針刺治療陰虛陽亢型2級原發性高血壓的研究進展

王潔，于金棟

（1.天津中醫藥大學，天津 301617；2.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150）

0 引言

原發性高血壓是一類以人體循環動脈壓力升高為主要病變表現類型的常見的心血管綜合征，隨著人年齡的不斷增長，高血壓的患病率也不斷增長。依據中國最近開展的一項醫學監測數據調查顯示，我國成年居民的平均高血壓患病率大約為27.8%，估計出目前我國18歲及以上年齡段的原發性高血壓患者數約為2.9億[1-3]。如果血壓已經達到2級(高壓160-180mmHg，低壓100-110mmHg)，藥物控制就是相對更穩妥的辦法。由于高血壓大多屬于慢性、長期并以持續存在為特征的疾病，且鑒于高血壓病人直至目前為止尚無有效根治的臨床用藥方案。因此針對患者就往往需要長期規律的服用降壓藥物對血壓進行有效控制，目前臨床常用及有效的降壓藥物共包括有下述五類：利尿藥、血管緊張素轉化酶抑制劑、鈣通道阻滯劑、β受體阻滯劑、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑。這些藥物在應用中取得明顯地降壓的功效的同時卻往往或多或少的存在一些慢性副作用，如使用血管緊張素轉化酶抑制劑時可能會出現持續性、刺激性干咳，鈣通道阻滯劑長期應用會使人心率較大幅度地增加，β受體阻滯劑的聯用會出現頭暈乏力，使用利尿藥會出現人輕度的腎功能減退等[4]而這就使患者的總體生活質量出現下降，從而也顯著地降低了對所服藥物的臨床依從性[5]導致降壓效果不理想。然中醫治療(針刺)高血壓歷史較長，且有很好的經驗。在其臨床治療工作中不僅在短期內能夠取得一個滿意的治療高血壓的效果，還能大幅降低一些高血壓患者患心血管極其并發癥的風險，如原發性癡呆、腦卒中等[6]，且高血壓在2級階段對心、腦、腎等的血管損害處于加速進展階段，及時早期的尋求中西醫結合的治療方案是當前治療2級原發性高血壓的切實有效的方案。

1 中醫對高血壓的認識

高血壓在祖國醫學中尚未有確切的記載，但在中醫學有關于“眩暈”“頭痛”等的記載，因其臨床癥狀有相似之處，故可把高血壓歸屬其中。有關“眩暈”“頭痛”的論述首見于《黃帝內經》。《內經》把“眩暈”稱之為“眩冒”“眩”，將頭痛稱為“首風”“腦風”。中醫學認為，高血壓的發病機制主要是由于風、火、痰、瘀等外邪引起的風氣亂動、火邪上擾、痰瘀堵滯等使氣血運行受阻、上部清竅失去滋養，氣血陰陽失去原本平衡，故出現了一些病理反應如頭痛、眩暈等，其本質仍屬于機體本身正氣不足，內部虛弱所致。依據《中藥新藥臨床研究指導原則》理論，高血壓病主要可歸納為肝火亢盛、痰火濕濁壅盛、陰虛陽過亢、陰陽兩虛這四種臨床類型；常見的病因病機有：(1)肝氣運行不暢，氣血運行障礙。長期情志的不平衡，使機體肝氣的運行升降不暢，肝陽上亢，血隨氣行，使血壓升高。《素問至真大要論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”指出了眩暈病與肝臟的某種密切關系；(2)脾胃功能損傷，痰濕郁結其中。若人平素飲食習慣十分不良，飲食也不大規律。或過量飲酒，損害到脾胃精微的正常運化、腐熟，久而久之會積聚凝結為積痰，向上遮蒙清竅，發而為眩暈。故朱丹溪應以“無痰不作眩”為判斷依據，認為是脾虛痰滯是易導致高血壓病的病因要點[7]；(3)腎精缺乏，不能向上榮養清竅。若先天臟腑發育不足，或因后天長期疾病影響，致使其髓海氣血越發變得空虛，無力充養臟腑清竅，發而為眩暈。故張景岳在吸取《內經》的“上虛則眩”的理論基礎上又發展提出了所謂“下虛則眩”的理論，認為是“無虛不作眩”理論。即《景岳全書眩暈》中“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下”理論、即“虛者居其八九”理論。并將原發性高血壓根據臨床發病和變化發展過程大致分為“早-中-后”的這3期，早期者主要多以肝氣久郁不上疏、肝膽火旺型為主。中期的則大多以肝陽亢陰虛者型為主，多是屬五臟虛實陰陽相互錯雜的；后期多以臟腑陰陽正氣俱虛，濕痰瘀夾雜為主，多見本虛而標實。

隨著時代的發展變化，對高血壓的研究也在不斷地進步。對高血壓的辯證分型及病因病機也有了新的進展。在近十多年的研究中，楊映映[8]等基于“分類-分期-分證”思想，初步地構建高血壓病"分類-分期"中醫辨治方案，總結了水盛、火盛、寒凝、腎虛等的具體病因病機、辨治診斷要點。楊磊[9]等堅持認為是由于全身機體臟腑的代謝系統失衡、經絡淤堵等所致的機體氣血機制發生異常引起的人體血壓升降之反常波動，通過大量臨床觀察，提出了脾胃功能失調型、肝膽淤堵型、腎氣虧虛型、肺濕熱血瘀型、肺痰熱淤型之高血壓證型；張曉燕[10]等認為血脈是一個整體，“血貴調和，脈貴通利”。血脈失和是高血壓病由血及脈病理演變的過程。因此，在降壓的同時既要“治血”，即活血化瘀、降濁化痰;也要“治脈”，即減少炎癥及氧化應激，保護血管。肖倩倩等[11]研究提出了痰濁濕滯中阻、瘀血氣機阻滯、熱毒邪氣熾盛、痰寒濕瘀邪阻絡等已漸成為影響現代高血壓疾病重要的病因病機。劉大勝等[12]又通過國內外大量文獻和研究發現我國更年期的婦女高血壓病及其致病主要因素為精神情志活動失調、飲食營養失節及環境地理因素。病機主要是為肝腎陰虛，病位常兼于肝、心、脾這三腑臟。

研究雖不斷進步，但其本質仍為本虛標實，且就2級高血壓，研究發現臨床證型以陰虛陽亢證居多[13]符德玉[14]通過對1000例高血壓患者統計，經分析后發現高血壓患者的證型以陰虛陽亢證患者最多，為352例。姜立清[15]對滄州市農村人口證候分布特征進行研究，就1670例高血壓證候分布來看，陰虛陽亢證患者人數最多有495例。陰虛陽亢型的高血壓正處于疾病轉變的關鍵時期，因此也更容易轉變，出現一系列的并發癥。有相關研究報告表明原發性高血壓的陰虛陽熱亢熱證與體內血小板參數增高關系密切，同時更容易引起產生心臟病、腦梗塞、血脂異常等[16-18]，因此更需要重視，要積極進行治療，減少并發癥的發生率和死亡率。

2 針刺治療高血壓

（1）針刺作為我國傳統醫學中的特色優勢療法，歷史傳承悠久，臨床療效顯著。作為特色顯效的治療方法，人們的接受度和認可度也很高，因此臨床應用也很廣泛。[19]近年來隨著針刺的廣泛成功的臨床使用，國家對中醫針灸的各項科研工作投入也在不斷地加大，中醫針灸的相關科研技術成果也不斷涌現，一項基于循證醫學證據的Meta分析已證明針刺可以有效的降壓[20]針刺不僅可以降壓，而且能夠有效預防因血壓高而出現的腦血管疾病，尤其是中風病，因此針刺在高血壓及中風病的二級預防中也起到了重要作用[21]。現代針藥學研究領域中人們也已經發現了針刺是可以能夠通過多分子途徑、多藥物靶點定向選擇作用和對多受體自我調節功能的作用機制變化而有效實現降壓的效應的。針刺對人體大腦神經系統活動產生積極的信號激活的作用：曹丹娜等人[22]通過應用腦神經功能磁共振檢測技術實驗觀察并發現，當針刺太溪穴時顯示刺激大腦雙側顳上回、雙側島葉和顳側上中、顳下回等多個部位腦區血氧水平變化的神經依賴信號。同樣也是針刺太溪穴，何科杰等研究[23]后認為，其中樞降壓反應機制有可能也與血壓降低以及部分腦區葡萄糖的代謝濃度升高或異常放電有關;針刺對心血管內分泌系統的重要作用：孫遠征等[24]還發現，通過直接針刺風池穴還可以產生影響腦動脈系統傳導的抗膽堿機能的神經纖維激素及促腎上腺素，從而顯著影響頸椎-腦基底動脈系統供血，降低血壓。盧圣鋒等[25]也認為，針刺降壓作用機制也是主要通過針刺調節乙酰膽堿、腦質內酰谷氨酸酯和阿片樣物質等蛋白表達的水平調節來得以實現的;針刺穴位對其他方面的作用:李曉喆等[26]用針刺治療自發性高血壓大鼠太沖穴并通過觀察大鼠小腦組織差異蛋白的異常表達，發現針刺可明顯通過外周神經傳導-神經內分泌網絡-體液免疫反應網絡來調節高血壓大鼠舒張壓。蔣璘[27]等研究結果分析表明，針刺降壓機制可能主要與通過調節神經絲裂原活化蛋白激酶信號通路，抑制局部血管纖維化病變進程，改善血管壁的功能重塑性有關。

（2）針刺選穴依據

針灸治療原發性高血壓取穴原則多以循經取穴為主，多取肝膽經、手足陽明經的穴位， 再依據臨床癥狀進行辯證及局部取穴，但總的治療原則不變，多選用調和氣血陰陽、平肝降逆的腧穴，以此達到改善癥狀和治療的目的。選取肝膽經是基于肝膽之氣亢盛，通過取其經穴位來疏理肝膽氣，解除郁積，使肝膽疏泄功能歸于正常[28]；選取陽明經在于其多氣多血，氣血互相作用，氣不穩致使運行于脈中的血也不穩，繼而影響血壓；對陽明經上穴位進行針刺使氣血平穩運行，血壓得以正常。通過對大量文獻信息的數據進行深度挖掘后發現[29,30]，臨床用于治療原發性高血壓選穴的大多為中醫特定穴，其中太沖、曲池、風池均為使用選擇頻次比較偏前的穴位，其中太沖為頻次最高的穴位，劉海華等[31]通過對約285篇使用針灸治療原發性高血壓的研究文獻內容進行了分析發現臨床中最普遍常用到的降壓基本方為太沖、合谷、足三里、曲池。通過對各種原發性高血壓證型的臨床取穴和頻次對比分析還可以清晰看出，取穴的頻次比例較高的依次是太沖穴、曲池穴、足三里、風池、百會、三陰交、合谷、以及太溪穴、內關等[32]因本文論述陰虛陽亢型的高血壓，腎虛為本，肝亢為標;而腎為肝之元母，肝腎陰虛，不能制約肝陽，使其斂降受阻，上犯頭目，故可出現較為嚴重的頭暈目眩，耳鳴，每可因身體勞累過度或精神情志突然變化等而進一步加重，出現失眠健忘多夢，腰膝酸軟，疲憊倦怠無力等精神癥狀[33]腎為先天之本，脾胃為后天生長之母，先后天之本可互相影響。脾胃運行不暢，氣機運行受阻，陰陽失和。致使脾腎兩經皆空虛。因此針刺治療陰虛陽亢型的高血壓應以辯證取穴和局部取穴結合，故選用脾腎經、肝膽經，手陽明經；如三陰交、太溪穴、血海、百會、太沖、曲池、風池、合谷。

3 小結

通過對相關文獻的分析研究發現針刺治療高血壓不僅在作用機制、針刺穴位上都有所研究，而且在共性的基礎上存在個性化方案。由此可知針刺治療高血壓是一個比較可行的方案。但是針刺降壓也不可避免的存在一些其他的問題，第一，臨床針刺的選穴依據不充足，缺乏對最優降壓穴位的記錄。雖然近些年國外學者也對其進行了一些RCT的研究，但結果仍差強人意，其原因在于僅是常規的分析未結合中醫的辯證思維，就導致其研究結果缺乏有效性；第二，目前大多數研究都是基于對針刺降壓的短期療效上，針對針刺降壓是否存在長期療效及如何才能治療才能達到長期效果仍有待考究；第三，針刺的機理特點及氣生理參數變化以及針刺治療手法、時間、得氣次數等對降壓的療效是否影響的研究至今還仍較缺乏。綜上，筆者分析認為針灸今后進一步的實驗研究重點應圍繞遵循傳統針灸辯證思維進一步研究針刺治療高血壓病的臨床用穴規律，并結合循證醫學的理論合理設計，開展出更為科學、規范、嚴謹實用的臨床高質量的大劑量樣本RCT試驗，為針刺治療高血壓提供一個更為全面可靠翔實的理論依據，進一步推動針刺降壓的臨床運用。