LSVT-BIG聯合重復經顱磁刺激對帕金森病患者平衡及步行功能的影響

張偉偉 黃墩兵 尹夢 廖興 全俊 奚陳平

帕金森病（Parkinson's disease，PD）是一種以黑質紋狀體通路中多巴胺能神經元退變為主的慢性進行性中樞神經系統退行性疾病。運動遲緩作為PD的核心癥狀[1]，主要表現為動作緩慢、動作頻率逐漸減少、動作幅度縮小，導致步態異常及姿勢控制障礙，使患者步行時跌倒風險增加。在沒有視覺及聽覺反饋情況下，PD患者常認為自身動作在大小和力量上是合適的，這種錯誤的感知嚴重影響功能性活動正常表現，而勵-協夫曼大運動療法（Lee Silverman voice treatment-BIG，LSVT-BIG）是將伸展運動與日常生活相關的功能任務相結合，通過重新校準患者對運動執行的感知以恢復正常運動振幅的一項治療技術[2]，可作為PD患者改善功能表現及防治跌倒的一個重要干預策略。此外，重復經顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）通過脈沖磁場產生感應電流直接影響刺激部位的神經細胞興奮性，作為一種安全、無創傷的中樞神經系統調控技術，已廣泛用于PD運動障礙的治療[3]。但國內外鮮有關于LSVT-BIG聯合rTMS治療PD患者的臨床療效的研究，基于此，本研究旨在探討LSVT-BIG聯合rTMS對PD患者平衡功能及步行能力的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2020年1月至2021年2月在浙江醫院康復治療中心就診的PD患者60例作為研究對象。納入標準：（1）符合《中國帕金森病的診斷標準（2016版）》且病情穩定[4]；（2）早中期PD患者，Hoehn-Yahr分級為1～3級；（3）維持原抗PD治療藥物劑量且不添加任何多巴胺受體激動劑等可能影響研究結果的藥物治療；（4）在沒有輔助情況下能夠獨立行走；（5）年齡55～80歲；（6）視覺和聽覺均正常。排除標準：（1）因腦血管意外、顱腦外傷或腫瘤等引起的繼發性帕金森綜合征或帕金森疊加綜合征；（2）存在癡呆、心理障礙或精神障礙等無法參與研究的功能障礙；（3）存在物理因子治療禁忌證，如顱內置入支架、起搏器等；（4）其他可能影響步行及平衡功能的神經、骨關節或心血管等系統疾病。采用隨機數字表法分為對照組、LSVT-BIG組和聯合組，每組20例。3組患者性別、年齡、病程、Hoehn-Yahr分級比較差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。本研究經醫院醫學倫理委員會審批通過，所有患者均簽署知情同意書。

表1 3組患者一般資料比較

1.2 治療方法 3組患者均予常規藥物治療，對照組在rTMS偽刺激后進行常規康復訓練，LSVT-BIG組在rTMS偽刺激后進行LSVT-BIG訓練，聯合組在rTMS治療后進行LSVT-BIG訓練。

1.2.1 常規康復訓練 包括（1）放松訓練：應用腹式呼吸、軀干節奏性旋轉、牽伸等改善僵硬肌肉群；（2）關節活動及肌力訓練：進行軀干及四肢大關節主被動活動，尤其是屈肌群及胸廓擴張、徒手強化核心及四肢關鍵肌肌力；（3）姿勢及平衡訓練：借助姿勢鏡進行姿勢糾正訓練，通過改變支撐面大小、重心高度及睜閉眼等方式調節平衡訓練難度；（4）步態訓練：通過調整步幅、步速、步寬、手臂擺動等方法調節步行訓練難度；（5）日常生活活動能力訓練：包括床上翻身、臥坐轉移、坐站轉移、床椅轉移等。每次訓練60 min，1次/d，每周連續訓練4 d，共訓練4周。

1.2.2 LSVT-BIG 包括（1）最大持續運動（坐位）：從地板到天花板和坐位轉身，最大動作末端維持10 s，每個動作完成8組；（2）重復多向運動（立位）：前向跨步、橫向跨步、后向跨步、前后向擺臂、側向旋轉擺臂，每個動作左右側各8～10個重復；（3）功能性活動：墊上翻身、坐站轉移、從地板上拾物、穿脫衣服、行走，每個動作重復5次。每個動作要求患者盡最大努力、最大幅度地完成。每次訓練60 min，1次/d，每周連續訓練4 d，共訓練4周。

1.2.3 rTMS 取坐位，正確佩戴定位帽，采用武漢依瑞德產CCY-I型磁場刺激儀以單脈沖模式刺激拇指初級運動皮層（M1）區以誘發利手拇指運動，微調刺激強度和刺激區域，將10次連續刺激中至少誘發5次拇短展肌運動的最低刺激強度定義為靜息運動閾值（resting motor threshold，RMT）。治療靶點選用左側M1區，將8字線圈中心點水平放置于M1區，強度為100%RMT，頻率為10 Hz，總脈沖刺激1 600個（40次脈沖/序列，共40個序列，每序列間隔15 s），每次治療20 min，1次/d，每周連續治療4 d，共治療4周。偽刺激時將線圈垂直置于M1區，使患者聽到刺激聲音但不產生治療作用，治療參數選擇與真刺激一致。治療過程中患者若出現頭痛、耳鳴等不適應及時停止治療。

1.3 療效評估 由1名對分組情況不知情的治療師分別于訓練前和訓練4周后對患者進行以下評估。（1）使用意大利產TecnoBody平衡測試儀測量患者立位下睜眼和閉眼狀態下壓力中心（center of pressure，CoP）移動軌跡以評估姿勢穩定性[5]。患者光腳站于固定平衡板上，手臂置于身體兩側，佩戴胸位傳感器校準，分別在睜眼和閉眼狀態下各完成30 s的靜態平衡測試，記錄運動軌跡面積和運動軌跡周長以顯示整體姿勢穩定性，數值越大表示姿勢穩定性越差，跌倒風險越高。評估穩定極限顯示主動平衡能力：屏幕上顯示8個圍繞中心呈45°間隔排列的目標，患者保持身體呈一條直線，并盡可能快速和準確地將CoP移動向8個目標，記錄8個目標的百分比取其均值，正常范圍為75%～100%。（2）步態分析：基于數字視頻和圖像處理技術進行步態參數分析[6]。患者充分暴露下肢骨性突出，自然走過長5 m、寬20 cm的標準線，從側面和背面拍攝步行視頻。選取質量好、最接近日常步態習慣的圖像，提取圖像中完整步態周期進行分析，根據視頻圖像時間節點和地面標準線的比例計算跨步周期、跨步長和步速。（3）活動平衡信心（activities-specific balance confidence，ABC）量表在PD患者平衡功能方面具有良好的心理測量特性[7]，患者對執行16個日常生活中常見室內外活動項目時感知的平衡信心水平打分，從0分（無信心）到100分（在不失去平衡的情況下完成活動充滿信心），ABC量表總成績為各項評分累計的平均分。

1.4 統計學處理 采用SPSS 26.0統計軟件。符合正態分布的計量資料以表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用LSD-t檢驗；不符合正態分布的計量資料以M（P25，P75）表示，多組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。計數資料組間比較采用χ2檢驗，等級資料組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組患者訓練前后平衡功能參數及平衡信心結果比較 訓練前，3組患者睜眼和閉眼狀態下運動軌跡面積、運動軌跡周長、穩定極限和ABC量表評分比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。訓練后，3組患者睜眼和閉眼狀態下運動軌跡面積和運動軌跡周長均低于訓練前，穩定極限和ABC量表評分均高于訓練前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。聯合組患者睜眼和閉眼狀態下運動軌跡面積、運動軌跡周長均低于其他兩組，穩定極限和ABC量表評分均高于其他兩組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。LSVT-BIG組患者睜眼和閉眼狀態下運動軌跡面積、運動軌跡周長均低于對照組，穩定極限和ABC量表評分均高于對照組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 3組患者訓練前后平衡功能參數及平衡信心結果比較

2.2 3組患者訓練前后步態參數結果比較 訓練前，3組患者跨步周期、跨步長和步速比較差異均無統計學意義（均P＞0.05）。訓練后，3組患者跨步周期均短于訓練前，跨步長和步速均高于訓練前，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。聯合組患者跨步周期均短于其他兩組，跨步長和步速均高于其他兩組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。LSVT-BIG組患者跨步周期短于對照組，跨步長及步速均高于其他兩組，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 3組患者訓練前后步態參數結果比較

3 討論

PD患者的核心癥狀是運動遲緩，使從一個運動程序向另一個轉換時出現干擾，導致重復性、順序性動作間出現較長的時間間隔及不規則的動作幅度，漸進出現以步幅減小、步速減慢及步行節律不規則為主的異常步態和以身體擺動異常及跌倒頻次增加為主的平衡功能失調[8-10]。上述步行及平衡功能障礙在PD早期即已出現，隨著疾病進展障礙程度會逐漸加重，因此尋求安全高效的治療手段早期介入尤為重要。然而目前針對PD患者步行及平衡功能障礙的常規康復方案多采用代償性訓練方式或外部提示策略來彌補因基底神經節受損所造成的功能缺陷，側重于功能障礙的再訓練，不僅特異性差，而且效率低下。

LSVT-BIG是一種功能改善性訓練方法，訓練過程中要求患者以最大努力進行大幅度運動，從有意識的運動幅度調節向依賴本體感覺實現動作校準轉移，通過修復基底神經節區感覺反饋、運動輸出和感覺運動整合功能，特異性地改善PD運動癥狀[2]。所以相較于常規康復訓練方案，LSVT-BIG訓練更具針對性、特異性；而且強調幅度訓練與日常生活活動相結合，提高治療室外泛化，持久維持康復效果。本研究發現，LSVT-BIG組患者經過4周LSVT-BIG訓練后，平衡控制、步行能力及平衡信心均較訓練前改善，且優于常規康復訓練，差異均有統計學意義。傅雄偉等[11]發現，與常規康復手段相比，LSVT-BIG能顯著改善PD患者步行能力，與本研究結論相一致。Fishel等[12]通過病例分析發現LSVT-BIG能有效改善中期PD患者姿勢控制、步態及雙任務能力，降低跌倒風險，與本研究結果相一致。分析潛在機制：（1）LSVT-BIG治療中強調通過本體感覺、視覺及語言提示等方式對運動表現和運動知覺持續反饋，重新校準運動和感覺系統，解決PD患者由于感覺運動整合干擾而出現的運動遲緩和運動減少問題[13]。（2）LSVT-BIG側重于動作幅度訓練而非速度，幅度訓練不僅能使動作范圍更大，且能使動作速度更快、更精確，有助于步速、跨步長增加和髖膝踝穩定策略的重新激活，促進正常運動模式的恢復[14]。（3）LSVT-BIG的重復多方向運動主要在立位下完成軀干屈伸、旋轉及重心轉移等動作，通過激活核心肌群改善姿勢控制能力。（4）LSVT-BIG的功能性活動融入了日常生活所需常見動作，反復練習能有效提高PD患者運動中維持平衡的信心。（5）LSVT-BIG遵循高強度、多重復及漸進增加復雜性的運動再學習原則，有助于神經可塑性提高和運動自動化能力增強[15]。

目前，rTMS已經成為改善PD患者運動及非運動癥狀的有效手段之一。Rahimpour等[16]研究發現運動輔助區（supplementary motor area，SMA）活性降低是PD運動癥狀的機制之一，嚴重影響PD患者步行及姿勢控制能力。高頻rTMS刺激M1區可增加SMA的血氧濃度[17]，提高該區域神經元興奮性，通過皮層-基底神經核通路改善運動癥狀。Aftanas等[18]研究也證明高頻rTMS能明顯降低與黑質紋狀體變性相關的促炎因子IFN-γ和IL-17A，促進PD患者運動癥狀恢復。此外，Lee等[19]通過動物模型發現高頻rTMS能促進紋狀體系統內源性多巴胺的釋放，誘導多巴胺神經元的神經保護作用，改善運動癥狀。本研究嘗試將高頻rTMS與LSVT-BIG訓練聯合使用，經過4周訓練后，聯合組平衡功能、步行能力及活動時平衡信心改善均顯著優于其他兩組（均P＜0.05），結果提示與單一LSVT-BIG相比聯合訓練療效更佳。分析原因可能是：（1）rTMS通過調節神經遞質、血氧濃度等使運動皮層興奮性增強，LSVT-BIG強調運動再學習及感覺內在反饋并異化運動腦區，中樞外周雙向調節模式產生疊加作用，加速大腦功能重塑和受損基底核神經通路修復。（2）rTMS類似于準備運動，預先激活與運動表現相關的M1和SMA腦區，使其后進行的LSVT-BIG訓練表現更佳，運動功能改善機制更高效。（3）rTMS能促進下肢整體功能和肌肉力量提高，LSVT-BIG有利于平衡策略和核心肌群的激活，聯合使用從整體上改善PD患者步態和姿勢穩定性[20]。

綜上所述，LSVT-BIG聯合rTMS能短時間內改善PD患者姿勢穩定性，提高步長和步速，增強活動時維持平衡的信心，有效降低跌倒風險，值得臨床推廣。同時，LSVT-BIG體操簡單易學，不受場地和時間限制，適合PD患者居家康復使用。但本研究納入患者相對少，觀察時間短，未來仍需通過大樣本量研究和長時間隨訪來驗證本研究結果。