中醫藥治療代謝相關脂肪性肝病思路與方法

陳雅娟，熊紅萍，范丁方，黃琴，蔡舒婷

（1.福建中醫藥大學，福建 福州 350122；2.廈門大學附屬福州第二醫院，福建 福州 350007；3.福建醫科大學第三臨床醫學院，福建 福州 350007）

0 引言

代謝相關脂肪性肝病(Metabolic associated fatty liver disease，MAFLD)原名為非酒精性脂肪性肝病( Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)，在2020年4月被國際脂肪肝專家小組[1]正式提出，其全球患病率高達25%[2]，預計2030年將達到33%[3]。近10余年研究表明[4]，MAFLD不僅引起肝臟損傷，也可累及多種肝外系統，形成多系統并發癥。心血管疾病是其首要死亡原因，其次為肝外惡性腫瘤，最后才是肝相關死亡[5]。該病嚴重危害患者健康，增加醫療成本，加重經濟負擔。因此，代謝相關脂肪性肝病防治尤為重要。

目前，現代醫學主要圍繞調脂、保肝、飲食、運動康復、健康宣教、移植手術等方法進行干預，但仍尚無特效藥獲批。而中醫藥在MAFLD治療上具有整體調節、多靶點、多途徑、個體化等優勢，可以一定程度上促進MAFLD逆轉。故筆者針對MAFLD的中醫診療思路與方法進行歸納、總結。

1 中醫對代謝相關脂肪性肝病的認識

MAFLD在中醫學中無明確記載，既往多將NAFLD歸屬于中醫學“肝癖”“癥瘕”“脅痛”“肥氣”“肝癉”等范疇[6-7]。隨著研究的深入，許多醫家對MAFLD的中醫命名進行補充。仝小林教授[8]指出中醫綜合防治代謝相關脂肪性肝病應從“脾癉”著手，郭姣教授[9]基于糖脂代謝將其歸屬于“癉濁”范疇，張聲生教授[10]結合古籍研究，提出將“肝癉”擴充為代謝相關性疾病范疇。MAFLD的病機主要歸納肝氣失疏、脾失運化、痰瘀互結、脾腎兩虛，其病位多在肝、脾、腎[11]。目前，MAFLD尚無統一中醫辨證分型標準。

2 中醫診療策略

2.1 基于分消走泄論治

“分消走泄”思想始見于《素問·至真要大論》：“濕淫于內，……，以淡泄之”。清代名家葉天士在其《溫熱論》中“再論氣病有不傳血分，……或如溫膽湯之走泄”，正式提出“分消走泄”理論。后世醫家在此基礎上深入探究，抓住濕熱邪氣致病特點，將分消走泄法運用于MAFLD。季能博等[12]運用分消走泄法：在上則宣發肺氣以通調水道，在中則健脾運濕或燥濕化痰，在下則淡滲利濕。孫曉紅等[13]采用四合湯（三仁湯+澤瀉湯+茵陳蒿湯+柴胡舒肝散）治療本病，指出四合湯不僅可以改善患者乏力、腹滿、倦怠嗜臥、便溏癥狀，還可以改善患者肝功能指標。相關研究表明，苓桂術甘湯能夠增加肝糖原分解、減少合成從而改善MAFLD脂肪變性[14]。茵陳蒿湯能夠有效降低膽固醇含量，同時可以明顯降低動脈粥樣硬化風險，改善脂肪沉積[15]。臨床研究發現[16-19]，在MAFLD伴隨肥胖、高血壓、肝硬化腹水、2型糖尿病等疾病中運用分消走泄法治療，臨床效果良好。

2.2 基于濁毒致病論治

中醫認為MAFLD的致病因素包括：氣、血、痰、瘀、毒，國醫大師李佃貴教授[20]將其總結為“濁毒”概念，指出“濁毒”不但是損害人體氣血陰陽及臟腑經絡的致病因素，也是積聚于人體內的病理產物。濁毒是導致臟腑功能失調，氣血運行失司的主要原因之一。黨中勤教授基于“濁毒理論”，提出肝脂康方（陳皮、白術、茯苓、金錢草、澤瀉等）治療MAFLD[21]，研究表明發現肝脂康方能夠調節脂質代謝、改善肝臟組織病理形態、改善肝功能[22]。王彬等[23]認為本病呈漸進式動態發展，應基于辨證論治前提，進行分期論治，指出早期為血濁內蘊，應健脾化濁為首；中期為毒損肝絡，應清熱解毒為主；后期為毒瘀互結，應活血散瘀為重。蘇趙威等[24-26]在臨床實踐中發現活血祛瘀類經方可以改善血脂代謝，減少肝細胞損傷。

2.3 基于氣機升降論治

氣機升降理論溯源于《黃帝內經》：“非升降，則無以生、長……藏”。李東垣強調治病從脾胃論治，指出氣機升降平衡體內水谷精氣方可正常運行[27]。《四圣心源》提出：“脾升則肝腎亦升，……，故火金不滯[28]”。《血證論》有言“食氣入胃，……全賴肝木之氣疏泄……水谷乃化”，指出體內臟腑氣機升降與氣血津液之間的密切關系。肝疏泄正常，則助于脾胃運化，兩者升降有序則氣機往復有循。反之，當脾胃運化失司，肝木條達受制，則氣機升降失常，氣血津液運行受阻。趙琦教授[29]基于“氣機升降”理論提出治療MAFLD應當整體把握，以調理氣機為主，兼顧化痰除濕、降濁祛瘀，運用祛脂愈肝湯合升降散加減治療本病，臨床療效顯著。成揚教授[30]認為本病是由于情志失疏，肝郁乘脾，脾失健運，痰濁、血瘀蘊結于肝而成。臨床常運用升降散合小柴胡湯治療，指出其在保肝降酶、調脂等方面效果明顯，能夠有效改善MAFLD臨床癥狀。余江毅[31]認為清濁相干是MAFLD的核心病機，提出升清降濁，運轉中焦，運用清濁方加減治療，常有良效。

2.4 基于肝與大腸相通論治

明代《醫學入門》有言：“……，肝與大腸相通”。肝具有疏泄功能，能夠調節氣機，使清陽升而運脾，使濁陰降而助胃受納腐熟與大腸傳導之功。符思教授[32]認為MAFLD是痰瘀郁結于肝，肝失條達，濁陰不降，導致大腸傳導失常，魄門開闔失司。提出化濁祛瘀方治療本病應抓主癥、分階段治療，在治療過程中始終注意肝與大腸同調，臨床療效頗豐。在診療思路上，中醫學的“肝與腸相通”理論與現代研究“肝-腸軸”理論相互印證。研究顯示，病菌及其代謝產物能夠導致腸道內皮屏障功能失調，促使細菌移位，引起腸道和肝臟炎癥[33]。孫建光[34]指出，健脾化濁飲（炒薏苡、澤瀉、麩炒蒼術、云茯苓、決明子、麩炒白術、陳皮、荷葉等）能夠減輕MAFLD患者胰島素抵抗。楊洪超等[35]通過動物研究，發現健脾化濁飲不僅可以明顯減輕MAFLD 大鼠肝臟脂肪變性及炎癥反應，還可以調節腸肝軸體系，且腸道細菌可能是其關鍵因子。

2.5 基于態靶辨治

仝小林教授[36]認為指出本病是以中滿內熱為核心病機，其病位主要是在肝和脾，認為中醫治療代謝綜合征可從“脾癉”角度入手，而MAFLD的綜合防治也包括其中。仝小林教授用“郁、熱、虛、損”高度概括了“脾癉”的全部發展過程，提出“郁壅”、“濕熱”、“瘀虛”三種復合態[37]。臨床上審證求因，以行氣開郁、消膏化濁為原則，重視早期治絡，未病先防、截斷病程；辨虛實，識病期。通過收集患者四診信息，評估患者偏態情況，基于中醫基礎理論運用靶方整體調態；同時借助現代診療技術及藥理研究成果，使用病靶、癥靶、標靶中藥，改善肝臟相關指標、臨床癥狀，大大提高了治療的精準性。

2.6 基于治未病理念調護

中醫治療MAFLD時除了口服治療外，還擅長運用治未病思維調理該類疾病。研究表明太極拳、八段錦、站樁等中醫傳統功法[38]，可以改善肝臟功能，調節糖脂代謝[39]。施衛兵教授[40]認為本病預防重于治療，運用“中醫截斷法”提出運動聯合健脾助運飲食處方治療本病。陳凈殊[41]基于呂仁和及陳漢玉老師“十八段錦”及“羅漢功”改良傳統運動，發現該運動處方對改善中心肥胖型MAFLD患者的血糖、血脂、胰島素抵抗等方面頗有良效。此外，穴位埋線、穴位貼敷、腹部推拿、針刺運動療法可以綜合改善患者癥狀，起到抑制食欲、減脂效果[42]。孟勝喜等[43]通過針刺足三里、腎俞、豐隆、太溪等穴位治療MAFLD患者，研究結果顯示，針刺運動能夠有效改善此類患者的肝功能、血脂指標以及肝臟影像學表現，臨床效果顯著。董宏強等[44]采用自制中藥降脂膏進行貼敷神闕，結果顯示其總體有效率高達94.4%。黃晶晶等[45]治療MAFLD時注重辨別中醫體質，根據體質予以藥食同源的個體化飲食方案。此外，中醫還強調順應四時調整生活作息、食飲有度、勞逸結合。

3 結語

綜上所述，中醫藥治療MAFLD以整體觀念為原則，通過中藥口服、針刺運動、飲食指導、氣功康復等方式，減少體重、減輕胰島素抵抗，將疾病關口前移。中醫除了治療肝臟本身，還可以調節肝外疾病。由于MAFLD起病隱匿，早期常“無癥可辨”，給臨床帶來一定難度。隨著中藥藥理研究不斷深入，除了辨證施治，中醫藥具備多靶點特色，運用中藥靶向進行精準治療。現代醫學雖然對于MAFLD的藥物治療應答不佳，但可以借助其現代影像學檢查、肝纖維化指數模型等早期識別，對于基因遺傳、腸道菌群異常、絕經女性等人群引起重視，早期干預。因此，對于MAFLD的治療中醫與現代醫學可以相互借鑒，不斷發展，指導臨床。