內鏡下冷圈套切除術與黏膜切除術治療結直腸亞蒂型息肉的療效對比

李國棟 金娟 何承海 來志超 徐陽 王可洋 孫麗偉

近年來，結直腸癌（colorectal cancer,CRC）的發病率持續上升，嚴重威脅人類健康[1]。絕大多數CRC是通過腺瘤性息肉等癌前病變逐步惡變發展而來[2]。內鏡下切除腺瘤性息肉已被證明可有效降低CRC發生率[3]。對于大腸息肉主要有兩種內鏡切除技術，包括熱圈套息肉切除術（hot snare polypectomy,HSP）和冷圈套息肉切除術（cold snare polypectomy,CSP）。HSP包括直接電凝電切及內鏡下黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR），均可導致息肉切除術后出血和腸壁熱損傷引起的穿孔等不良事件[4-5]。目前EMR已逐漸取代電凝電切術，成為HSP的主要方式。相比之下，CSP不通過電凝止血，可減輕對周圍血管和腸壁的損傷[6]，近年來得到了迅速的推廣。目前指南中沒有提到亞蒂型息肉是否可以成為CSP的一種適應類型[7]。有研究認為，對直徑為6～20 mm的息肉行CSP，包括亞蒂型息肉[8-11]。由于遲發性息肉切除術后出血（delayed post-polypectomy bleeding，DPPB）的發生率較低，CSP被認為較EMR更安全。本研究旨在評估CSP與EMR治療結直腸亞蒂型息肉的安全性與療效，現將結果報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020年1月至2021年10月杭州師范大學附屬醫院收治的結腸息肉患者200例，共246枚息肉，其中CSP組100例（122枚息肉）采用CSP治療，患者男 65例，女 35例，年齡 28～80（55.9±10.9）歲；EMR組100例（124枚息肉）采用EMR治療，患者男60例，女 40例，年齡 31～80（57.5±10.5）歲，兩組性別、年齡比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。納入標準：18～80歲；結腸鏡檢查發現病變位于結直腸，直徑6～20 mm，生長方式為亞蒂型，數量不超過5個；允許同時存在＜5 mm的非目標病變；自愿簽署或者提供知情同意書；內鏡下觀察病灶表面為腺瘤樣特征（工藤Ⅲ/Ⅳ，JNET 2a，NICE 1型/2型）。排除標準：服用抗血小板藥物或抗凝藥物未能停藥者或已存在凝血功能障礙者[PLT＜50×109/L或國際標準化比值（international normalized ratio，INR）≥1.5]；有結直腸手術史（不包括內鏡下病變切除術）或正在接受放化療的腫瘤患者；妊娠或哺乳期患者；合并炎癥性腸病的患者；病變累及回盲瓣、闌尾開口處或肛門周圍；不滿意的腸道準備（病變所累及的結腸段波士頓腸道清潔度評分＜2分）；內鏡下診斷考慮有黏膜下層浸潤（工藤Vi/n或JNET 2b/3或NICE 3型）或者同時合并有CRC；同時合并＞20 mm的非目標病變。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準（批準文號：2015KYB299），所有患者均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 術前腸道準備 參照文獻[12]，采用3L聚乙二醇為基礎的分次劑量法，患者在手術前1天20:00開始每15 min口服250 ml聚乙二醇，共4次。手術當天患者在檢查前4～6 h服用剩下的2 L聚乙二醇，直至排出清水樣便，必要時予以輔助清潔灌腸，使腸道清潔。

1.2.2 手術過程 手術開始前121例患者使用丙泊酚靜脈麻醉，術中監測血壓、心率、心電圖和外周血氧飽和度。采用標準或放大結腸鏡（CF-H260AI，日本奧林巴斯公司）、內鏡用注射針（NM-200L-0425，日本奧林巴斯公司）、圈套器（SD-T-2416-25，江蘇康進醫療器材有限公司）、鈦夾（ROCC-D-26-195-C，南京南微醫學科技股份有限公司）、高頻電發生器（ERBEVIO200D，德國愛爾博公司）。所有內鏡操作及治療由經驗豐富的內鏡醫師（每人均完成超過1 000例腸鏡檢查，采用相同的操作系統和器械），在另1名從事臨床科研活動的醫務人員的監督下完成。詳細評估每枚息肉，確認是否適合使用CSP或EMR進行切除。CSP組采用圈套器在保留3 mm以上側切緣的基礎上進行內鏡下圈套器冷切除，對于術后創面上可能存在的殘留組織通過圈套器或者活檢鉗追加切除或鉗除，直至操作者認為病變已完整切除，創面予鈦夾封閉。EMR組于病灶黏膜下層注入靛胭脂、甘油果糖使黏膜下層分離并明顯隆起后，用圈套器套住病灶，收緊后高頻電凝電切切除；切除息肉后對創面進行反復沖洗，仔細檢查有無息肉殘留和出血。若存在息肉殘留，則再次電凝切除，直至病變完整切除；若創面滲血利用電凝止血及鈦夾封閉創面，盡可能減少并發癥發生。

1.2.3 對10～20 mm的息肉分析 對CSP及EMR組10～20 mm的息肉進一步分析，比較息肉直徑、息肉位置、術后病理診斷、手術時間、完整切除數、內鏡下成功切除數、操作失敗后追加治療數及并發癥等指標。

1.2.4 術中及術后不良事件處理 術中不良事件由記錄人員在手術當天記錄，包括術中出血和深層損傷（deep mural injury,DMI）。術后不良事件由研究協調員在術后2周通過電話進行訪談以識別和記錄，包括DPPB和遲發性穿孔。術后囑患者臥床休息8 h,觀察生命體征，是否出現頭暈、腹痛、胸悶等不適癥狀。術后第1天禁食，第2天后給予流質飲食，并逐步向半流質飲食過渡。

1.2.5 評定標準 術中出血定義為持續的噴射或滲出超過30 s的出血，需要凝血鉗或機械夾才能實現止血。根據悉尼分類，DMI定義為Ⅲ級（肌肉局部損傷）或Ⅳ/Ⅴ級（無污染或有污染的透壁穿孔）。DMI Ⅲ～Ⅴ的區域通過金屬夾閉合進行處理。DPPB定義為Hb水平與術前比較降低2 g/L以上，或需要內鏡下止血和（或）輸血，伴或不伴有大量黑便，需要急診室就診、住院或再干預（內鏡檢查、血管造影術、手術）的任何出血。若有疑似遲發性穿孔的患者，追加CT等影像學檢查證實。

1.3 統計學處理 采用SPSS 19.0統計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者息肉特點比較 兩組患者共246枚息肉，平均直徑（10.0±3.3）mm。兩組患者息肉直徑、位置及術后病理診斷比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者圍術期指標的比較

2.2 兩組患者手術指標比較 CSP組手術時間較EMR組縮短（P＜0.01），兩組完整切除率、成功切除率及操作失敗后追加治療差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表2。非完整切除的3例患者進行創面再次內鏡下氬離子束凝固術燒灼處理，CSP組操作失敗后的1例患者行EMR治療，EMR組操作失敗的患者因黏膜下注射后息肉位置難以圈套，后待黏膜下隆起消退后，行CSP治療，兩組患者手術方式見圖1（插頁）。

表2 兩組患者手術指標比較

2.3 兩組患者發生不良事件比較 兩組患者發生手術相關并發癥18例，并發癥發生率為7.3%，兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者無一例發生術中穿孔和術后延遲性穿孔，見表3。

表3 兩組患者發生不良事件比較[例（%）]

2.4 兩組患者10～20 mm息肉分析結果 兩組患者息肉直徑、息肉位置、術后病理、完整切除數、內鏡下成功切除數及操作失敗后追加治療數比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），CSP組手術時間較EMR組縮短（P＜0.01），術中出血發生率較EMR組高（P＜0.05），但CSP組的術后延遲性出血發生率較EMR組低（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者10～20 mm息肉分析結果

2.5 隨訪結果 術后6個月，兩組無一例患者息肉復發，CSP組新生息肉6枚（4.9%），EMR組新生息肉7枚（5.6%），兩組新生息肉發現率比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

3 討論

通過內鏡切除結腸息肉可避免腺瘤向CRC發展，切除癌前病變可以有效預防CRC。結腸息肉通常有兩種主要的內鏡下切除方式，分別為HSP和CSP。熱切除包括直接電切和EMR，EMR常規在熱圈套器切除前進行黏膜下注射，由此提高手術安全性和完整切除率，已逐步取代電切術，成為HSP的主要治療方式，但仍有嚴重不良事件的風險。Horiuchi等[6]報道，HSP后黏膜下層動脈損傷的發生率高達39%，這是息肉切除術后遲發性出血的主要原因。另一項研究發現，60%的熱切除進展到黏膜下層深處，20%進展到血管直徑更大、大血管數量更多的固有肌層[13]。相比之下，CSP不通過電凝止血，術中小血管出血能直接發現，術中加強處理可減少術后遲發性出血的發生，可見CSP是一種安全的治療方法。在手術時間上，CSP也優于常規HSP和EMR。近年來，CSP因其手術時間短、花費少、術后并發癥少等優勢逐步被推廣用于6 mm以下的微小或無蒂息肉切除。盡管CSP非常安全，但由于機械（冷）組織橫切的限制，CSP僅限于小（＜10 mm）病變。通常認為有蒂，尤其是粗蒂息肉中一般存在粗大動脈，術中易出現難以控制的出血，切除方式選擇HSP較多；扁平/無蒂息肉血管分散細小，術中出血風險低，且黏膜下注射反而增加套取難度，故多可CSP切除。在大量證據的基礎上，歐洲胃腸內鏡協會的臨床指南建議≤5 mm微小息肉及6～9 mm無蒂息肉首選CSP方法切除，但對于有蒂及亞蒂息肉，因證據不足，目前ESGE指南仍保守推薦HSP[14]。鑒于此，本研究分析了較大（6～20 mm）的結直腸亞蒂型息肉，分別采用CSP和傳統的EMR進行切除，比較兩種方法對亞蒂型息肉的手術效果。結果顯示，CSP與EMR的手術成功率相同，均為99.2%。CSP組的122枚息肉中未發生DPPB。相比之下，EMR組的DPPB率為6.5%，兩組差異有統計學意義。Suzuki等[4]研究顯示，與CSP相比，在HSP中使用電凝術會產生更深的切除平面，增加損傷黏膜下層較大血管的風險。事實上，與CSP相比，HSP的黏膜下動脈損傷發生率也更高。

術中出血是一種不常見的事件，本研究中CSP組發生術中出血有9枚（7.4%）、EMR組有1枚（0.8%）。雖然CSP后出現輕微滲血的情況經常存在，但通過結腸鏡下注水沖洗能較明顯觀察到，同時輕微滲血往往能自行愈合，不需任何燒灼輔助止血。術中DMI非常罕見。

息肉切除術后定期結腸鏡檢查對于及時發現息肉復發和新生有重要意義，在本研究中，CSP組與EMR組新生息肉發現率比較差異無統計學意義，無一例患者出現息肉復發。這一方面可能與隨訪時間短有關，兩種術式的預后差異尚未體現；另一方面在一定程度上佐證了CSP的安全性與效果并不遜色于EMR。

綜上所述，對于6～20 mm的亞蒂型結腸息肉，與傳統的EMR相比，CSP具有與其相似的療效，同時不增加并發癥發生率、息肉復發率、新生息肉發現率，且縮短了手術時間，安全性更高。因此，采用CSP治療6～20 mm亞蒂型結直腸息肉值得臨床推廣應用。未來的研究需要進行一項前瞻性、多中心、隨機對照研究來驗證本結果，以進一步將CSP確立為亞蒂型息肉新的治療標準。