肝脾T細胞淋巴瘤4例臨床分析

張銀利 施鵬飛 楊帆 錢申賢

人類T細胞包括αβT細胞和γδT細胞。絕大多數T細胞為αβT細胞，γδT細胞僅占很小部分，且主要分布于一些結外部位，如脾紅髓、肝臟、骨髓和淋巴結的血竇和竇周隙中。由T細胞來源的肝脾T細胞淋巴瘤（hepatosplenic T-cell lymphoma,HSTL）是一種少見的腫瘤，侵襲性強，臨床易誤診及漏診，根據T細胞受體（T cell receptor,TCR）的不同，HSTL可分 為γδ和αβT細 胞 淋巴 瘤 兩 種亞型。本文報道2014—2021年浙江大學附屬杭州市第一人民醫院收治的4例HSTL病例，探討HSTL的臨床病理學特征、免疫表型、診斷、治療，結合國內外文獻總結其特點，以加深對HSTL的認識，避免誤診。

例1男，48歲。因“發現脾腫大4年余，乏力3個月，發熱2周”于2014年1月10日入住本院。既往體健。入院查體：脾肋下5指，質地中等，無觸痛，肝肋下未捫及。實驗室檢查：WBC 1.6×109/L，Hb 64 g/L，PLT 42×109/L。肝功能正常，乳酸 脫 氫 酶（lactic dehydrogenase,LDH）763 U/L，鐵蛋白＞2 000 μg/L。人類皰疹病毒（Epstein-barr virus,EBV）、巨細胞病毒（cytomegalovirus,CMV）DNA陰性，HBsAg陽性，細胞因子流式分析全線升高。上腹增強CT示脾腫大伴脾梗死。骨髓形態學可見6%異常淋巴細胞，流式細胞術檢測骨髓液，可見異常細胞群占6.2%，免疫分型表達CD2、CD3、CD7、CD56、TCRαβ，CD8弱陽性。骨髓TCRγ基因重排陽性。診斷為αβ型HSTL（Ⅳ期B），繼發噬血細胞綜合征（hemophagocytic syndrome,HPS）。給予依托泊苷及依托泊苷+潑尼松+阿糖胞苷+順鉑方案化療，2014年4月10日行脾臟切除術。脾組織鏡檢示脾白髓萎縮，脾竇內散在分布較多圓形、不規則形細胞，可見核扭曲，細胞有異型，成小片狀分布；免疫組化表達T細胞標志物。未行脾臟組織流式檢查。術后血三系（WBC、Hb、PLT）一度好轉，5月22日再次出現HPS，予吉西他濱+奧沙利鉑+培門冬酶方案挽救性治療無效，于5月27日死亡。

例2男，28歲。因“發現脾腫大3年，乏力消瘦3個月，腹痛2 d”于2020年7月28日入住本院。既往體健。入院查體：淺表淋巴結未捫及，腹部外形膨隆，脾下緣至臍以下，右緣超過腹正中線，質地稍硬，邊緣觸痛。實驗室檢查：WBC 0.7×109/L，Hb 113 g/L，PLT 47×109/L。肝功能、LDH、鐵蛋白均正常，EB-DNA、巨細胞病毒DNA陰性，乙肝三系均陰性。超聲檢查提示脾腫大（厚約12.0 cm，長23.0 cm）伴回聲改變，肝大飽滿（右葉斜徑16.7 cm）。骨髓免疫分型：異常淋巴細 胞 占11.2%，表 達CD2、CD3、CD7、TCRγδ，不表達CD4、CD5、CD8、CD16、CD57、TCRαβ。TCRγ、δ、β基因重排陽性。診斷為γδ型HTSL（Ⅳ期B）。患者接受吉西他濱+奧沙利鉑+西達苯胺治療2個療程效果不佳，改為異環磷酰胺+依托泊苷+卡鉑化療3次，復查骨髓穿刺，流式細胞術未檢測出腫瘤細胞。于2021年1月11日開始行異基因造血干細胞移植術預處理，方案為全身照射聯合氟達拉濱+阿糖胞苷+環磷酰胺。1月21日靜脈輸注來自患者哥哥的外周干細胞，術后第16天粒細胞及PLT植活。1年隨訪，WBC及Hb正常，PLT＞50×109/L，脾臟長17.3 cm，厚4.7 cm，質地軟。復查骨髓TCR基因重排，結果均為陰性。

例3男，64歲。因“上腹部脹痛1月余，發現WBC增多28 d”于2020年1月6日入住本院。入院查體：淋巴結未及腫大，胸骨壓痛陰性。脾下緣平臍，右緣超過腹正中線約1.5 cm，質地中等，無觸痛。實驗室檢查：WBC 68.7×109/L，淋巴細胞比例90.0%，Hb 138 g/L，PLT 78×109/L，肝功能及LDH正常。超聲檢查示肝大小正常，脾臟厚8.3 cm，長20.4 cm。正電子發射計算機斷層顯像（positron emission tomography,PET）示巨脾最大標準攝取值（maximum standardized uptake volume,SUVmax）3.7，肝臟飽滿，伴多發斑片狀高信 號（SUVmax4.7），骨 骼 髓 腔（SUVmax5.5）。多發椎體，骶尾骨、右側髂骨多發骨質密度不均，局部病灶邊緣呈高密度（SUVmax6.3）。骨髓流式檢查示一類異常淋巴細胞比例增高（64.0%），異常T細胞群表達CD3、CD5、CD7、TCRγδ、CD56，不表達CD4、CD16、CD57、TCRαβ。骨髓基因重排：TCRγ、δ、β重排陽性。診斷為γδ型HSTL。接受依托泊苷+環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強的松、異環磷酰胺+依托泊苷+卡鉑+西達苯胺、替雷利珠單抗、阿扎胞苷、吉西他濱+奧沙利鉑+培門冬酶等治療，效果差，WBC進行性增高，脾腫大出現脾梗死，拒絕挽救性移植，于2021年3月29日死亡。

例4男，30歲。因反復皮膚淤斑，入外院檢查提示血小板減少，巨脾，骨髓穿刺示巨核細胞明顯增多，考慮免疫性血小板減少，以激素治療半年效果差，PET示脾臟SUVmax8.5。既往病史無殊。于2021年2月9日入住本院外科，行脾臟切除術，術中標本大小為25.0 cm×15.0 cm×12.0 cm。術后病理病告：鏡下見淋巴細胞結節狀增生，彌漫浸潤性生長，細胞中等大小，核呈橢圓形，核仁細小，不規則。免疫組化顯示CD3、CD7、TIA-1均陽性；CD2、CD5、CD20、CD56、CD8、CD4均陰性；Ki-67增殖指數為60%。脾臟免疫表型：異常T細胞占22.5%，表達CD3、CD4、CD7、CD16、TCRγδ。脾臟TCRγ基因重排陽性。骨髓形態學及流式細胞術分析均未見腫瘤細胞累及。診斷為γδ型HSTL（IE期B）。給予ICE方案化療4次，于2021年6月接受單倍體半相合異基因造血干細胞移植術。術后隨訪患者血三系（WBC、Hb、PLT）均正常。

討論HSTL是一種罕見的、具有高度臨床侵襲性的外周T細胞淋巴瘤。HSTL發病多見于年輕人，有報道稱HSTL發病平均年齡為32歲[1]，臨床表現多伴有系統性癥狀，如發熱、盜汗、消瘦、肝脾腫大、因肝脾腫大而導致的腹脹不適，時有黃疸。淋巴結多不累及。臨床過程中常出現骨髓浸潤，外周血表現為一系或多系血細胞減少，PLT減少幾乎見于所有患者，且其減少程度一般與疾病進展程度正相關。血細胞減少可能與脾亢、骨髓浸潤、細胞因子釋放和免疫介導有關，疾病進展迅速還可發生肝肺綜合征（hepatopulmonary syndrome,HPS），提示預后不良[2-4]。本中心收治的4例患者就診時均已出現巨脾和血細胞減少，有2例發生HPS，其中病例2為治療中期，當時骨髓穿刺提示腫瘤細胞增殖呈倍數增長。

由于發病率極低，HSTL的診斷極具挑戰性。HSTL患者就診時幾乎都表現為巨脾，脾切除術是過去最常見的診斷方式。鏡下HSTL病理學特征表現為瘤細胞在肝、脾和骨髓呈竇內侵犯；淋巴瘤細胞形態單一，體積多為小至中等大小，胞質蒼白均一缺少嗜天青顆粒，核染色質松散濃縮，核仁不明顯，可出現大細胞及母細胞樣變[5-6]。但有時淋巴瘤細胞與原始細胞較難鑒別，需要流式免疫表型進一步確診。惡性腫瘤細胞通常為“雙陰性”，即“CD4-CD8-”。經典免疫表型為CD2+CD3+CD7+CD4-CD8-。CD5、CD1a、TdT和CD10常呈陰性[4，7-10]，經常表達一種或多種NK細胞標記（CD16、CD56和CD57），大多數病例表達TCRγδ。這與我們報道的數據相符，4例患者中有3例為γδ型HSTL，免疫表型均為CD4、CD8雙陰性。腫瘤細胞的克隆性可以通過TCR基因重排來明確。本次報道發現，在γδHSTL中也能夠檢測到TCRβ基因重排。Macon等[7]研究發現，TCRγ重排可以出現在所有γδHSTL和75%αβHSTL中，而TCRβ重排出現在所有αβHSTL及62%的γδHSTL中。這就意味著，多數γδHSTL中存在不表達的重排的β基因鏈。同樣，αβHSTL也包含無功能的γ鏈。

HSTL的鑒別診斷包括其他T細胞淋巴瘤和非腫瘤性疾病。其中，CD4-/CD8-γδT細胞大顆粒淋巴細胞白血病（large granular lymphocytic leukemia,LGLL）與HSTL有明顯的重疊特征。但是，與HSTL相比，T-LGLL的發病年齡更大，其臨床病程更為溫和，脾臟大小適中，通常不導致LDH的升高[5]。此外，2011年Chen等[11]報 道 了7例 罕 見 的CD4-/CD8-γδ的T-LGLL，提出可通過形態學鑒別兩者。γδT-LGL白血病中的淋巴細胞具有成熟的淋巴細胞特征，而HSTL中的異常細胞中等大小，染色質不成熟，類似于胚細胞。同時在7例患者中未檢測出7q等臂染色體（isochromosome 7q,i7q），具有鑒別意義。2012年，Erber等[12]報道3例HSTL患者，發現HSTL細胞形態學與反應性和一系列腫瘤性淋巴樣細胞具有重疊性，與Chen等的發現相悖，這些差異不足以區別HSTL和其他淋巴疾病。但是同樣地，通過G條帶和熒光原位雜交進行染色體分析，在3例患者中均檢測到i7q。因此，他們提出，i7q可能是唯一的客觀診斷標準。其他報道的細胞遺傳學異常還有8號染色體三體，環狀7號染色體，Y染色體丟失等[13]。本報道中4例HSTL患者中位年齡39歲，較年輕，伴有B癥狀（發熱、盜汗、消瘦），脾臟均為巨脾。有2例患者合并噬血細胞綜合征，病程兇險。淋巴瘤細胞竇內侵犯。這些情況有助于HSTL的診斷。較可惜的是，4例患者均進行了骨髓的染色體核型分析，結果為正常，可能與常規G顯帶技術的染色體異常檢出率低有關，聯合熒光原位雜交技術可以提高檢出率。

HSTL病程進展迅速，患者中位生存期短，暫無統一且有效的治療方法。有報道回顧了國內48例肝脾T細胞淋巴瘤病例，比較脾切除對總體生存率的影響，差異無統計學意義，提示脾切除僅可改善外周血細胞減少，預防脾破裂，但不能控制疾病進程，患者仍需要接受化療[14]。標準的含蒽環類藥物的環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強的松或環磷酰胺+阿霉素+長春新堿+強的松樣誘導方案雖初期可能有反應，但很少能獲得完全緩解，且易復發，總體生存期短。在過去幾年中，有病例報告了異體干細胞移植的成功治療案例[15-17]。移植物抗淋巴瘤活性可導致相當一部分HSTL患者的長期生存[18-19]。本文報道了其中2例接受異基因干細胞移植的HSTL患者，可以看到異體造血干細胞移植對這種侵襲性疾病的預后有了很大改善。最近，全外顯子測序和基因表達譜分析似乎揭示了新的治療靶點。EZH2抑制劑比如tazeme-tostat正在臨床試驗中[20]。

綜上，HSTL是一類罕見的預后極差的惡性腫瘤，目前仍缺乏確定的預后因素。此病可由肝脾組織病理學表現結合免疫分型、TCR重排明確診斷，因疾病進程中幾乎都累及骨髓，通過骨髓檢查協助診斷似乎更為簡單。該型淋巴瘤臨床進展快，缺乏標準療法，異基因干細胞移植賦予的移植物抗淋巴瘤活性，可使得HSTL患者長期生存。