全程吸入不同濃度七氟烷對冠狀動脈旁路移植術患者心肌保護作用及炎癥細胞因子的影響

尚 丹，張紫娟

（豐城市人民醫院麻醉科，江西 豐城 331100）

冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting）是臨床治療冠心病的有效方法，而體外循環下的心臟手術會導致心肌缺血再灌注損傷的發展[1]。全身炎性反應綜合征是缺血再灌注的重要損傷機制之一[2]。因此，減輕炎癥反應，預防心肌缺血再灌注對冠狀動脈旁路移植術患者具有重要的作用。七氟烷是臨床常用的吸入性麻醉藥，對呼吸道刺激小，具有蘇醒迅速、麻醉深度易掌握的優點[3]。同時相關研究顯示[4]，七氟烷在冠心病術后6～48 h內可降低心肌肌鈣蛋白血漿濃度，發揮一定的心肌保護作用。但七氟烷具有劑量依賴性，隨全程吸入濃度的變化，臨床作用也存在差異[5]。目前，臨床無統一應用標準，如何科學合理選擇尚存在爭議[6]。本研究結合2020 年7 月-2021 年7 月我院診治的66 例冠狀動脈旁路移植術患者臨床資料，觀察全程吸入不同濃度七氟烷對冠狀動脈旁路移植術患者心肌保護作用及炎癥細胞因子的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020 年7 月-2021 年7 月豐城市人民醫院診治的66 例冠狀動脈旁路移植術患者為研究對象，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，各33 例。對照組男18 例，女15 例；年齡54～82歲，平均年齡（64.20±4.55）歲。觀察組男17 例，女16 例；年齡51～80 歲，平均年齡（63.76±4.09）歲。兩組年齡、性別比較，差異無統計學意義（P＞0.05），可對比。本研究患者自愿參加本研究，并簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標準 納入標準：①均進行冠狀動脈旁路移植術[7]；②均無手術禁忌證[8]；③均無麻醉禁忌證[9]；④心臟分級均為Ⅱ～Ⅲ級，且左室射血分數、心肌指標均正常[10]。排除標準：①合并肝、腎、腦血管系統等嚴重疾病者；②精神障礙者；③納入前使用鎮靜藥物；④隨訪資料不完善者；⑤研究藥物過敏者。

1.3 方法 兩組入室后先行面罩吸氧，并常規檢測心率、心電圖、脈搏、血液飽和度，局麻下進行橈動脈穿刺術，麻醉誘導后行中心靜脈穿刺置管術等[11]。麻醉誘導[12]：靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg（江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20031037，規格：2 ml∶2 mg）；舒芬太尼0.9 μg/kg（宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H07782005，規格：2 ml∶10 μg）；羅庫溴銨0.6 mg/kg（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格：2.5 ml∶25 mg）經口氣管插管后連接麻醉劑行機械通氣。麻醉維持：舒芬太尼0.8 μg/（kg·h）、羅庫溴銨0.6 mg/（kg·h）和右美托咪定1 μg/（kg·h）持續靜脈泵注，并由機械通氣開始，觀察組持續吸入1.0%～2.0%濃度七氟烷，對照組持續吸入2.1%～3.0%濃度七氟烷，直到手術結束前15 min。

1.4 觀察指標 比較兩組不同時間點（麻醉誘導時、插管即刻、拔管即刻）心肌指標[高敏心肌肌鈣蛋白T（hs-cTnT）、心肌肌鈣蛋白T（cTnT）、超敏C 反應蛋白（hs-CRP）]水平、血流動力學指標（SBP、DBP、HR）、炎癥細胞因子（IL-8、IL-10）水平、麻醉效果（鎮靜評分、麻醉平面維持時間）以及心血管不良事件（低血壓、心動過速、心肌缺血、期前收縮、房顫）發生率。鎮靜評分：采用RASS 鎮靜評分量表，4 分：有暴力行為；3 分：試著把出呼吸管；2 分：身體激烈移動，無法配合；1 分：焦慮、進展，但僅有輕微移動；0分：清醒自然狀態；-1 分：昏昏欲睡；-2 分：無法維持清醒超過10 s；-3 分：對聲音無反應：-4 分:身體刺激有反應；-5 分：對聲音和刺激無反應。

1.5 統計學方法 采用統計軟件包SPSS 21.0 版本對本研究數據進行統計學處理，計量資料以（）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組不同時刻心肌指標比較 觀察組拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于對照組（P＜0.05），拔管即刻cTnT 水平均高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉誘導時、插管即刻hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組不同時刻心肌指標比較（）

表1 兩組不同時刻心肌指標比較（）

注：與麻醉誘導時、插管即刻比較，*P＜0.05

2.2 兩組血流動力學指標比較 兩組拔管即刻SBP、DBP、HR 均低于麻醉誘導時，且觀察組高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血流動力學指標比較（）

表2 兩組血流動力學指標比較（）

注：與麻醉誘導時比較，*P＜0.05

2.3 兩組炎性細胞因子水平比較 兩組拔管即刻IL-8水平高于麻醉誘導時，IL-10 水平低于麻醉誘導時，且觀察組IL-8 水平低于對照組，IL-10 水平高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組炎性細胞因子水平比較（，pg/L）

表3 兩組炎性細胞因子水平比較（，pg/L）

注：與麻醉誘導時比較，*P＜0.05

2.4 兩組麻醉質量比較 觀察組鎮靜評分、平面維持時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組麻醉質量指標比較（）

表4 兩組麻醉質量指標比較（）

2.5 兩組心血管事件不良反應發生率比較 觀察組低血壓、心動過速、心肌缺血、期前收縮、房顫發生率均低于對照組（P＜0.05），見表5。

3 討論

體外循環心臟手術中，主動脈鉗閉后開放會造成心肌缺血再灌注，高活性氧自由基生成、微血管損傷均會造成心肌細胞損傷、心功能紊亂，進而誘發一些不良臨床癥狀，嚴重影響手術效果，增加手術風險[13，14]。同時，創傷性操作會激活補體系統，導致促炎性因子增多，誘發炎癥反應[15]。因此，維持足夠的麻醉深度的同時，維持血流動力學穩定尤為重要。七氟烷對心肌具有一定的保護作用，可減輕心肌損傷[16，17]。既往研究中證實[18]，3%七氟烷可降低心肌肌鈣蛋表達。但有學者認為[19]，高濃度七氟烷吸入心血管不良事件發生率高，安全性方面較不理想。

本研究結果顯示，觀察組拔管即刻hs-cTnT、hs-CRP 水平均低于對照組（P＜0.05），但拔管即刻cTnT 水平均高于對照組，但差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組麻醉誘導時、插管即刻hs-cTnT、cTnT、hs-CRP 水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示不同濃度七氟烷均可產生一定的心肌保護作用，但是相對而言，持續吸入1.0%～2.0%濃度七氟烷對心肌細胞指標影響較小，具有更優的心肌保護作用，該結論與張鐵峰等[20]的報道相似。hs-cTnT、hs-CRP、cTnT 是心肌損傷的標志物，可一定程度反映心肌損傷程度，其特異性和敏感度均得到證實。因此，本研究結論進一步表明1.0%～2.0%濃度七氟烷在冠狀動脈旁路移植術中具有良好的應用效果，可降低hscTnT、hs-CRP 表達，提高cTnT 水平，進一步減輕心肌損傷，發揮更理想的心肌保護作用。同時研究顯示，兩組拔管即刻SBP、DBP、HR 均低于麻醉誘導時，且觀察組高于對照組（P＜0.05），提示不同濃度七氟烷均會對心率和血壓造成影響，但是相對2.1%～3%濃度而言，1.0%～2.0%濃度七氟烷對血流動力學影響較小，可減小對血壓和心率的影響，提高麻醉安全性，減小手術風險。IL-10 是炎癥與免疫抑制因子，在炎癥反應中發揮負向調節作用，是重要的抗炎因子，其水平提高可實現更高的抗炎效果，進一步促進炎癥因子水平的吸收[21]。兩組拔管即刻IL-8 水平高于麻醉誘導時，IL-10 水平低于麻醉誘導時，且觀察組IL-8 水平低于對照組，IL-10 水平高于對照組（P＜0.05），表明應用1.0%～2.0%濃度七氟烷可抑制炎癥反應，從而減小炎癥氧化應激損傷。觀察組鎮靜評分、平面維持時間與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05），提示不同濃度七氟烷可實現基本相似的麻醉效果，可有效滿足手術需求。此外，觀察組低血壓、心動過速、心肌缺血、期前收縮、房顫發生率均低于對照組（P＜0.05），提示與2.1%～3%濃度七氟烷比較，1.0%～2.0%濃度七氟烷應用后心血管不良事件發生率低，具有應用安全性。

綜上所述，全程吸入不同濃度七氟烷對冠狀動脈旁路移植術患者均可實現良好的麻醉效果，且會對心肌保護作用及炎癥細胞因子產生影響。但相對而言，低濃度（1.0%～2.0%）七氟烷對心肌保護作用更優，且可減輕炎癥細胞因子水平，降低心血管不良事件，具有更理想的安全性和有效性，值得臨床應用。