雙鏡聯合治療食管胃底靜脈曲張對門脈高壓性胃病的影響

張浩然，黃 靜，徐鹿平，吳一鳴

(1.蚌埠醫學院研究生院，安徽 蚌埠，233030；2.嘉興市第一醫院消化內科；3.嘉興市第一醫院肝膽外科)

門脈高壓性胃病(portal hypertensive gastropathy，PHG)是門靜脈高壓的常見并發癥之一，在肝硬化患者中的發病率高達20%～98%[1]。內鏡是診斷PHG的主要方法，表現為胃黏膜彌漫性紅斑，網格狀分布，呈馬賽克或蛇皮樣改變[2]。PHG的主要臨床表現為嘔血、黑便、胃納減退、上腹隱痛，容易引起缺鐵性貧血，同時可誘發肝性腦病等嚴重并發癥。長期以來容易被臨床醫師忽視。PHG導致的急性出血發病率為2%～12%，慢性出血發病率為3%～26%，并且與肝硬化患者預后相關[1,3]。目前，PHG的治療手段較為局限，以β-受體阻滯劑為代表的藥物療效不佳，禁忌較多，患者依從性差，為輔助治療措施。傳統分流術能有效降低門靜脈壓力，容易誘發或加重肝性腦病。經頸靜脈肝內門體分流術及肝移植術要求較高，費用高昂，難以推廣。腹腔鏡脾切除+賁門周圍血管離斷術(laparoscopic splenectomy and pericardial devascularization，LSPD)、胃鏡下組織膠+硬化劑及套扎治療、LSPD聯合胃鏡治療是目前肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張破裂出血常用的治療方法[4-8]，三種治療方式各有優缺點。本研究回顧分析2012年2月至2020年8月嘉興市第一醫院收治的82例門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，旨在探討LSPD聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張對PHG的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 采用回顧性隊列研究方法。收集82例肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張患者的臨床資料，其中男53例，女29例，32～88歲，平均(62.1±10.2)歲。結合病史、胃鏡及門靜脈CT造影，患者均符合肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的診斷。其中乙型肝炎后肝硬化20例(24.4%)，晚期血吸蟲病肝硬化45例(54.9%)，酒精性肝硬化13例(15.9%)，其他病因性肝硬化4例(4.9%)。Child-Pugh分級A級37例(45.1%)，B級44例(53.7%)，C級1例(1.2%，行單純胃鏡治療)。根據患者接受的治療方式進行分組，單純接受胃鏡下治療的42例納入胃鏡組，LSPD治療的22例納入腹腔鏡組，LSPD聯合胃鏡治療的18例納入雙鏡聯合組。本研究通過嘉興市第一醫院倫理審批，批號：LS2021-KY-384-02。

1.2 納入與排除標準 納入標準：(1)18～90歲；(2)術前胃鏡、腹部B超、門靜脈CT血管成像等檢查明確診斷肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張；(3)術前、術后接受胃鏡檢查；(4)患者對研究知情同意。排除標準：(1)合并胃癌、胃潰瘍等消化系統其他疾?。?2)合并循環、呼吸、血液等系統危急重癥；(3)臨床資料缺失。

1.3 手術方法

1.3.1 胃鏡下食管胃底靜脈曲張的治療 患者取左側臥位，靜脈注射鹽酸哌替啶50～75 mg，輕柔進鏡暴露曲張靜脈，曲張靜脈內徑<1.0 cm，采用套扎器由齒狀線開始螺旋向上逐根套扎；曲張靜脈內徑≥1.0 cm，采用聚桂醇硬化劑聯合組織膠注射治療。根據曲張靜脈內徑大小注射1～4點，每點注射10 mL聚桂醇硬化劑，組織膠0.5～1.5 mL。注射后將針芯退入外套管，并利用外套管暫時壓迫針眼止血。針眼出血不止時，可在出血點附近再次注射或噴灑8%去甲腎上腺素止血，見圖1。

圖1 食管靜脈曲張套扎

1.3.2 胃鏡下胃底靜脈曲張的治療 患者取左側臥位，充分暴露胃底，有胃腎分流的患者先用鈦夾夾閉血液流出道。確認最佳注射點后，助手先用生理鹽水沖管，準備組織膠與聚桂醇硬化劑注射液。注射針刺入血管后，助手立即推注聚桂醇硬化劑注射液4～6 mL，然后推注組織膠0.5～1.5 mL，最后再推注聚桂醇硬化劑注射液4～6 mL，退針。其他需要注射的部位重復上述步驟，直至整個隆起曲張靜脈變色、變硬。

1.3.3 LSPD 全身麻醉后患者取平臥“大”字位，首先于臍部做切口建立CO2氣腹，采用4孔法施術，腹腔鏡進入腹腔后先找到脾動脈予以夾閉，阻斷脾臟血供，脾臟逐漸縮小后開始離斷脾臟周圍韌帶及脾蒂，同時逐一分離賁門胃底周圍血管，并離斷，見圖2，具體方法見參考文獻[9]。

圖2 LSPD

1.3.4 雙鏡聯合治療 胃鏡下治療后，2～4周內行LSPD。術前行門靜脈CT造影及胃鏡檢查評估門靜脈高壓、食管胃底曲張靜脈及PHG情況。腹腔鏡治療前凝血酶原時間控制在17 s以內，白蛋白維持在30 g/L以上，糾正水電解質紊亂及肝性腦病，控制全身感染、腹腔積液、胸腔積液等。

1.4 觀察指標與隨訪 收集患者術前血常規、肝腎功能、凝血功能等血液指標，以及術前1個月內胃鏡檢查資料。術后3個月內隨訪血常規、肝腎功能、凝血功能、PHG情況。PHG診斷及分級參考McCormack等[10]提出的經典2分級法。輕度：馬賽克或蛇皮樣表現伴輕度發紅；重度：存在紅斑，糜爛或點狀出血。內鏡下治療與檢查、腹腔鏡手術均由同一團隊完成，以消除可能的偏倚。PHG的嚴重程度由內鏡小組3名成員討論決定。

2 結 果

2.1 三組患者術前資料的比較 三組患者性別、年齡、病因及Child-Pugh分級差異均無統計學意義(P>0.05)。三組患者術前白細胞、血紅蛋白、轉氨酶、總膽紅素、白蛋白、血肌酐、血尿素氮、凝血酶原時間及國際標準化比值差異均無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1 三組門靜脈高壓患者一般資料及術前血液指標的比較

2.2 三組患者術后血液指標的比較 雙鏡聯合組與腹腔鏡組術后凝血功能、白細胞及血小板等指標優于胃鏡組，腹腔鏡組術后總膽紅素指標優于胃鏡組，雙鏡聯合組術后腎功能優于胃鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 三組患者術后血液指標的比較

2.3 三組患者PHG的比較 術前胃鏡檢查共發現46例(56.1%)PHG。組內治療前后相比：雙鏡聯合組術后PHG明顯改善，胃鏡組部分加重，差異均有統計學意義(P<0.05)；腹腔鏡組差異無統計學意義(P>0.05)。組間比較，雙鏡聯合組PHG改善明顯優于胃鏡組與腹腔鏡組，差異均有統計學意義(P<0.05)；胃鏡組與腹腔鏡組差異無統計學意義(P>0.05)，見表3。部分患者治療前后PHG內鏡下表現見圖3。

表3 三組門靜脈高壓患者術前、術后PHG的比較[n(%)]

圖3 1、2：雙鏡治療前后胃底；3、4：內鏡治療前后胃底；5、6：腹腔鏡治療前后胃底

3 討 論

PHG是門靜脈高壓最常見的胃黏膜病變，其發病機制尚不明確，大多數研究認為門靜脈高壓是其發生的必要條件[1-2,11]。Simbrunner等[12]的研究發現，PHG患者的胃組織總血流量增大，胃黏膜局部血流量減少，容易造成缺氧、黏膜防御屏障破壞，引起胃黏膜損傷。也有研究發現，胃黏膜血管擴張、淤血及前列腺素、缺氧誘導因子等因素在PHG發生過程中同樣發揮著重要作用[1-2,1-15]。目前，Baveno Ⅶ門靜脈高壓共識指出，內鏡下經氬離子凝固術、噴灑止血粉及經頸靜脈肝內門體分流術等均可用于治療PHG出血，而β-受體阻滯劑用于預防再出血[16]。

PHG在肝硬化食管胃底靜脈曲張患者中的發病率較高，造成的急、慢性出血與食管胃底靜脈曲張破裂出血難以鑒別，后者出血較為兇險。PHG的存在是靜脈曲張的獨立預測因素[1,17-20],PHG與食管胃底靜脈曲張有共同的門靜脈高壓病理生理基礎，在治療上相互影響。胃鏡下硬化劑、組織膠、套扎等方法是目前食管胃底靜脈曲張的一線治療方法，在治療不同直徑、位置的靜脈曲張方面各有優勢，研究證實，胃鏡下不同方法聯合應用可提高治療效果，復發率更低[21-23]。LSPD是治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的主要外科手段，但對患者一般狀況要求較高，手術準入要求較內鏡治療高，急性出血期手術危險性較大。以上治療方式對PHG的影響鮮有涉及。筆者團隊前期研究三種手術方式對曲張靜脈療效時發現[5]，術后對PHG產生了不同的影響。大多數研究表明，內鏡治療后會出現新發或加重的PHG[24-25]。內鏡治療后部分PHG有加重傾向，這與本研究結果一致。這一表現可能因內鏡治療僅阻斷食管胃底表面微循環，仍有深層食管-胃底交通支殘留，未能有效降低食管-胃底側支循環壓力。短期內可能造成門靜脈壓力升高，微循環重新建立，PHG隨之進展。也有研究表明，這可能是內鏡治療后胃與食管內血流重新分布的結果，部分會加重原有的PHG，另有部分是短期的、可逆的PHG[26-28]。

本研究結果發現，雙鏡聯合治療后PHG顯著緩解，單純腹腔鏡斷流術后PHG無明顯改善。目前，PHG的治療主要著眼于降低門靜脈壓力，傳統治療方式受限于禁忌證及并發癥較多[1,11]。急性出血期患者直接行LSPD治療危險性較大，預后不佳。內鏡治療充分阻斷食管-胃底表面側支循環，短期內解決急性出血問題，禁忌較少。內鏡序貫LSPD治療有效提高了安全性，同時阻斷深層殘留交通支[7]。雙鏡聯合治療未明顯降低門靜脈壓力，但充分降低了食管-胃底側支循環壓力，使胃部血液供應趨于正常，避免局部血管擴張、充血、黏膜缺氧。這種局部血流重新分布能改善肝臟血供，同時改變內臟血管神經興奮性及血管活性物質分泌，利于胃黏膜防御機制修復，增強胃腸動力，降低淤血風險[13-14,17,29]。上述血流動力學變化能有效緩解PHG，同時降低門脈壓力波動誘發肝性腦病等嚴重并發癥的風險；單純LSPD治療不能完全阻斷門靜脈胃周淺層側支血供，未能有效改善PHG。

本研究中，術后雙鏡聯合組與腹腔鏡組白細胞、血小板、凝血功能均優于胃鏡組，且前者腎功能優于胃鏡組。這表明LSPD能有效緩解脾功能亢進。同時門靜脈血流重新分布，減少炎癥因子通過門靜脈循環回流至肝臟，減輕肝臟炎癥反應，從而改善肝細胞血液與營養供應，利于肝細胞再生及合成功能恢復[30]。因此，雙鏡聯合與單純腹腔鏡治療均能有效改善凝血功能、緩解脾功能亢進，從而降低出血及感染風險，改善預后。而內鏡續貫腹腔鏡治療同時阻斷食管-胃底表淺及深層側支循環，避免短期再出血，利于整體生理機能的恢復。同時肝臟血液灌注更加穩定，肝臟功能恢復更好，充分發揮降解有害物質的作用，有效降低血管收縮與舒張因子紊亂的風險，降低腎臟代謝負擔，提高腎臟灌注，改善腎功能[29,31]。

綜上，LSPD聯合胃鏡治療肝硬化門靜脈高壓食管胃底靜脈曲張的同時可有效改善PHG、脾功能亢進、腎功能及凝血功能，單純胃鏡治療后PHG有加重傾向。然而本研究為單中心回顧性分析，入組病例數有限，結論尚需多中心、大樣本研究進一步證實。

利益沖突 所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明 張浩然：論文撰寫、數據整理、統計分析、論文修改；徐鹿平：實驗操作；黃靜：數據收集；吳一鳴：實驗操作、統計分析、論文修改、研究指導、經費支持。