保留左結(jié)腸動脈腹腔鏡直腸前切除術(shù)近期療效分析

于 杰,周曉艷，張 強(qiáng)

(青島市市立醫(yī)院普通外二科，山東 青島，266011)

直腸惡性腫瘤的發(fā)病率日益攀升[1]，手術(shù)仍是治療直腸癌最有效的方式[2]。目前的爭議焦點主要集中在腸系膜下動脈的處理[3]。以往因主刀醫(yī)生不熟悉腔鏡技術(shù)，加之對解剖的生疏，直腸癌手術(shù)多在腸系膜下動脈根部高位結(jié)扎該左結(jié)腸動脈。隨著腔鏡技術(shù)的精進(jìn)，尤其腔鏡技術(shù)在直腸癌根治方面的應(yīng)用，精細(xì)解剖腸系膜下動脈各個分支，保留左結(jié)腸動脈的術(shù)式得到廣泛應(yīng)用，并取得較好的臨床療效。本文對近4年青島市立醫(yī)院普外二科開展的腹腔鏡下保留左結(jié)腸動脈的直腸前切除術(shù)圍術(shù)期情況總結(jié)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2016年1月至2021年1月青島市市立醫(yī)院普通外科收治的151例直腸癌患者的臨床資料，本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)30～75周歲；(2)BMI<30 kg/m2；(3)腫瘤下緣距肛緣≥6 cm；(4)術(shù)前病理證實為直腸癌；(5)術(shù)前未接受新輔助治療；(6)術(shù)前無遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移；(7)簽署知情同意告知書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他惡性腫瘤、腸梗阻及消化道穿孔等需急診手術(shù)的疾病；已發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。根據(jù)手術(shù)方式分為觀察組(n=78，行保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術(shù))與對照組(n=73，行于腸系膜下動脈根部結(jié)扎、不保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡輔助直腸前切除術(shù))。

1.2 手術(shù)方法 麻醉成功后，患者取改良截石位。臍上做1 cm切口，建立CO2氣腹，壓力維持在12～14 mmHg，五孔法施術(shù)。進(jìn)鏡后探查全腹，明確腫瘤位置、大小、與周圍解剖的關(guān)系。患者改為頭低腳高位，助手將乙狀結(jié)腸牽向左上方，用超聲刀于骶骨岬水平切開乙狀結(jié)腸系膜與后腹膜交界線處，向上解剖至腸系膜下動脈根部。于乙狀結(jié)腸系膜后方沿Gerota筋膜與Toldt筋膜間隙向外側(cè)游離，直至生殖血管，充分游離降結(jié)腸、乙狀結(jié)腸系膜。觀察組充分游離腸系膜下動脈根部(圖1)，分別顯露左結(jié)腸動脈、乙狀結(jié)腸動脈各分支及直腸上動脈，清掃血管周圍淋巴，保留左結(jié)腸動脈(圖2)，于其遠(yuǎn)處切斷腸系膜下動脈。對照組于腸系膜下動脈根部切斷結(jié)扎并清掃253組淋巴結(jié)，不保留左結(jié)腸動脈。其余手術(shù)過程均按腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除術(shù)操作。切除標(biāo)本后，以29#管狀吻合器行端端吻合并行充氣實驗，如果吻合口位置較低，或術(shù)中判斷腸管血運欠佳則行回腸末端預(yù)防性造瘺術(shù)。常規(guī)肛門留置肛管至吻合口以上。

圖1 分離腸系膜下動脈 圖2 保留左結(jié)腸動脈

1.3 觀察指標(biāo) 對比分析兩組手術(shù)時間、出血量、術(shù)后首次排氣時間、住院總時間、清掃淋巴結(jié)數(shù)量及吻合口漏、預(yù)防性造口例數(shù)等指標(biāo)，以判定保留左結(jié)腸動脈的腹腔鏡直腸前切除術(shù)的圍術(shù)期療效。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料 兩組患者性別、BMI、年齡等臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較 兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；觀察組預(yù)防性末端回腸造口、吻合口漏、術(shù)后首次排氣時間、住院總時間均少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。觀察組淋巴結(jié)清掃數(shù)量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)的比較

3 討 論

直腸癌最主要的轉(zhuǎn)移途徑是沿淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)命名為第253組淋巴結(jié)，第253組淋巴結(jié)的徹底清掃對于預(yù)后意義重大[4]。直腸癌的浸潤深度與第253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率呈正相關(guān)[5-6]。隨著直腸癌浸潤深度的增加，253組淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險增大。大宗資料顯示，在進(jìn)展期直腸癌患者中淋巴轉(zhuǎn)移率高達(dá)10%[7]，Chin等報道轉(zhuǎn)移率為0(pT1)、1.0%(pT2)、2.6%(pT3)與4.3%(pT4)[8]。Ubukata等[9]、Rao等[10]、Kanemitsu等[11]認(rèn)為，常規(guī)清掃第253組淋巴結(jié)可減少直腸癌的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，從而使患者術(shù)后獲得更長的生存期。直腸前切除術(shù)的治療關(guān)鍵在于腫瘤完整切除的同時保證術(shù)后吻合口的血運、減少吻合口漏的發(fā)生。直腸癌患者術(shù)后死亡的重要因素為吻合口漏，發(fā)生率為0.5%～30%[12]。外科醫(yī)師對于吻合口漏的擔(dān)憂不僅在于增加患者死亡，吻合口的相關(guān)并發(fā)癥如出血、狹窄、腹腔感染等也會增加患者痛苦，甚至導(dǎo)致患者死亡。結(jié)合臨床來看，吻合口漏的發(fā)生是綜合因素導(dǎo)致的后果，包括腸管血運情況、吻合口張力大小、腫瘤TNM分期等。因此，直腸癌手術(shù)另一爭論焦點在于左結(jié)腸動脈的保留[13]。部分專家認(rèn)為，不保留左結(jié)腸動脈，既可簡化手術(shù)步驟，降低手術(shù)難度，降低吻合口張力，防止吻合口漏的發(fā)生，又可完整地清掃第253組淋巴結(jié)。反對者認(rèn)為，術(shù)中腸管血運情況直接關(guān)系吻合口的愈合。結(jié)扎腸系膜下動脈，腸管血供較前明顯變差，增加了吻合口漏的風(fēng)險，而保留左結(jié)腸動脈可有效緩解上述問題。理論上，保留左結(jié)腸動脈及直腸上動脈血管有助于保護(hù)近端結(jié)腸，從而使其獲得更好的血液供應(yīng)，一定程度上可預(yù)防術(shù)后吻合口漏，且能保證獲得與高位結(jié)扎相似的淋巴結(jié)清掃數(shù)量，符合加速康復(fù)外科的理念。從解剖層面來看，結(jié)腸的血供直接來源于邊緣動脈弓。因此，邊緣動脈弓的完整性、通暢性與灌注性是腸管存活的關(guān)鍵[14]。Riolan血管弓連接腸系膜上下動脈[15]，有助于改善結(jié)腸側(cè)支循環(huán)的血運。Riolan血管弓在國人中存在率較低，僅為5.5%[16]。直腸癌術(shù)中不保留左結(jié)腸動脈、直接高位結(jié)扎腸系膜下動脈，加之Riolan血管弓缺失，側(cè)支循環(huán)的血運無法代償改善，缺血性腸壞死的幾率升高，也加大了吻合口漏的發(fā)生率[17]。

直腸前切除術(shù)的圍手術(shù)期管理中，外科醫(yī)生除了關(guān)注吻合口漏的發(fā)生，還重點關(guān)注患者術(shù)后胃腸功能的恢復(fù)。部分學(xué)者認(rèn)為，切除左結(jié)腸動脈，加之國人Riolan血管弓缺失，短時間內(nèi)無法建立有效的側(cè)支循環(huán)，會導(dǎo)致近端的結(jié)腸血液供應(yīng)變差，患者會出現(xiàn)腸動力問題，導(dǎo)致排便功能障礙。其次，對于血管層面的精細(xì)解剖，保留左結(jié)腸動脈的同時較好地保護(hù)了腸系膜下動脈根部的相關(guān)神經(jīng)叢，保留了神經(jīng)對腸管的支配，利于腸道功能的恢復(fù)，減少排便障礙的發(fā)生，提高了患者的生活質(zhì)量。本研究中，觀察組全程裸化暴露左結(jié)腸動脈，完整清掃血管周圍相關(guān)淋巴結(jié)，保留左結(jié)腸動脈，于其遠(yuǎn)處切斷腸系膜下動脈。全程裸化處理血管是保留左結(jié)腸動脈行之有效的方法[18]。隨著對膜解剖理論的深入研究，解剖層次進(jìn)一步加深，仔細(xì)解剖腸系膜下動脈各分支，盡可能做到術(shù)中白視野，減少對血管的損傷。同時，觀察組保留了左結(jié)腸動脈，更好地維持了邊緣血管弓的完整及連續(xù)，利于吻合口的血液供應(yīng)，促進(jìn)其早期愈合，使得術(shù)后排氣時間早于對照組，患者腸道功能得到早期恢復(fù)，一定程度上減少了預(yù)防性造口的數(shù)量。由于觀察組術(shù)后肛門排氣時間早于對照組，術(shù)后早期可經(jīng)口進(jìn)食，早期恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)，使腸內(nèi)微環(huán)境得盡快恢復(fù)，利于患者的康復(fù)。基于上述，由于對解剖的熟知，術(shù)中沿正確腔隙進(jìn)行解剖游離，觀察組保留左結(jié)腸動脈并未增加手術(shù)時間，術(shù)中出血量也并未增多，基本在白視野下完成手術(shù)。觀察組術(shù)后吻合口漏發(fā)生率低，預(yù)防性造口數(shù)量少，盡可能地恢復(fù)了消化道結(jié)構(gòu)，避免了造口對患者的影響。多重因素來看，觀察組較對照組住院時間短、患者身心痛苦小，說明保留左結(jié)腸動脈符合目前加速康復(fù)外科的理念。觀察組采用全程裸化的方式處理血管及周圍淋巴結(jié)，增加了手術(shù)的安全性，且能徹底清掃其區(qū)域淋巴結(jié)，從而達(dá)到根治目的。大宗資料顯示，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率直接影響患者術(shù)后生存。因此，第253組淋巴結(jié)清掃總數(shù)及陽性淋巴結(jié)清掃總數(shù)可用于評判直腸癌前切除術(shù)的療效[19]。

綜上所述，與高位結(jié)扎腸系膜下動脈的傳統(tǒng)術(shù)式相比，保留左結(jié)腸動脈的直腸前切除術(shù)保障了遠(yuǎn)端腸管及吻合口的良好血液供應(yīng)，減少了吻合口漏的發(fā)生率。其次，對于吻合口張力較大的患者，由于保留了左結(jié)腸動脈，可適當(dāng)擴(kuò)大降結(jié)腸的游離范圍，而不用擔(dān)心術(shù)后近端腸管血運不良，導(dǎo)致腸管壞死。因此，該術(shù)式加速了術(shù)后胃腸道功能的恢復(fù)，并可有效清掃第253組淋巴結(jié)，提高患者預(yù)后，在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。