AngioJet血栓清除聯合覆膜支架治療完全血栓化腘動脈瘤1例

胡思聘 王曉棟 陸姿贏 倪孝龍 嚴金

腘動脈瘤是最常見的外周動脈瘤，其發生率約為1%，約占所有外周動脈瘤的70%，且多發生于60歲以上中老年男性[1-3]。腘動脈瘤可發生破裂、血栓形成、血栓脫落致遠端動脈栓塞等并發癥，嚴重者甚至可造成急性下肢缺血。目前，臨床對于腘動脈瘤的治療仍以外科開放手術切除加動脈重建為主。筆者團隊成功為1例腘動脈瘤繼發瘤體內完全性血栓形成的嚴重肢體缺血患者行AngioJet血栓清除術+覆膜支架腔內隔絕術+球囊擴張成形術，現報道如下。

患者 男，70歲。因“左下肢疼痛伴麻木半個月”于2021年3月11日收治入浙江省立同德醫院。體格檢查：左腘窩區可觸及一大小約5 cm×6 cm無搏動性腫物，質稍硬伴輕壓痛，邊界尚清，活動度差，左膝關節以遠肢體皮溫明顯降低，左足廣泛紫紺，巴氏征陽性，左股動脈搏動明顯，腘動脈、脛后及足背動脈搏動未觸及。輔助檢查：D-二聚體1.01 mg/L；腘窩B超檢查示左側腘窩混合回聲包塊，左腘動脈閉塞，腘動脈管壁與包塊相連，考慮血管瘤伴血栓形成可能（圖1）；下肢CT血管造影（CT angiography,CTA）檢查示左側腘窩內軟組織密度影，周圍血管受壓移位，左側股動脈遠端至腘動脈及膝下動脈近端閉塞、遠端間斷顯影（圖2）；左膝關節MRI檢查示左側腘窩團片狀異常信號，慢性血腫可能，病灶與腘動脈關系密切，假性動脈瘤伴血栓形成，腫瘤待排查（圖3）。踝肱指數：左0.69，右 1.02。

患者左側腘窩腫物性質暫不明確，首先考慮左腘動脈瘤繼發血栓及栓塞可能，建議行開放手術治療，但患者及家屬堅持要求嘗試腔內介入治療。故排除手術禁忌證后，患者于2021年3月22日在局麻下逆穿右股總動脈置管，成功“翻山”造影見左股淺動脈遠端充盈缺損，腘動脈長段閉塞，證實為腘動脈瘤繼發完全性血栓栓塞（圖4a）。導絲配合導管反復嘗試無法順行通過腘動脈病變，故超聲引導下逆穿左脛后動脈遠端，“順行-逆行”雙向結合成功通過病變建立導絲通路。交換AngioJet血栓抽吸系統（美國波士頓科學公司）至左股淺動脈遠端充盈缺損區，配置尿激酶溶液（0.9%氯化鈉溶液100 ml+尿激酶20萬U）以加壓模式間斷噴注并下行導管至血栓遠端，撤出導管等待溶栓。20 min后以血栓抽吸模式分次抽吸動脈徑向血栓，成功將血栓減容后行左腘動脈瘤覆膜支架（美國戈爾公司，型號：Viabahn，5 mm×100 mm）腔內隔絕術，造影見瘤體完全隔絕，支架位置、形態良好，顯影通暢無內漏，支架以遠腘動脈、脛腓干、脛后及腓動脈顯影，可見殘余局部狹窄/閉塞病變（圖4b-c）；再次引導抽吸導管對殘余血栓行分部定位抽吸，并結合球囊（美國波士頓科學公司，型號：Mustang，5 mm×80 mm）擴張成形術，造影見左股腘動脈、脛腓干、脛后動脈及腓動脈顯影通暢、流速滿意（圖4e-f）。

術后診斷：左腘動脈瘤血栓栓塞。術后患者左下肢疼痛麻木緩解，皮溫暖、血供可，左股、腘、脛后動脈搏動均可觸及。術后第3天復查下肢動脈CTA：左股腘動脈及脛后動脈顯影通暢，左腘動脈瘤完全腔內隔絕，無狹窄及內漏（圖5），踝肱指數：左 1.03，右 1.14。患者于2021年3月26日出院。術后1個月隨訪，患者左下肢無明顯缺血表現，左腘窩腫塊明顯縮小，左股、腘、脛后動脈搏動均可觸及，屈伸膝關節無受限。術后3個月患者未至醫院復查下肢動脈CTA。電話隨訪，患者無患肢疼痛、麻木、怕冷、乏力等癥狀。

討論 腘動脈瘤繼發血栓形成而導致肢體缺血是該疾病較為常見的并發癥。據文獻報道，20%的腘動脈瘤可并發血栓形成，血栓性腘動脈瘤導致下肢缺血患者的截肢率高達42.8%[4-5]，其中多數病例為局部血栓形成后脫落導致遠端動脈栓塞引起的急性或慢性肢體缺血。本例患者腘動脈瘤內完全性血栓形成臨床較為罕見，目前也缺乏此類完全血栓化腘動脈瘤的發病率報道。關于腘動脈瘤的手術方式，目前國際上多采用開放手術方式進行，如腘動脈瘤切除+自體/人工血管原位移植術等。但開放手術創傷大，存在一定的麻醉風險，對于某些高齡、心肺功能不全或懼怕全麻手術等的患者，開放手術并非最佳選擇。近年來，國內外逐漸有學者開始嘗試使用血管腔內技術或以雜交手術形式來治療此類疾病，并取得了一定的效果。Kawai等[6]曾報道1例成功使用彈簧圈栓塞治療腘動脈瘤破裂的案例；Fargion等[7]報道了6例腘動脈瘤繼發急性血栓形成一期進行支架植入術；Mansour等[8]使用Indigo吸栓系統成功為2例血栓性腘動脈瘤患者行血栓抽吸術。因此，血管腔內介入技術的發展為腘動脈瘤患者的治療提供了另一種選擇。本病例因患者及家屬拒絕開放手術，行腔內介入治療。故筆者團隊在術中造影證實為完全血栓化腘動脈瘤后，根據術前設計方案經綜合考慮后采用了AngioJet血栓清除術+覆膜支架腔內隔絕術+球囊擴張成形術。

AngioJet機械血栓抽吸設備目前已在國內外得到了廣泛應用。在本例患者中，由于腘動脈、瘤體內及遠端動脈廣泛的血栓形成，相較于使用傳統的置管溶栓術，AngioJet機械血栓抽吸能更快清除血栓，使手術治療和住院時間顯著縮短。同時，由于AngioJet設備是導管噴射式脈沖給藥，溶栓效率更高，可明顯減少尿激酶用量，降低出血并發癥的發生率[9]。在腘動脈處進行覆膜支架置入的研究目前國內外僅有少數報道[7,10-13]，大多數學者認為在此處進行支架置入并不合適，因為膝關節的活動可能會影響支架的結構和通暢性。但本例患者所使用的Viabahn覆膜支架具有柔順性好、支撐力及抗扭曲力強等特性，常應用于解剖結構復雜的股淺動脈和腘動脈，并且國內外多項研究均已證實Viabahn覆膜支架在股腘動脈硬化閉塞癥中的應用無論是短期還是長期均有較好的效果[7,14-15]。本例患者采用Viabahn覆膜支架將瘤體及瘤體內的血栓隔絕于腔外，在復通血管恢復血供的同時，也避免了再發血栓脫落導致遠端栓塞或瘤體破裂等風險。