“射血分數低于50%”警示對非心臟科醫師診療心衰患者的影響*

陳巧瑋 林嘉儀 唐思琪 亢玉 張慶

(1.四川大學華西醫院心臟內科，四川 成都 610041；2.廈門大學附屬心血管病醫院心臟內科，福建 廈門 361004；3.北京協和醫院內科，北京 100032)

心力衰竭(Heart failure, HF)是各種心血管疾病進展的晚期階段，具有高死亡率、高住院率的特點。HF在我國年齡標準化患病率達1.10%，是危害公眾健康的重大公共衛生問題[1-2]。近些年來，HF領域不斷涌現新的研究證據，推動HF診斷和治療指南更新，指導臨床規范化診療HF繼而改善預后[3-4]。其中最被心臟科醫師熟知的HF診療常規-超聲心動圖和利鈉肽檢測均是診斷HF的必需指標，其中超聲心動圖中的左心室射血分數(Left ventricular ejection fraction, LVEF)是HF分型主要依據之一。血管緊張素轉換酶抑制劑(Angiotensin-converting enzyme inhibitors,ACEI)、血管緊張素受體阻滯劑(Angiotensin receptor blockers,ARB)、血管緊張素受體-腦啡肽酶抑制劑(Angiotensin receptor-neprilysin inhibitor,ARNI)、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑(Mineralocorticoid receptor antagonist,MRA)等藥物是指南指導藥物治療(Guideline directed medical therapy,GDMT)的核心。但在真實世界中，臨床醫師的HF診療行為和指南指導之間仍存在較大差距，利鈉肽檢測率、GDMT使用率和靶目標劑量達標率仍不理想，這種HF診療的“惰性”在非心臟科醫師中更加突出但并未受到關注[5-6]。既往研究表明非心臟科醫師對HF的認識、診斷和治療水平均明顯低于心臟科醫師[7-8]，提高非心臟科醫師對HF的關注度，可能有助于提高其對HF患者的診斷和治療率，從而改善HF患者預后[9-11]。本研究擬探究在超聲心動圖報告中增加“射血分數低于50%”警示標記這一簡易措施，能否提高非心臟科醫師對HF的關注度，促使HF診療相關醫療行為發生，提高HF診斷和治療率。

1 對象與方法

1.1 研究對象 納入于2018年1～6月在四川大學華西醫院住院超聲心動圖檢查報告流程中實施對LVEF<50%的警示干預措施的患者。具體操作為，同一研究者每日核對當天完成的超聲心動圖檢查報告，在所有LVEF<50%的報告上加蓋“射血分數低于50%”警示標記，其余報告不做任何處理，并將所有報告返回主管醫師處。本研究前瞻性地納入了干預期間，在非心臟科住院進行超聲心動圖檢查，且LVEF<50%的患者作為“標記組”。非心臟科定義為綜合性醫院除心臟內科、心臟外科及重癥監護室、急診科以外的臨床科室。同時，回顧性的納入2017年1月～6月即實施LVEF<50%警示干預前的患者作為對照組(“未標記組”)。研究僅排除了在住院期間死亡的患者。本研究獲醫院醫學倫理委員會審批。

1.2 資料收集 從醫院信息系統(Hospital information system, HIS)中提取患者的人口學數據和臨床資料，包括年齡、性別、血壓、心率和合并癥。并通過該系統記錄非心臟科醫師是否有HF診療相關醫療行為，包括HF診斷(定義為在出院診斷記錄有“心衰”、“心力衰竭”、“心功能不全”和/或“NYHA分級”)、N端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide，NT-proBNP)檢測、心臟科(心臟內科或心臟外科)會診、心臟科門診推薦(定義為出院證明記錄有“建議出院后心臟內科或心臟外科門診就診”)。并記錄出院帶藥是否使用GDMT，包括ACEI、ARB、ARNI、β受體阻滯劑、MRA和利尿劑等藥物。此外，通過電話或HIS系統追蹤患者出院后1月內是否有心臟內科或心臟外科就診，記錄為心臟科門診就診。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 本研究共納入2018年1～6月患者371例，2017年1～6月患者383例。在排除住院期間死亡的患者后，最終標記組納入患者359例，未標記組患者367例。標記組與未標記組間比較，年齡(59.6±18.3)歲vs(61.4±17.5)歲，t=1.398，P=0.16)，女性占比(37.0%vs33.2%,2=1.153,P=0.28)無統計學差異，合并糖尿病(23.7%vs26.7%,2=0.881,P=0.35)、房顫(12.5%vs12.8%,2=0.012,P=0.91)、心臟瓣膜病(5.6%vs7.6%,2=1.245,P=0.26)、慢性腎臟疾病(Chronic kidney disease,CKD)(37.9%vs33.5%,t=1.509,P=0.22)占比也無統計學差異。但是標記組合并高血壓(46.5%vs59.7%,2=12.613,P<0.01)和冠心病(18.9%vs28.3%,2=8.863,P<0.01)患者比例低于未標記組。兩組內科住院患者比例LVEF(39.7%±7.5%vs40.3%±7.4%,t=1.196,P=0.23)和HFrEF患者比例(77.7%vs77.1%,2=0.038,P=0.85)也相似。

2.2 標記組與未標記組HF診療行為的差異比較 與未標記組相比，標記組心臟科會診率和心臟科門診推薦率更高(P<0.05)。但是兩組的HF診斷率、NT-proBNP檢測率和GMDT藥物使用率及心臟科門診就診率均無顯著差異(P>0.05)。見表1。

2.3 不同HF亞組間HF診療行為的差異 在標記組和未標記組中，本研究將受試者細分為LVEF輕度減低的心衰(LVEF 40%～50%，Heart failure with mildly

表1 標記組和未標記組HF診療行為比較[n(×10-2) ]

reduced LVEF, HFmrEF)組和LVEF減低的心衰(LVEF<40%，Heart failure with reduced LVEF，HFrEF)組。在HFmrEF和HFrEF組內分別比較標記組和未標記組間醫療行為差異。在HFmrEF組中，標記組心臟科會診率和心臟科門診推薦率高于未標記組(P<0.05)，而在HFrEF患者內無差異(P>0.05)。在未標記組中，HFmrEF組患者的HF診斷率、NT-proBNP檢測率、心臟科門診推薦率以及ACEI/ARB/ARNI和利尿劑使用率均顯著低于HFrEF組患者(P<0.05)。同樣地，在標記組中，HFmrEF患者HF診斷率、ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑使用率也低于HFrEF患者(P<0.05)，其余指標無差異(P>0.05)。見表2。

表2 HF亞組內標記組和未標記組HF診療行為對比[n(×10-2) ]

2.4 在不同科室間HF診療行為差異比較 根據患者住院科室不同，分為外科組(n=164)和內科組(n=562)兩個亞組。在外科組內，標記組和未標記組間HF診療行為無明顯差異(P>0.05)，在內科組，標記組心臟科門診推薦率高于未標記組，而MRA使用率低于未標記組(P<0.05)。在標記組內及未標記組內比較，發現外科組HF診斷率、NT-proBNP檢測率和任一種GDMT使用率均低于內科組，但是外科組心臟科會診率明顯高于內科組(P<0.05)。心臟科門診推薦率和心臟科門診就診率在內外科組間無差異(P>0.05)。見表3。

2.5 是否接受心臟科會診的HF患者臨床特征及診療行為的差異比較 接受 (n=355)與未接受(n=371)心臟科會診的患者特征，年齡[(60.3±17.5)歲

表3 不同科室間標記組和未標記組HF診療行為對比[n(×10-2) ]

vs(60.6±18.3)歲,t=0.226,P=0.82]、性別(女性66.8%vs63.1%,2=1.083，P=0.30)、HFrEF(41.4%vs35.3%，2=2.855，P=0.09)以及合并糖尿病患者比例(23.7%vs26.7%,2=0.879,P=0.35)無統計學差異。接受心臟科會診的患者合并高血壓(47.3%vs58.8%,2=9.529,P=0.002)、CKD(26.2%vs44.7%,2=27.193,P<0.001)比例低于未接受心臟科會診患者。但前者合并房顫(16.1%vs9.4%,2=7.189,P=0.007)、屬于被標記組(53.8%vs45.3%,2=7.189，P=0.02)以及外科住院患者(28.5%vs17.0%，2=13.648，P<0.001)比例更高。分析兩組間HF診療行為差異，接受心臟科會診的患者，NT-proBNP檢測率、心臟科門診推薦率和GDMT使用率等更高(P<0.05)。見圖1。

圖1 是否接受心臟科會診的HF患者接受診療方式的差異

2.6 使用Logistic回歸模型分析與心臟科會診獨立相關的因素 以是否心臟科會診為因變量，以上述組間比較有統計學意義的臨床特征指標和是否被標記為自變量。結果發現，合并房顫、外科住院、屬于標記組與心臟科會診可能性增加獨立相關，而合并CKD與心臟科會診可能性減小獨立相關(P<0.05)。見表4。

3 討論

非心臟科醫師普遍對HF認識和重視程度不足，導致HF患者在非心臟科醫療場景中不能得到及時診斷和治療。改善這一現狀，對提高HF患者生存率和生活質量至關重要。本研究證實在超聲心動圖報告中增加“射血分數低于50%”警示標記，可提高非心臟科醫師對HF的重視程度，促進了HF診療相關醫療行為發生，尤其是心臟科會診率和心臟科就診推薦率。這一干預措施的效果在HFmrEF患者中更加顯著。

表4 Logistic回歸分析與心臟科會診相關的獨立因素

NT-proBNP作為HF診斷基本手段，在本研究的檢測率約70%，但其他HF相關診療行為卻顯著落后，尤其是GDMT使用率不足1/3，請心臟科會診率僅約50%。在既往歐美國家的研究中，均發現非心臟科住院HF患者使用GDMT藥物、接受心臟再同步化治療或植入埋藏式復律除顫器的比例顯著低于心臟科住院HF患者[12-15]。Kapelio等[15]分析Swedish HF注冊研究數據后發現，非心臟科所管理的HF患者心臟科隨訪率也較由心臟科管理者低39%。Di等[16]學者發現除了治療率低，非心臟科醫師使用HF診斷性手段，如超聲心動圖、冠脈造影使用率也明顯不足，他們甚至將心臟科和非心臟科病房稱為“兩個不同的世界”。此外，非心臟科更少在出院證明記錄中提及LVEF、重要的檢查結果和生命體征、以及推薦出院后心臟科隨訪。然而，非心臟科管理的HF患者年齡更高、合并癥更多[17]。正因為上述差異，非心臟科管理的HF患者死亡和再入院風險均顯著高于心臟科管理的HF患者[12-16]。因此，提高非心臟科醫師對HF的重視和診療水平，對整體改善HF患者預后至關重要。

在非心臟科醫師管理HF患者的醫療情景里，讓心臟科醫師參與其中，可以提高HF診療率，是改善預后的重要手段。既往研究納入2004～2007年間加拿大安大略省急診住院且出院的HF患者，將患者分為心臟科醫師和全科醫師(n=1478)協同管理和僅有全科醫師(n=6596)管理兩組，結果發現有心臟科醫師參與管理的HF患者接受左心室功能檢測(57.4%vs28.7%)和心導管檢查(11.6%vs2.7%)比例更高，更多患者接受ARB(22.7%vs18.1%)、β受體阻滯劑(63.4%vs48.0%)和襻利尿劑(84.2%vs79.6%)治療，全因死亡風險也比僅有全科醫師參與管理的HF患者低21%(P=0.045)[18]。但在真實世界中，心臟科會診率十分不理想。Ehrmann等[19]調查13523例由全科醫生管理的疑診HF患者，在此后2～3年，僅54.9%有1次以上的心臟科就診記錄。本研究通過在超聲心動圖報告上增加“射血分數低于50%”警示標記這一簡單的干預措施，促成了非心臟科醫師請心臟科會診、推薦出院后心臟科就診等醫療行為的發生。且由心臟科會診的患者，NT-proBNP檢測率、GDMT使用率和出院后心臟科門診就診率均更高。

在未進行LVEF<50%警示前，HFmrEF患者不論是請心臟科會診、被推薦心臟科門診就診，還是GDMT藥物使用率均低于HFrEF患者。在過去，HFmrEF被認為是不同于HFrEF的一類患者，其在某些研究中被歸于LVEF保留的HF(HF with preserved LVEF, HFpEF)。相較HFrEF，HFmrEF和HFpEF更不被非心臟科醫師了解。Saxon等[8]報道非心臟科醫師對HFpEF診斷標準的了解程度遠低于心臟科醫師(27.4%vs62.5%，P<0.01)，他們正確認識HFpEF死亡風險的比例更低(14%vs61%，P<0.001)[7]。本研究發現“射血分數低于50%”警示標記有效提高了非心臟科醫師對HFmrEF的重視程度，對HF診療行為的提高主要來源于HFmrEF組。即干預后，HFmrEF患者接受心臟科會診以及被推薦心臟科就診的醫療行為有所增加，而沒有對HFrEF患者產生影響。

在非心臟科室中，內科和外科之間在HF診療行為上也存在較大差異。在未實施“射血分數低于50%”警示期間，外科請心臟科會診的比例顯著高于內科，但是執行的HF診療相關醫療行為顯著低于內科，NT-proBNP檢測率和GDMT使用率均低20%。實施“射血分數低于50%”警示后，GDMT使用率也有所提高，但任一GDMT使用率仍然不足20%。Faxén等[20]分析了瑞典外科手術數據庫中近30萬例接受非心臟手術的患者，其中4.6%在術前診斷為HF，相較非HF患者，HF患者擇期非心臟手術后30天死亡風險高出79%。外科醫師對HF認識和診療能力不足，主動性差，是HF患者非心臟手術圍手術期不良事件高風險的主要原因之一。

需要注意的是，雖然“射血分數低于50%”警示提高了出院證明記錄上心臟科門診推薦率，但在出院后1月內，患者心臟科門診就診率并未提高?？赡苡捎诜切呐K科醫師對患者進行的HF教育不到位，患者對HF重視程度仍未提高。歐洲研究報道公眾對HF的了解從2005的3%提高至近年的79%，但是仍有約一半患者不了解HF的危害性，約三分之一的人認為HF是隨著年齡增長的正?，F象[21]。雖然缺乏中國公眾對HF認知程度調查數據，但是我國國民健康意識的提高尚落后于歐美發達國家，推測中國公眾對HF的認識和重視程度更加不足。加強住院患者的HF教育，提高HF治療依從性，也是HF管理的重要環節。

本研究存在一定局限性。首先，采用歷史對照而不是同期對照，因為考慮到同期實施“射血分數低于50%”警示標記干預可能會發生沾染，非干預組的非心臟科醫師可能被動了解到該警示標記的實施，從而增加對LVEF<50%患者的關注度并改變醫療行為。其次，由于缺乏隨訪數據，尚不清楚LVEF<50%警示標記能否改善HF患者的治療依從性和預后。最后，本研究未對舒張功能不全的指標加以警示來促進HFpEF診斷和治療，但這也是需要關注的方向。

4 結論

在非心臟科診療情景中，實施超聲心動圖報告“射血分數低于50%”警示標記，可以提高非心臟科醫師，尤其是外科醫師對HF患者的關注度；也在一定程度上促進了HF相關診療行為的發生，提升了住院HFmrEF患者接受心臟科會診和被推薦心臟科就診率。該干預措施能否降低HF患者出院后死亡或HF入院風險，值得進一步探究。