青年卒中的診治：勿過激

徐蔚海，李順，程安琪

流行病學報告顯示，青年卒中的發病率越來越高，在過去數十年內，青年卒中的發病率增加了40%，造成嚴重的經濟負擔[1]。國際上通常將青年卒中人群的年齡定義在18～50歲；但是在中國，由于卒中發病的平均年齡是60歲，合理的青年卒中人群的年齡定義應該在45歲以下。目前，針對青年卒中人群的研究極其有限，其防治策略實際上也主要參考老年卒中人群的研究結果。在缺乏循證醫學證據的時候，深刻理解青年卒中的病理生理機制尤為重要。

1 中國青年卒中的病因概況

根據北京協和醫院的數據，在年齡＜50歲的中國青年卒中人群中，大血管源性卒中比例最高（41%），其余依次為其他確定病因型卒中、不明原因型卒中、腔隙卒中和心源性卒中[2]。應積極查找病因，根據不同的病因分類進行針對性防治[3]。

對于顱內大血管狹窄的青年卒中，可以按照35歲分層，≥35歲多考慮傳統高危因素引起的粥樣硬化性狹窄，＜35歲需要考慮非粥樣硬化性狹窄，尤其是女性[4]。約有1/3的青年卒中屬于隱源性卒中，利用HR-MRI[5]、長時間心電監測[6]等技術可以發現明確一些隱源性卒中的病因。其中，HR-MRI可使超過1/4的青年卒中病例得到修正診斷或精準診斷[7]，從而為臨床預防和治療指明方向。

2 卵圓孔未閉：慎重進行封堵術

同其他人種一樣，大分流的卵圓孔未閉（patent foramen ovale，PFO）也是中國青年隱源性卒中的病因之一[8]，雖然PFO封堵術可降低PFO相關卒中的復發率[9]，然而研究發現圍手術期心房顫動并發癥發生率較高，尤其是術后45 d內[10]。由于普通人群存在PFO的比例高達25%，許多患者的PFO是“無辜的旁觀者”，因此，對于PFO相關卒中的診斷要慎重，PFO封堵術更應慎重。PFO相關卒中復發風險高[基于反常性栓塞風險（risk of paradoxical embolism，RoPE）量表評分＞7分和其他PFO特征，如大分流和房間隔動脈瘤]的隱源性卒中患者才考慮行PFO封堵術[11]。

3 血管炎：慎重使用激素和免疫抑制劑

盡管隨著HR-MRI的普及，青年卒中影像上符合血管炎的診斷增加[4，12]。但是在缺乏活檢確診的前提下，激素和免疫抑制劑在誤診的情況下使用是危險的。影像上表現為血管炎的可逆性腦血管收縮綜合征（reversible cerebral vasoconstriction syndrome，RCVS），實際上用尼莫地平治療更加合理[13]?？紤]到藥物的不良反應，青年卒中在總體良好預后的大背景下，不宜過度進行激素抗炎和免疫抑制治療。

4 動脈夾層：不宜激進地進行介入治療

大約20%的青年卒中是由動脈夾層導致的，平均發病年齡為44歲[14]。頸動脈夾層導致血管壁內膜損傷及管腔狹窄/閉塞，進而導致血栓形成，血栓脫落栓塞遠端血管[15]。在卒中急性期，可予以靜脈溶栓治療。而當主動脈夾層延伸至頸動脈，靜脈溶栓是絕對禁忌?？鼓委熀涂寡“逯委燁i動脈夾層的療效相當，主要終點事件的OR值為8%（95%CI4%～21%）[16]。隨著醫療技術的進步，血管內治療頸動脈夾層可改善患者的預后[17]，但是由于夾層及缺血事件的復發風險較低（0～13.3%）[14]，不宜激進地進行介入治療。顱內動脈夾層發病率低，且診斷相對困難，其研究相對缺乏，目前尚缺乏關于靜脈溶栓治療顱內動脈夾層的研究；因顱內動脈夾層易導致顱內出血或蛛網膜下腔出血，靜脈溶栓治療應慎重[18]。

5 遺傳學病因：不宜大量進行基因檢測

除非有很強的臨床提示線索，如法布里?。‵abry?。┑呐R床體征，不宜大量地進行遺傳學檢查，因為這些檢查多數情況下不能改變治療，反而會造成患者的長期焦慮。在我國，等位基因頻率為30%～60%的MTHFR基因，被認為與青年卒中風險增加有關[19]，但也存在爭議[20]。盡管維生素和葉酸補充療法有可能降低相關卒中風險[21]，但相比之下，堅持健康的生活方式更是獨立于遺傳風險的保護因素[22]。

6 預后及遠期并發癥

青年卒中患者的預期壽命長，其整體預后比老年患者好。研究表明：4/5的患者預后良好，NIHSS評分較高、心源性栓塞以及血壓控制不佳與青年缺血性卒中不良預后相關[23]。青年卒中患者20年累積死亡率（30%）比同齡健康人群高4倍[24]。青年卒中的年復發率為2%，高血壓和心源性栓塞與卒中復發有關[25]。青年卒中患者會出現一系列心理問題，研究報道超過50%的患者會出現認知下降[26]，41%的患者出現卒中后疲勞癥狀[27]，出現卒中后焦慮和卒中后抑郁的風險比健康對照增加2～3倍[28]，左側大腦半球受累的卒中患者抑郁發生率更高[29]。另外，大約有30%的青年卒中患者會失業，造成一系列社會問題[30]。

7 展望

青年卒中的發病率不斷攀升，但大部分青年卒中預后良好。盡管青年卒中病因復雜，但仔細篩查、健康的生活方式和腦血管病危險因素的強化管理仍是預防青年卒中的主要手段。過于激進的檢查（如遺傳學檢查）、預防（如PFO封堵術）以及治療（如免疫抑制療法）可能會給患者造成額外的傷害。因為正常青年人群的PFO發生率高達20%～30%，所以對于PFO相關卒中的診斷要慎重：只有少數患者適宜進行封堵術。隨著HR-MRI的普及，影像上符合血管炎的診斷增加，在總體良好預后的大背景下，激素和免疫抑制藥物的使用不宜過度積極。除非有很強的臨床提示線索，不宜對大量的患者進行遺傳學檢查，因為這些檢查多數情況下不能改變治療，反而可能造成患者的長期焦慮。然而，這也反映了目前青年卒中尤其是隱源性卒中的病因和危險因素尚不明晰、檢查手段缺乏特異性、預防和治療難以精準、卒中復發的預測模型尚且空白的困境。在這些方面，還需要神經病學工作者們付出更多的努力。