絕經前后諸證考辨

盧金玉，于紅娟

（1.南京中醫藥大學,江蘇 南京 210000；2.南京中醫藥大學附屬南京中醫院,江蘇 南京 210000）

0 引言

女性在絕經前后出現性激素波動而致的以植物神經功能失調為主的癥候群，為絕經綜合征。臨床常見癥狀有月經不調、潮熱汗出、眩暈耳鳴、情緒不寧、記憶力減退、心悸失眠、抑郁多疑、多汗失眠、心躁易怒等。在中醫婦科學上屬于“絕經前后諸證”。古代醫家中無人提出此病病名，乃當代教材首提，其臨床癥狀可見于“百合病”“臟躁”“年老血崩”“失眠”“心悸”“骨痿”等病中。筆者在此僅詳述更年期婦女較常見之臟躁、百合病、年老血崩、心悸。

1 病名溯源

1.1 臟躁

漢代張仲景首次提出“臟躁”病名，并給出治療主方。《金匱要略·婦人雜病脈證并治》論曰：“婦人臟躁，悲傷欲哭，象如神靈所作，數欠伸[1]。”

1.2 百合病

張仲景首提“百合病”，其在《金匱要略·百合狐惑陰陽毒并脈癥并治第三》中論：“百合病者，百脈一宗，悉致其病也[2]。”

1.3 年老血崩

清代傅青主首提“年老血崩”，傅青主認為房事不慎導致年老血崩，癥狀與血崩昏暗相同。《傅青主女科·上卷·血崩》中論曰“血崩昏暗即婦人有一時血崩，兩目黑暗，昏暈在地，不省人事者[3]。”

1.4 心悸

漢代張仲景首提“心中悸”“心下悸”“心動悸”“驚悸”。

2 病名釋義及病因病機闡述

2.1 臟躁

張仲景在《金匱要略》中論述了臟躁的病名、臨床表現及治療方藥，具體的病因病機闡述較少。故而后世醫家對本病闡發較多，觀點各異[4]。明清醫家對于臟躁的病因病機研究深廣，對臟躁之病位有不同見解[5]。姜德友等[5]總結分析數位后世醫家對于臟躁的不同病機看法。筆友簡要整理分析如下。《靈樞·衛氣》論曰：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心。”提示臟躁與心的關系緊密，或占主導地位[6]。清代葉其蓁[7]在《金匱要略》基礎上補充撰《女科指掌·臟躁悲傷》論曰：“婦人臟躁悲傷欲哭……蓋心虛則悲傷，悲傷則心動，心動則宗脈感而液道開……陰陽相引而作欠伸也。”葉其蓁認為心的功能失常，如心氣虛等時導致情志疾病。清代李彣[8]在《金匱要略廣注·婦人雜病脈證治第二十二》論曰：“婦人臟躁……此肺虛傷魄也。數欠伸者……氣乏則欠（呵欠也），體疲則伸也。”且李彣認為不病他臟而獨病肺。由于肺與大腸相表里，有清代喻嘉言[9]在《寓意草》論曰：“乃知臟躁者多泣，大腸方廢而不用也。”喻嘉言指出大腸躁一說，然肺與大腸互為表里，究其根本，仍從肺而言。清代周巖及尤在涇等人認為“臟”，即子宮。周巖[10]在《本草思辨錄·大棗》論曰：“子臟即子宮。悲傷欲哭諸端，雖見于心肺腎三經，而總由于子宮燥氣乘之而致。”然而根據歷代醫家的臨床經驗總結，本病非婦人獨有，亦有男性患者，故此說法存疑。除上述認為“臟”為單一的臟躁外，還有醫家提出多“臟”之說。清代繆遵義在《松心醫案》中提出“心肝”為主要的“臟”；明代趙以德認為以肺肝為主；清代高學山則在其《高注金匱要略·婦人雜病脈證并治第二十二》中認為以心肺為最；另有清代吳亦鼎、蔡貽績等醫家提出的其他多“臟”主張，筆者在此不贅述。多位醫家在各自的著作中討論研究五臟之間的情志變化，認為五臟情志聯系緊密，臟躁與五臟均有緊密聯系。姜德友等[5]綜合各家典籍后，認為臨床實踐中，臟躁之“臟”泛指五臟，五臟俱可。

2.2 百合病

史莎莎等[11]參考古今各醫家關于百合病命名的由來，總結歸納出以下四種釋義。①主藥命名說，清代吳謙[12]在其《醫宗金鑒》論曰：“百合，百瓣一蒂，如人百脈一宗，合名取治”。②病機說，清代徐彬認為傷寒虛勞之人邪侵經脈，證候雜亂，不能復分經絡，曰百合病，謂之周身百脈皆病。③證候特點命名說，柴瑞霽[13]認為仲景原文表明百合病涉及人體多條經絡及所屬臟腑，故病名由來為此病的癥候特點。并且仲景治療百合病諸方中亦有方中無百合之方劑，如瓜蔞牡蠣散，故可推導其是指代百脈合病之意，而非藥名。④日本醫家認為《肘后方》云生地黃補男女之虛損，因此認為治療功效的含義為病名依據。明代趙以德[14]在其《金匱方論衍義》論曰：“夫百合病……是病多從心生，或因情志不遂，或因離絕菀結，或憂惶煎迫，致二火郁之所成”。又有清代張璐[15]在其《張氏醫通》論曰: “內翰孟端士尊堂太夫人……虛火不時上升，自汗不止，心神恍惚，欲食不能食，欲臥不能臥……此本平時思慮傷脾，脾陰受困，而厥陽之火，盡歸于心，擾其百脈致病，病名百合。”隋代巢元方[16]在其《諸病源候論》中論曰：“百合病者,謂無經絡，百脈一宗，悉致病也。多因傷寒虛勞大病之后不平復變成斯病矣。”較多醫家認為百合病病機為外感熱證，余熱未清，損傷陰液，或情志不遂，氣機不暢，導致臟腑功能受損。心之主血脈，生理功能為推動及調節血液，使其正常循行于脈中，發揮滋養之用；心藏神，主宰人的神志活動。肺主治節、朝百脈，生理功能可輔助心，調節臟腑功能和氣、血、津液。心肺運行正常，氣血調暢，濡養百脈，而體健安康。百合病患者外感熱證后余熱未盡、損失陰液、無以滋養心神，心血不足，導致神志病變，臨床可見心神不寧、精神恍惚及“常默默，欲臥不能臥，欲行不能行”、“如有神靈”等癥狀。患者情志不暢，導致氣滯，臟腑功能受損，肺氣郁結、肝宣發受阻也可導致百合病。百合病患者多因生活不遂、苦悶積郁心中，而致氣郁不暢，肺氣失調；又因肺主皮毛、開竅于鼻，故肺氣失調可見“或有不用聞食臭時”等臨床表現。臨床中百合病或輕或重，因其發生的病因病機不同。病情較輕者，多由外感溫熱轉為陰傷，余熱未清；病情較重者，多為情志內傷內郁化火，陰津損傷較重。故而臨床診療中應仔細辨別其發病原因及病機，隨證治之[17]。

2.3 年老血崩

臨床中血崩亦別稱崩中，為女性不在經期時突然陰道大量出血的急性病證。年老血崩顧名思義，即指老年婦女的突然陰道大量出血。《素問·陰陽別論篇第七》記載：“陰虛陽搏謂之崩[18]。”宋代齊仲甫[19]在其《女科百問》論曰：“婦人經水當止而復行者……或勞傷過度，喜怒不時，經脈虛衰之余，又為邪氣攻沖，所以當止而不止也。”明代張景岳[20]在其《景岳全書·婦人規》中論曰：“婦人于四旬外經期將斷之年……若素多憂郁不調之患，而見此過期阻隔，便有崩決之兆。”清代傅青主在其《傅青主女科·上卷·血崩》論曰：“婦人至五十歲之外……亦如少年之好合，鮮不血室大開，崩決而墜矣[3]。”參考諸位醫家總結年老血崩病因病機，女性年屆七七，腎中精氣不足，天癸漸衰，年老虛弱，中氣不足，沖任不固，無力統攝，遂致經行量多。或是房勞過度，沖任失調，血失統攝而致月經量多。

2.4 心悸

在中醫內科學診斷中，心悸一病包含驚悸與怔忡，患者自覺心中悸動、驚惕不安、甚至不能自主的病證。《素問·痹論》論曰：“心痹者，脈不通”，“脈痹不已，復感于邪，內舍于心[18]。”《內經》中對于導致心悸一病的產生歸于心脈痹阻、復感外邪等。漢代張仲景在其《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》中論曰：“寸口脈動而弱，動即為驚，弱則為悸[21]。”《傷寒論》論曰：“發汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之[22]。傷寒脈浮，醫以火迫劫之，亡陽必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之[23]。”張仲景認為火邪、水飲、汗后受邪等為心悸的病因。元代朱震亨在其《丹溪心法·驚悸怔忡》記載：“假如病因驚而得，驚則神出其舍，舍空則痰生也……驚悸人之所主者心，心之所養者血，心血一虛，神氣不守，此驚悸之所肇端也[24]”。朱震亨認為心悸的病因均責之于虛與痰。宋代嚴用和在其《濟生方·驚悸論治》亦載：“夫驚悸者，心虛膽怯之所致也……夫怔忡者，此心血不足也……[25]”。嚴用和認為心虛氣血不足為心悸之病機。

3 臨床方藥辨治

3.1 臟躁

《金匱要略·婦人雜病脈證并治》提出甘麥大棗湯治療臟躁[1]。后世醫家治臟躁一病多基于甘麥大棗湯此方，根據患者具體病情辯證用藥，酌情在原方基礎上加減藥物及劑量。

3.2 百合病

《金匱要略·百合狐惑陰陽毒并脈癥并治第三》中根據癥情不同，載有7個方，以下選取常用方藥簡述：百合病沒有經過發汗或吐下的治療，選用百合地黃湯；若百合病經過發汗治療后出現變證，選用百合知母湯；若百合病誤下后出現變證，選用滑石代赭湯；若百合病吐下后出現變證，選用百合雞子湯[2]。原文中方藥如下，百合知母湯：百合七枚、知母三兩；滑石代赭湯：百合七枚、滑石三兩、代赭石如彈丸大一枚；百合雞子湯：百合七枚、雞子黃一枚；百合地黃湯：百合七枚、生地黃汁一升。故而百合病主方為百合地黃湯，臨床上根據患者實際情況，患者的兼證、變證，加減用藥。

3.3 年老血崩

《傅青主女科·上卷·血崩》載有加減當歸補血湯[3]。婦女年近五十或五十開外，腎氣不足，腎精虧虛，故而血止后，必須禁止房事以防止復發。此方加入白術、熟地黃、山藥、麥冬、北五味子，方中體現了“塞流、澄源、復舊”之法。清代傅青主認為需繼用百劑才可除病根。明代張介賓認為絕經前后婦女會出現月經紊亂、推遲等癥狀，并提出更年期婦女可服用四物、八珍之類方劑調理以預防崩漏的發生。

3.4 心悸

《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證治第十六》載有桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療火邪致驚。半夏麻黃丸治療水飲致悸，方藥為：半夏、麻黃等分，上二味，末之，煉蜜和丸小豆大，飲服三丸，日三服[21]。《傷寒論》載有桂枝甘草湯治療發汗過多，心陽損傷所致的心悸，方藥為：桂枝四兩（去皮）、甘草二兩（炙），上二味，以水三升，煮取一升，去滓，頓服[26]。桂甘龍牡湯治療心陽虛煩躁所致心悸[27]。桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療心陽虛驚狂證。《丹溪心法》載有朱砂安神丸、養心湯及寧志丸治療心虛血少之驚悸不寧，朱雀丸治療心病怔忡不止，加味四七湯治療心氣郁滯所致心悸。朱砂安神丸方藥如下：朱砂五錢（水飛過另研）、黃連六錢（酒洗）、甘草二錢半（炙）、生地一錢半、當歸二錢半，上四味為末，蒸餅丸如黍米大，朱砂為衣，服二十丸或五十丸，津下[28]。《濟生方·驚悸論治》載有溫膽湯治療心驚膽怯，遠志丸治療因事大驚的驚悸恐怯，盆榮湯、龍齒丹及法丹治療心血不足之怔忡[25]。明代張景岳在其《景岳全書·雜證謨》提出治療怔忡，應遵從“養氣養精，滋培根本”的原則，并戒酒戒色，控制欲望、勞逸結合[29]。宋代王清任在其《醫林改錯》論選用血府逐瘀湯治瘀血阻滯之驚悸怔忡[30]。

通過對傳統文獻的檢索、初步概括，祖國醫學及歷代醫家對以上幾種疾病的病因病機、治法、方藥不斷完善擴充，因絕經前后諸證的癥狀多散見于以上幾種病證中，故而對指導今后臨床診療絕經前后諸證提供了理論基礎和用藥依據。