中性粒細胞/淋巴細胞比值與預后營養(yǎng)指數(shù)早期預測直腸癌術后吻合口漏的價值

謝蘭蘭，李 進，朱 奕，吳佳明，沈徐寧，周 元，陸佳軍

(1.蚌埠醫(yī)學院研究生院，安徽 蚌埠，233030；2.嘉興市第一醫(yī)院胃腸外科)

直腸癌是消化系統(tǒng)最常見的惡性腫瘤之一，有研究顯示國內直腸癌發(fā)病率與死亡率均居癌癥的第5位[1]。手術切除是目前直腸癌的首選治療方式[2]。盡管腹腔鏡技術不斷提高，但手術技術的提高并未使吻合口漏(anastomotic leakage，AL)的發(fā)生率降低[3]，其發(fā)生率為2.4%～27.0%，病死率約為18%，因此AL依舊是外科醫(yī)生面臨的挑戰(zhàn)與難題[4-5]。術后發(fā)生AL，會造成圍手術期死亡率增加，還可影響腫瘤局部復發(fā)率及患者遠期生存率，使整體預后惡化，因此盡早診斷與治療AL具有重要意義[6-7]。中性粒細胞與淋巴細胞參與腫瘤微環(huán)境的構造，在腫瘤誘導全身炎癥時起作用，兩者的比值具有更重要的臨床意義。中性粒細胞/淋巴細胞比值(neutrophil to lymphocyte ratio，NLR)是評估與反映全身炎癥程度的指標，其升高反映機體炎癥激活并與炎癥程度呈正相關，同時也是重要的預后評估指標[8-9]。預后營養(yǎng)指數(shù)(prognostic nutritional index，PNI)是一項免疫-營養(yǎng)狀態(tài)指標，常用于評估外科手術患者營養(yǎng)狀況，預測手術風險，同時也可反應系統(tǒng)炎癥程度，對預測術后并發(fā)癥具有重要價值[10]。因此，我們通過對比分析89例行腹腔鏡直腸癌根治術患者的一般資料及術后相關臨床數(shù)據(jù)，探討NLR、PNI預測直腸癌患者術后AL的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧分析2020年1月至2021年12月接受腹腔鏡直腸癌根治術的89例患者的臨床資料，其中男49例，女40例；38～83歲，平均(64.28±10.27)歲。術前經(jīng)相關檢查確診為直腸癌，且術后病理證實手術達R0切除。將術后出現(xiàn)AL的患者納入AL組，未出現(xiàn)AL的患者納入無AL組。納入標準：(1)術前經(jīng)相關檢查確診為中高位直腸癌且無遠處轉移的Ⅰ～Ⅲ期患者；(2)術前均未行新輔助化療，無嚴重基礎疾病，無低蛋白血癥，術前無肺部等臟器感染；(3)腹腔鏡下腫瘤完整切除，一期吻合；(4)無手術禁忌證，術后無其他嚴重并發(fā)癥。排除標準：(1)術前已合并嚴重感染；(2)有腹腔手術史、腹腔粘連；(3)姑息手術或Hartmann、Miles術；(4)開腹手術或腹腔鏡中轉開腹；(5)術后出現(xiàn)除AL外的嚴重感染，如切口感染、呼吸道、消化道或泌尿道感染；(6)臨床資料不完整或缺失。參與本研究的患者均簽署知情同意書，并通過本院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 AL的分級與診斷標準 按照國際直腸癌研究小組定義診斷AL，并按嚴重程度將其分為A、B、C三個等級[11-12]，滿足以下任何一項即可診斷AL：(1)術后患者出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、彌漫性腹膜炎或直腸刺激癥；(2)術后引流液增加、引流出糞便樣液體或行消化道造影可見造影劑經(jīng)引流管流出；(3)CT檢查提示氣腹、吻合口周圍積液，吻合口處腸管不連續(xù)；(4)直腸指檢觸及瘺口；(5)二次手術確診。AL分級標準：A級：亞臨床AL，無臨床癥狀，無需積極治療干預；B級：腹痛、發(fā)熱，引流液渾濁；白細胞、C反應蛋白升高，需要積極治療干預，但無需手術治療；C級：腹膜炎、膿毒血癥等B級AL表現(xiàn)，需二次手術治療。

1.3 研究方法 收集患者性別、年齡、體質指數(shù)、手術時間、術中出血量、腫瘤最大直徑、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史等臨床資料，記錄術前及術后第1天、第3天、第5天、第7天中性粒細胞、淋巴細胞計數(shù)及血清白蛋白水平，計算出NLR與PNI，比較兩組上述各指標差異及與AL發(fā)生之間的相關性。NLR=中性粒細胞數(shù)(×109/L)/淋巴細胞數(shù)(×109/L)，PNI=血清白蛋白(g/L)+5×外周血淋巴細胞數(shù)(×109/L)。

2 結 果

2.1 兩組直腸癌患者臨床資料的比較 89例患者中13例發(fā)生AL，76例未發(fā)生AL。其中A級漏3例，B級漏8例，C級漏2例，診斷時間為術后4～10 d。兩組均無住院期間死亡病例，8例經(jīng)保守治療后痊愈，2例經(jīng)二次手術治療，術后恢復良好。兩組患者性別、年齡、體質指數(shù)、手術時間、術中出血量、腫瘤最大直徑、高血壓、糖尿病、吸煙飲酒史等臨床資料差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，兩組術后住院時間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者臨床資料的比較

2.2 兩組患者術前及術后NLR與PNI的比較 術后第3天、第5天，兩組NLR、PNI差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者NLR與PNI水平的比較

2.3 PNI、NLR單獨及兩者聯(lián)合檢測對腹腔鏡直腸癌患者發(fā)生AL預測能力的ROC曲線分析 ROC曲線結果顯示，術前及術后第1天、第3天、第5天、第7天PNI的AUC值分別為0.568、0.571、0.818、0.845、0.585，NLR的AUC值分別為0.645、0.689、0.835、0.825、0.625，見圖1、圖2。術后第3天、第5天，NLR與PNI的AUC值最大，對AL存在預測價值；PNI、NLR及兩者聯(lián)合檢測預測AL的靈敏度與特異度見表3、圖3。

表3 術后第3天、第5天NLR、PNI單獨及聯(lián)合預測AL的價值

圖1 PNI預測AL的ROC曲線 圖2 NLR預測AL的ROC曲線 圖3 術后第3天、第5天NLR聯(lián)合PNI預測吻合口漏的ROC曲線

3 討 論

AL是直腸癌根治術后的并發(fā)癥之一，輕者僅有發(fā)熱、腹痛等非特異臨床表現(xiàn)，重者可引起腹腔感染、休克，甚至死亡，早期發(fā)現(xiàn)并診斷AL可有效降低患者死亡率[13-15]。直腸癌手術后AL通常根據(jù)影像學及直腸指檢確診，一般于術后5～8 d甚至更長時間才能準確診斷，此時并不具有早期診斷的價值。研究顯示，動態(tài)檢測C反應蛋白、前降鈣素原能較早預測胃與結直腸癌手術后AL的發(fā)生[16-19]。但也有研究指出，C反應蛋白與前降鈣素的不足，包括其診斷AL的截斷值相差較大及診斷準確度較差[20]。其他方法也存在證據(jù)不足、難以實施等缺點。在炎癥反應早期，迅速激活的中性粒細胞在向炎癥部位遷徙的同時釋放趨化因子、細胞因子，中性粒細胞會隨著炎癥疾病的進展而增加。淋巴細胞反映系統(tǒng)的免疫狀況，其免疫活性會被細菌及各種因子抑制，隨著炎癥的進展而減少。但這種減少相對延遲，不能及時反映疾病進展情況，因此NLR水平的增加可作為炎性反應的重要標志物，且比單獨研究中性粒細胞或淋巴細胞更可靠[21]。目前已有多項研究顯示，NLR可用于早期預測胃癌手術后并發(fā)癥及預后[22-23]。PNI作為炎癥相關的營養(yǎng)指標與NLR聯(lián)合預測AL的研究較少。

腹腔鏡手術切口小，具有更少的組織損傷、較低的炎癥反應，可保護患者自主免疫功能[24]，但仍無法完全避免AL的發(fā)生。腹腔鏡下直腸癌手術后AL發(fā)生的相關因素很多，如術前合并癥、體重、服藥情況及腫瘤位置、大小、分期，同時也與手術團隊腹腔鏡下操作熟練程度有關。本研究中AL發(fā)生率為14.6%，符合目前直腸癌手術后漏的發(fā)生率。既往研究顯示，手術時間與腫瘤大小、患者身體素質有較大相關性，組織條件差、腫瘤偏大均會導致腹腔鏡下操作時間延長。研究表明，手術時間延長可增加術中污染與輸血的發(fā)生率，輸血可能帶來全身炎癥反應、輸血相關免疫抑制及吻合口缺血再灌注損傷[25]。因此具有高危因素的患者需特別關注(合并糖尿病等影響愈合的術前因素)，鏡下操作困難、需長時間操作時應及時中轉開腹。當然，即使順利完成腹腔鏡手術，術后仍需嚴密關注AL的風險，監(jiān)測AL的相關指標，以早期發(fā)現(xiàn)。

本研究中，兩組患者術后第3天、第5天NLR、PNI指標差異有統(tǒng)計學意義，此時NLR與PNI曲線下面積AUC值最大，術后第3天NLR水平靈敏度最高(92.3%)，術后第5天PNI特異度最高(73.7%)，體現(xiàn)了兩個指標預測AL的相關價值。進一步繪制了術后第3天、第5天NLR聯(lián)合PNI預測AL的ROC曲線，結果顯示，術后第3天、第5天聯(lián)合檢測的AUC值分別為0.867與0.885，聯(lián)合檢測的準確性均較單獨檢測高，術后第3天聯(lián)合檢測的靈敏度高于第5天。因此術后第3天聯(lián)合檢測對直腸癌根治手術后AL的發(fā)生具有預測價值。術后第3天聯(lián)合檢驗的靈敏度為100%，特異度為68.4%，聯(lián)合檢驗僅提高了靈敏度，這可能與本實驗將NLR與PNI并聯(lián)在一起預測的有關，另一方面可能與樣本量較少有一定關系。雖然聯(lián)合診斷僅提高了靈敏度，使誤診率增加，但也具有一定的臨床價值，可及早提示AL的風險，予以相應的臨床處理與關注，盡可能減少AL的不良結果。

積極的術前準備、精細的腹腔鏡下操作是減少AL發(fā)生的關鍵，但靈敏的監(jiān)測指標也是臨床及時發(fā)現(xiàn)、處理AL的重要研究方向。本研究顯示，術后第3天NLR聯(lián)合PNI檢驗對預測直腸癌手術后AL具有一定的臨床價值，且兩者具有臨床易獲得、檢測簡單、可重復等優(yōu)勢，值得擴大樣本設計前瞻性、多中心研究，深入探索本研究結果。