靜脈泵注尿激酶在白血病兒童TIAP尖端纖維蛋白鞘形成后成功應用1例

奚璐 張超瑯 潘玲麗

完全植入式輸液港（totally implantable access port,TIAP）具有攜帶方便、維護周期長、不影響患者生活質量等優點，但植入不同時間段會出現感染、靜脈內血栓、導管堵塞、纖維蛋白鞘、導管末端移位、導管破損或斷裂等相應并發癥[1]。纖維蛋白鞘是包裹于中心靜脈導管表面、由細胞成分和非細胞成分組成的膜狀物，形成后可繼發感染、血栓形成、肺栓塞等嚴重并發癥[2]。兒童白血病TIAP的數量在臨床中逐年遞增。浙江大學醫學院附屬兒童醫院血液腫瘤科收治1例兒童急性淋巴細胞白血病，TIAP植入21周后出現回抽困難但推注通暢的癥狀，隨即進行導管心尖部位多普勒超聲檢查，結果提示TIAP尖端低回聲，考慮纖維蛋白鞘包裹。排除溶栓禁忌證，使用尿激酶（南京南大藥業有限責任公司；國藥準字：H10 920040；規格：100 000 U/支）經TIAP靜脈泵注維持治療24 h。24 h后復查導管心尖部位多普勒超聲檢查提示纖維蛋白鞘成功溶解并完全消除。現將病例報道如下。

患者女，4歲7個月。因確診急性淋巴細胞細胞白血病（L2，CommonB，低危）10月余，為再次化療，于2021年12月11日收住入院。患兒于2021年6月21日在本院腫瘤外科行右頸內靜脈輸液港（貝朗、4.5 F、耐高壓、硅膠導管）植入術。術后按照TIAP維護標準正常維護，每次維護均使用貝朗無損傷蝶翼針，均能正常使用。12月11日（距離上次的維護時間為21 d）按照標準流程消毒，帶好無菌手套，順利插入22 G無損傷耐高壓蝶翼針，出現回抽不暢，并回抽伴阻力，但能順利推注0.9%氯化鈉注射液，反復多次操作均不能回抽，隨即使用10 000 U/ml的尿激酶2 ml推注進行溶栓處理，等待30 min后回抽仍然有阻力，沒有回血，與患者家屬溝通后進行導管心尖部位多普勒超聲檢查。結果提示TIAP頭端位于右心下腔靜脈入口處，可見范圍約0.8 cm×0.5 cm的低回聲區，考慮為纖維蛋白鞘包裹。排除溶栓禁忌證，遵醫囑使用尿激酶4 400 U/kg負荷劑量靜脈推注1次，推注時間10 min，并且使用4 400 U·kg-1·h-1靜脈泵注維持治療24 h。12月12日再次進行導管心尖部位多普勒超聲檢查，提示TIAP頭端未見明顯異常。使用尿激酶前后查凝血譜提示無明顯改變，無凝血功能異常情況發生，患兒無出血現象。纖維蛋白鞘成功溶解后患兒每2周維護1次TIAP，2周復查1次心臟彩超，持續2個月，未見纖維蛋白鞘再次形成。

討論當TIAP形成體內導管末端局部纖維蛋白鞘，會出現閥門式的表現，輸注/推注液體可順利進入導管，但回抽有阻力并且不能抽出血液[3]，在兒童和成人終均會出現。本例中，患兒植入TIAP后21周，推注液體時暢通無阻，回抽時出現阻力并不能抽出血液，符合纖維蛋白鞘的臨床癥狀。結合導管心尖部位多普勒超聲檢查，證實了纖維蛋白鞘的存在。凌泉等[4]研究表明，數字減影血管造影技術（digital subtraction angiography,DSA）可診斷導管周圍纖維蛋白鞘。相比DSA，無創的導管心尖部位多普勒超聲檢查可減少對比劑帶來的損傷，并減少經濟負擔[5]，在患兒中操作也更加方便。建議臨床遇到導管回抽不暢、推注通暢等情況時，可首先采用超聲檢查。

纖維蛋白鞘是包裹于導管表面的一層膜狀物，一般在置管1 d后形成，1周內會延長到整個導管[6-7]，可在一定時間（約15周）后引起輸液港導管功能障礙，如回抽不暢[8]。我院收治的白血病患兒植入TIAP后較少出現纖維蛋白鞘。臨床上處理纖維蛋白鞘常用方法是經導管內溶栓治療[9]，但需要排除溶栓禁忌證。TIAP上海專家共識（2019）[1]中提到常用藥物有尿激酶、鏈激酶和阿替普酶。尿激酶常用方法有：10 000 U/ml尿激酶以略大于TIAP容積量注射于TIAP中[10]。使用3～5 ml含5 000 U/ml尿激酶的0.9%氯化鈉注射液經TIAP蝶翼針外接口緩慢注射，注射后等待20 min，再次注射并等待20 min；然后使 用3～5 ml含1 000 U/L尿 激 酶 的0.9%氯化鈉注射液緩慢注射，1次/d，持續3 d[4]。當藥物不能溶解纖維蛋白鞘時還可使用纖維蛋白鞘剝離術[11]。若還不能恢復導管的暢通，則需盡早拔除導管進行重新置管。晚期變成熟的纖維蛋白鞘不含有纖維蛋白成分，使用纖維蛋白溶解藥物基本無效[12-13]。本例患兒使用尿激酶經TIAP靜脈泵注維持治療24 h的治療方式，和傳統的治療方式存在一定的差別，持續不間斷泵注、精確控制藥物劑量，使尿激酶持續小劑量、長時間接觸纖維蛋白鞘，能夠更好地發揮尿激酶的蛋白水解作用。因此盡早發現和處理纖維蛋白鞘是很有必要的。在患兒各項指標允許溶栓的情況下盡早（24 h內）處理，可以提高溶解并消除體內導管尖端纖維蛋白鞘的成功率。由于纖維蛋白鞘會反復發生，后續的常規維護周期由4周改為2周，并每2周1次復查導管心尖部位多普勒超聲，根據患兒的實際情況，隨訪至2個月甚至更長的時間。

綜上所述，兒童急性淋巴細胞白血病的治療周期為2～3年，在此期間，患兒可選用攜帶方便、維護周期長、并發癥少的TIAP；但使用期間需持續關注纖維蛋白鞘形成的遠期并發癥，定期進行導管心尖部位多普勒超聲檢查。一旦出現可疑臨床表現應及時超聲檢查并早期合理使用尿激酶。