吲哚菁綠應用于先天性膽管擴張癥腹腔鏡治療的價值初探

程 華，吳昊鈞，梁夢萍，譚 穎，陳利平

(1.四川大學華西醫院重癥醫學科，四川 成都，610041；2.四川大學華西醫院膽道外科)

吲哚菁綠(indocyanine green，ICG)作為腹腔鏡下熒光顯影劑，在普通外科手術中的應用逐漸增多，安全性已被證實。其熒光可穿透組織的特性及100%從膽汁排泄的特性，適于腹腔鏡手術中的膽道顯影。自2009年Ishizawa等[1]于腹腔鏡膽囊切除術中應用ICG熒光染色顯影后，ICG通過靜脈/膽管注入來確認膽管走行即術中熒光染色的臨床實用性在業界逐漸得到認識，多篇文獻報道，使用ICG術中熒光顯影肝外膽管具有優勢[2-3]。目前ICG在其他腹腔鏡膽道手術中的應用研究較少。治療先天性膽管擴張癥(congenital biliary dilatation，CBD)的腹腔鏡手術(laparoscopic surgery for congenital biliary dilatation，LSCBD)——肝外擴張膽管切除、膽腸吻合術作為治療大部分CBD的標準術式，手術難度較小，臨床應用越來越廣泛。使用ICG熒光輔助LSCBD可能具有優勢，但相關報道較少。本文回顧性收集2021年5月至2021年12月我中心為5例CBD患者行LSCBD的相關資料，探討LSCBD術中應用ICG熒光輔助的價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性收集2021年5月至2021年12月5例成功施行LSCBD患者的臨床資料，其中男1例，女4例，年齡40(21)歲，術前均診斷為先天性膽管擴張癥，3例有上腹部手術史。其中按照董氏分型，4例C型，1例D1型，均行完全腹腔鏡下肝外擴張膽管切除+肝總管空腸Roux-en-Y吻合術。納入標準：(1)術前診斷為CBD，擬行LSCBD；(2)術中行ICG輔助。排除標準：(1)中轉手術方式，改行肝臟切除等；(2)臨床資料不完整。患者均完全了解手術過程、風險、應用ICG的優勢及中轉開腹的可能性。本研究中患者書面知情同意，經四川大學華西醫院倫理委員會同意。

1.2 手術方法 術前均行上腹增強CT，層厚0.625～1 mm，并以此行3D重建三維成像(圖1)。直觀呈現病變位置及與血管、重要解剖結構的關系。外周靜脈注入ICG染色液5 mg(蒸餾水稀釋至10 mL，取2 mL)，其中2例患者于術前6～8 h注射，3例于術前0.5～1 h注射。手術醫師固定，均具有參與20例以上腹腔鏡胰十二指腸切除術的手術經驗，常規左右固定站位雙主刀模式進行操作。(1)Trocar位置：臍周(上、下)作為觀察孔，分別于左、右腋前線肋緣下鎖骨中線臍水平稍上方做操作孔，雙主刀分別立于患者左右兩側，氣腹壓力維持在10 mmHg左右。(2)探查與切除階段：進入視野后即轉化為彩色熒光模式，常規全腹探查，松解腹腔粘連。解剖膽囊三角，暴露出膽囊管匯入部位。在膽總管腹側區下降十二指腸，部分胃右動脈遮擋術野嚴重，用Hem-o-lok夾閉離斷(圖2)。沿ICG顯影的膽總管左側壁向頭側、尾側仔細解剖游離，注意辨認與保護血管。自膽總管壁左側(圖3)向后方打通膽總管背側隧道并繞線懸吊(圖4)，繼續游離膽總管背側面。游離充分后于膽總管上方靠近左右膽管匯合部離斷膽總管上端，注意保護右肝動脈。向下方牽引膽總管，分別自左側、右側沿膽管壁游離膽總管胰腺段(圖5)，直至膽管變細處，予以Hem-o-lok夾閉離斷(圖6)。標本裝入標本袋內經切口取出，兩斷端送術中冰凍病理檢查。(3)重建階段(圖7)：距Treitz韌帶20 cm左右離斷空腸，橫結腸系膜開孔，經結腸后上拉與膽管行端側吻合，用4-0可吸收倒刺線連續縫合，根據吻合口擴張情況放置臨時支撐管(取自小兒6-8F尿管)。距吻合口45 cm左右用閉合器行腸腸側側吻合，4-0倒刺線連續縫合關閉進槍處。(4)檢查關腹：分別于膽腸吻合口前、后方放置引流管，經切口引出固定，逐層關閉切口。

圖1 3D重建董氏C型及董氏D1型 圖2 循熒光指引解剖游離膽總管前方腹側面，離斷胃右動脈

圖3 循熒光指引解剖游離膽總管左側緣

圖4 膽總管背側打通隧道并懸吊，充分解剖游離擴張 圖5 分別向左、右兩側牽拉分離膽總管胰腺段的膽管頭、尾側

圖6 離斷膽總管下段 圖7 膽腸吻合及腸腸吻合

1.3 觀察指標與評價標準 (1)觀察指標：腹腔鏡開腹中轉率、總手術時間、術中出血量及ICG膽總管顯影率、術后住院時間、術后拔管時間、術后并發癥情況。并發癥包括術后腹腔出血、膽漏、胃癱、肝功能不全等。術后出血定義為引流管可見血性液或便血所致的術后輸血或二次手術；膽漏定義為術后5 d以上引流管內仍有膽汁樣液體，且其中膽紅素濃度為血清膽紅素指標3倍以上[4]。(2)評價標準：圍術期并發癥評估參照Clavien-Dindo分級系統[5-6]。

1.4 統計學處理 應用SPSS 26.0進行數據分析。計數資料采用χ2檢驗，符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，不符合正態分布的計量資料用中位數(四分位數間距)表示。

2 結 果

患者均成功完成LSCBD，無中轉開腹及ICG相關過敏反應。術中膽總管均顯影，其中ICG長時注射1例、ICG短時注射3例肝臟顯影。總手術時間為145(35)min，2例術前懷疑膽總管結石、新生物待排行術中膽道鏡探查。術中出血均少于50 mL，無輸血病例。患者均于術后第1天拔除胃管，術后引流管拔除時間4(1)d，術后住院7(1.5)d，無術后出血、膽漏、胃癱及≥Clavien-Dindo Ⅱ級并發癥發生。術后病理均提示符合膽總管囊腫樣病變，未見惡性病變。

3 討 論

3.1 肝外病變膽管切除、膽腸吻合術適應證 CBD曾經被稱為先天性膽管囊腫或膽總管囊腫，是一種先天性病變，常見于亞洲人，CBD的發病率約為1/1000，女性為男性的3～4倍。多于嬰兒期、兒童時期確診，25%的患者在成年期確診[7-8]。CBD以局部的膽管異常擴張為主，臨床可表現為右上腹痛、發熱及黃疸等膽管炎癥狀，繼發結石、膽源性胰腺炎或腫瘤。CBD的分類首先由ALONSO-LEJ等[9]于1959年提出，后被Todani等[10]修改，我國董家鴻等[11]根據病變膽管擴張在膽管樹分布的部位與范圍、并發肝臟病變及其與手術方式選擇的關系，提出董氏分型，并被2017年的膽管擴張癥診斷與治療指南推薦[12]。董氏分型中C型與D1型均建議行肝外病變膽管切除與膽腸吻合術，以防止囊腫癌變、減少膽石形成等。

CBD術前診斷主要結合磁共振胰膽管造影、內鏡逆行胰膽管造影、CT、彩超等輔助檢查。本研究中術前患者均行3D重建，除明確CBD分型外，還可直觀顯示胰腺與狹窄的膽總管遠端的關系，顯示肝動脈、胃右動脈等與病變的關系，指導手術。

3.2 腹腔鏡下肝外擴張膽管切除、膽腸吻合術 隨著腹腔鏡肝膽外科手術技術的進步與成熟，首例LSCBD于1995年報道后[13]，該術式開始在世界范圍內實施。多數研究證實，LSCBD可減少疼痛，加速術后康復，未明顯增加并發癥發生率及住院費用，并能顯著縮短術后住院時間，改善患者對手術的主觀耐受能力[14]。該類患者多合并反復發作的膽管炎，其手術難點多數文獻總結為：(1)囊壁周圍組織炎性粘連導致解剖關系不清晰，與周圍門靜脈、肝動脈、胃右動脈緊鄰時可能造成大出血、失血性休克等嚴重并發癥；(2)繁雜的消化道重建[15-16]。筆者團隊開展LSCBD早于腹腔鏡胰十二指腸切除術，開展時間已有3年以上，手術時間通常在3 h以內。我們認為隨著腹腔鏡下縫合、分離等操作的不斷熟練，LSCBD會更加安全便捷。

3.3 ICG熒光輔助腹腔鏡下肝外擴張膽管切除、膽腸吻合術 可視化、智能化、精準化是現代微創外科的發展方向。利用ICG代謝特性、穿透組織特性，腹腔鏡下輔助熒光顯影，能夠可視化定位特定組織或特定管道結構，其使用頻率呈現逐年升高的趨勢，其功能與作用也在不斷研發與改進[17]。本研究中使用ICG熒光輔助后擴張的膽總管可視化率為100%，帶來的獲益主要在分離切除膽總管階段。我中心LSCBD術中一般采用沿膽總管腹側面-左側緣-背側的順序分離解剖并懸吊膽總管，加以ICG輔助可視化膽總管后，膽總管壁與周圍組織界線分明，尤其使分離膽管左側緣至背側時更加精準，并且可有效保護肝動脈、門靜脈等免受損傷，縮短游離時間，減少出血。在肝十二指腸韌帶結構不清的患者中，此效果更明顯。需要注意的是，炎癥反應等因素可能導致組織增厚，熒光顯影可能模糊，但仍具有指引作用，隨著該部位的不斷解剖深入，經ICG可視化的膽道會逐漸清晰，引導作用不斷增大。本研究中離斷近端膽管后便切換回普通模式進行手術。目前ICG應用于LSCBD的研究極少，尚無經驗可循，我們擬在后續的LSCBD病例中繼續探索ICG膽道顯影在引導解剖膽總管胰腺段、判斷膽總管下端離斷部位、膽腸吻合后評估膽腸吻合口通暢程度方面的應用價值。

此外，本研究中4例術中肝臟顯影，3例合并上腹部手術史。我們發現肝臟可視化后在分離腹腔粘連、解剖暴露肝門的過程中也具有明顯的引導作用，可縮短分離時間、減少出血。其中ICG短時給藥肝臟的顯影率為100%，因此我們認為，ICG輔助LSCBD時，術前0.5～1 h靜脈注射的方式可能獲益更大。本研究中5例患者總手術時間為145(35)min，術中出血少，平均住院7(1.5)d，術后未發生并發癥。

綜上，ICG輔助腹腔鏡下肝外擴張膽管切除、膽腸吻合術治療先天性膽管擴張癥安全、可行，術中膽總管顯影有效，可指導手術，減少術中出血，縮短手術時間。本研究樣本量較少，仍需大樣本隨機對照實驗加以證實，而ICG輔助膽道顯影在LSCBD術中的應用范圍可能繼續擴大，應用方式可能繼續拓展。