 何一兵

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS）以夜間反復出現上呼吸道阻塞/塌陷、慢性間歇低氧和睡眠片段化為特征。OSAHS在普通成人中的患病率為9%～38%[1]，其中男性患病率約為女性的2倍（34%比17%）[2]。未經治療的OSAHS與多種并發癥和不良臨床預后有關[3]。關于OSAHS的性別差異，既往研究結果不完全一致，有些研究認為女性患者常缺乏OSHAS的典型癥狀，如日間嗜睡、配偶目擊的打鼾和呼吸暫停[4]，而失眠、抑郁、心悸和幻覺等主訴較多[5-7]；也有研究認為日間嗜睡癥狀可能在女性患者中更明顯[8]。另有研究提示在經過年齡、呼吸暫停低通氣指數（apnea-hypopnea index，AHI）、BMI和 Epworth嗜睡評分（Epworth sleepiness scale，ESS）等校正后癥狀的性別差異并不存在[9]。最近一項研究顯示女性患者呼吸暫停的頻率和嚴重程度較男性低，出現合并癥的比例較高[10]。打鼾和呼吸暫停事件在女性患者中可能被低估[11]。本研究探討OSHAS臨床特征的性別差異和女性OSAHS患者的獨特臨床表型，現報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2017年1月至2020年12月在寧波市醫療中心李惠利醫院初次確診且之前未接受相關診治的OSAHS患者1 108例為研究對象，其中男936例，女172例。OSAHS的診斷標準參照中國醫師協會睡眠醫學專業委員會發布的《成人阻塞性睡眠呼吸暫停多學科診療指南》[12]。依據患者臨床表現和整夜多導睡眠監測（polysomnography，PSG）結果，即以AHI≥5次/h且伴有OSAHS典型癥狀；或AHI≥15次/h伴或不伴OSAHS相關癥狀診斷為OSAHS。以AHI作為OSAHS嚴重程度的分級標準，其中5次/h≤AHI＜15次/h為輕度，15次/h≤AHI＜30次/h為中度，AHI≥30次/h為重度。排除標準：（1）年齡＜18歲；（2）診斷為其他睡眠呼吸障礙，如單純鼾癥、中樞性睡眠呼吸暫停、混合性睡眠呼吸暫停等；（3）既往接受過PSG或氣道正壓通氣治療；（4）整夜PSG時間不足7 h的患者。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過。

1.2 方法

1.2.1 社會人口學特征采集 在患者入院時采集社會人口學信息，包括性別、年齡、身高、體重，根據身高、體重計算BMI。在進行整夜PSG當天采用問卷的方式對患者進行ESS評分[13]。在行PSG當晚入睡前由呼吸專科護士在患者清醒、安靜狀態下測定經皮血氧飽和度（SpO2）。記錄患者的吸煙和飲酒史。習慣性吸煙的定義參照Hawari等[14]研究中采用的標準。習慣性飲酒的定義參照Nagasu等[15]研究中采用的標準。

1.2.2 臨床特征記錄 對OSAHS患者進行詳細的病史采集，記錄OSAHS的臨床表現，包括夜間憋醒、晨起頭痛、口干、夜尿增多、記憶力下降和性格急躁等。由患者主觀評估其生活質量、工作和交通安全是否受到OSAHS的影響。詢問和記錄患者的合并癥，各合并癥的判定依據相關診斷標準或明確的既往診治病史。檢查患者有無扁桃體腫大、下頜后縮和咽腔狹窄等體征。

1.2.3 整夜PSG 采用Alice 5多導睡眠監測系統（Philips）進行整夜PSG，監測時間7 h以上。記錄患者的腦電、眼電、下頜肌電、心電、口鼻氣流、胸腹運動、SpO2、鼾聲和體位等生理信號。PSG原始數據經過機器判讀和人工判讀后形成最終報告。記錄和計算主要PSG結果指標，包括睡眠效率、入睡后覺醒時間（wake after sleep onset，WASO）、睡眠潛伏期（sleep latency，SL）、各睡眠期[N1期、N2期、N3期和快動眼睡眠（rapid eye movement，REM）期]所占時間比例、微覺醒指數（micro-arousal index，MAI）、AHI、最長呼吸暫停時間、最低SpO2、平均SpO2、氧減飽和指數（oxygen desaturation index，ODI）和SpO2＜90%的時間占睡眠時間的百分比（SIT90）等。

1.3 統計學處理 采用SPSS 22.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-Whitney U檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用二元logistic回歸分析性別對OSAHS合并癥及重度OSAHS的影響。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別OSAHS患者社會人口學特征比較女性患者中老年患者的比例、中位年齡均高于男性患者，BMI、ESS評分、習慣性吸煙和習慣性飲酒的比例均低于男性患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 不同性別OSAHS患者社會人口學特征比較

2.2 不同性別OSAHS患者臨床表現和合并癥比較女性患者夜間憋醒、夜尿增多發生率、合并甲狀腺功能減退的比例均高于男性患者，女性患者主訴工作受影響和交通受影響的比例均低于男性患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 不同性別OSAHS患者臨床表現和合并癥比較[例（%）]

2.3 不同性別OSAHS患者PSG結果比較 女性患者睡眠效率、N1期比例、MAI、AHI、最長呼吸暫停時間、ODI、SIT90、中重度患者的比例均低于男性患者，WASO、N3期比例、最低SpO2均高于男性患者，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同性別OSAHS患者PSG結果比較

2.4 性別對OSAHS合并癥的影響 分別以各個合并癥為因變量（0=無合并癥，1=有合并癥），將性別、年齡、BMI、ESS評分、習慣性吸煙、習慣性飲酒、睡眠效率、WASO、N1期比例、N3期比例、MAI、AHI、最長呼吸暫停時間、ODI、SIT90作為自變量納入回歸模型，在校正混雜因素后，結果顯示女性是OSAHS合并甲狀腺功能減退的獨立危險因素（OR=4.19，95%CI：1.90～9.24，P＜0.01），見表4。

表4 性別對OSAHS合并癥的影響

2.5 重度OSAHS的影響因素分析 以OSAHS嚴重程度為因變量（0=輕中度，1=重度），將性別、年齡、肥胖、習慣性吸煙、習慣性飲酒、下頜后縮、扁桃體腫大、咽腔狹窄等初診臨床特征作為自變量納入二元logistic回歸模型，結果顯示男性是重度OSAHS的獨立危險因素之一（OR=2.36，95%CI：1.66～3.37，P＜0.01），見表5。

表5 重度OSAHS的影響因素分析

3 討論

本研究發現女性OSAHS患者老年患者比例和中位年齡較男性高。既往有研究提示絕經后女性OSAHS發病率和嚴重程度增加[16]。來自HypnoLaus睡眠隊列研究的數據顯示，絕經后輕中度OSAHS發病率為45.2%，重度OSAHS發病率為10.1%[17]。在圍絕經期年齡每增加1歲，AHI增加4%[16]。從本研究患者年齡分布可以發現女性患者人數在53歲左右達到頂峰，圍絕經期患者數量高于其他年齡段。導致絕經前后OSAHS發病率差異的原因眾多，包括年齡和BMI增加、身體脂肪數量和分布變化、體內激素如雌激素和孕激素水平改變以及咽擴張肌群活性變化等[18-19]。

本研究中女性患者日間嗜睡程度低于男性，需要注意的是本研究中女性患者平均AHI也較低，而AHI是日間嗜睡的重要影響因素之一，這在本團隊之前的研究中已經得到闡述[20]。然而Wang等[21]的研究在對AHI和年齡進行匹配后，發現日間嗜睡的性別差異仍然存在，女性ESS評分仍低于男性。同時他們還發現，日間嗜睡的不同與習慣性吸煙和呼吸暫停時間的性別差異有關。因此可以認為日間嗜睡程度相對較輕也是女性患者的一個特征。之前已有研究提示女性OSAHS患者合并甲狀腺功能低下的比例較男性高[22]，本研究進一步提示女性是OSAHS合并甲狀腺功能減退的獨立危險因素。因此在OSAHS患者中積極篩查甲狀腺功能是有意義的，因為激素替代療法在治療甲狀腺功能減退的同時可能有助于改善睡眠呼吸障礙[23]。

既往關于OSAHS患者睡眠結構的性別差異研究結果不完全一致，可能與研究人群和研究方法不同有關。多數研究認為女性患者睡眠效率較低、覺醒較多，但N3期睡眠時間較男性長[5-6]，本研究也有類似的發現。本研究發現女性患者呼吸事件和夜間低氧程度較男性輕，且多因素分析提示男性是重度OSAHS的獨立危險因素。但有研究顯示，即便AHI相近的不同性別患者也可表現為多種呼吸事件和夜間低氧參數的顯著差異[24]。比如在中重度OSAHS，男性患者呼吸暫停時間、比例和缺氧時間均高于女性；而在輕度OSAHS，女性患者低通氣和缺氧時間均高于男性；在輕中度OSAHS，男性患者的呼吸暫停指數較高而女性患者的低通氣指數較高[24]。因此，在評估OSAHS的性別差異時需要綜合、全面地考慮PSG的多種參數，而不是僅僅關注AHI和夜間最低SpO2。

綜上所述，女性OSAHS患者中位年齡高于男性，夜間憋醒、夜尿增多的癥狀更普遍，日間嗜睡程度低于男性。女性是OSAHS合并甲狀腺功能減退的獨立危險因素。女性患者睡眠效率較低，WASO更長，N1期比例較低，N3期比例較高，夜間呼吸事件和低氧程度較輕。女性OSAHS在臨床表現、合并癥和PSG結果方面存在一定的特征性，可能是一種獨特的臨床表型。