復合手術在戰創血管傷救治中的應用及長期隨訪

馬廉亭 宋 健 姚國杰

戰創血管傷，尤其是位于顱頸部、鄰近軀干大血管戰創血管傷，無論急診損傷出血或晚期并發創傷性假性動脈瘤與動靜脈瘺，均是傳統手術治療的難題，因無法控制出血而危及生命或需截肢保命。1978年以來，中部戰區總醫院神經外科、骨科釆用三種復合手術救治42例顱頸部與鄰近軀干、無法在血管外使用止血帶控制病變上游血流，保證手術安全，其中35例傷員應用了我們率先在國內外應用的“血管內止血帶”，全部救治成功，無死亡或因應用“血管內止血帶”而加重殘疾。42倒傷員中包括創傷后急診出血10例、晚期并發創傷性假性動脈瘤21例與動靜脈瘺11例。

三種“復合手術”方法之一是“放風箏”法，1978年治療外傷性頸內動脈海綿竇瘺3例，均治愈。現已不用此法，被血管內介入治療方法替代。1979年又將此法率先應用于戰傷致顱底高位頸內動靜脈瘺的治療，獲得成功，隨訪39年（至今電話、微信隨訪43年）傷員恢復正常生活，可從事輕中度體力勞動。

“復合手術”方法之二是應用“血管內止血帶”治療顱頸部與鄰近軀干大血管戰創損傷無法使用血管外止血帶而使用我們開創的新方法“血管內止血帶”救治35例傷員，全部治愈，無死亡與因應用“血管內而血帶”而加重殘疾，其中首例面臨截肢保命的22歲男大學生楊某，5年后隨訪，生活能力基本正常、右上肢血液循環良好，右手呈輕度鷹爪手，因右側臂叢神經被巨大假性動脈瘤壓迫時間長未能完全恢復。此傷員此后失聯，系河南鄧州市人，至今55歲，如有知其信息者懇請告知病人或我們。

“復合手術”方法之三是將介入治療與開放手術相結合救治血管損傷共3例，其中1985年協助東部戰區總醫院（原南京軍區總醫院）救治1例戰傷致左側椎動脈顱內段復雜性動靜泳瘺，因側支循環十分豐富，只能解剖出椎動脈顱內段結扎瘺口遠心端椎動脈、解決盜血，無法解剖暴露椎動脈瘺口近心端結扎，而用介入方法送入帶尼龍彈簧圈栓塞治愈瘺。36年后，派專人去東部戰區總醫院：①查找病歷，找到傷員所在部隊，又經原部隊查詢傷員是安徽六安市人，經退伍軍人事務局查到傷員家庭地址與電話，經當地退伍軍人事務局及本人同意，我院派專人去把傷員接到醫院進行全面體檢隨訪，目前傷殘傷員生活基本自理、瘺己消失、神志、語言、智力等功能正常。

另1例左側椎動脈顱內段假性動脈瘤在院外治療失敗再破裂出血病人，轉我院急診行血管造影證實診斷，立即行彈簧圈栓塞、又用手術絲線填充弾簧圈間隙達到徹底止血目的，再行破裂假性動脈瘤清創治愈。

第3例為巨大侵襲性垂體腺瘤，經鼻蝶手術入路切除術中損傷頸內動脈虹吸段大出血，立即經血管造影找到損傷出血部位并立即送入覆膜支架行腔內成形修復止血，病人恢復良好，隨訪7年，無血管狹窄，腫瘤也未復發。

復合手術在戰創血管傷特別適用于一些復雜血管戰創傷，尤其是位于顱頸部無法直視手術，或鄰近軀干、骨盆腔、脊柱旁及內臟（肝、脾、腎、肺、子宮、卵巢及膀胱等）的大血管損傷或血供豐富的病變，因解剖位置深且解剖結構復雜，無法在血管外使用止血帶、控制血流減少出血或直視修復損傷的血管重建血流。此時將“血管內止血帶”經股動脈、腋動脈、肱動脈、橈動脈送至病變部位或上游血管，充盈球囊控制血流止血，也可以通過導管或微導管送入覆膜支架修復重建血管或注入栓塞材料閉塞無法直視手術處理的病變。

復合手術治療戰創血管傷及內臟血管病變或血供豐富的疾病有以下優點：①對血管損傷后大出血，可應用“血管內止血帶”充盈阻斷血流立即止血，防止大出血導致休克或加重休克。②球囊充盈阻斷血流后，在無出血情況下解剖病變更清晰、易辨、安全、避免或減少副損傷。③可通過介入通道進行血管內治療，如送入覆膜支架修復重塑損傷的血管、堵塞瘺口、栓塞無法手術或手術殘留病變等。④在頸部及鄰近軀干大血管損傷時，可將復雜手術變為簡單手術，將不能做的手術變為能做的手術，并減少截肢致殘風險，避免結扎頸總動脈、頸內動脈導致急性腦缺血、腦梗死，降低死亡率與殘廢率。