以圍刺為主的中西醫結合防治帶狀皰疹后神經痛新進展

楊浩東，王錦，楊運寬,2*

（1.成都中醫藥大學針灸推拿學院，四川 成都 610075；2.四川省中醫醫院，四川 成都 610075）

0 引言

帶 狀 皰 疹（herpes zoster,HZ）是 由 水 痘-帶狀皰疹病毒引起的急性皰疹性皮膚病[1]，其最常見的并發癥為帶狀皰疹后神經痛（postherpetic neuralgia,PHN）。Schmader將PHN定義為HZ發生后持續3個月以上的疼痛[2]，此類疼痛可在6個月內得到緩解，嚴重者也可以持續數年[3]。2019年的一項橫斷面研究顯示：中國PHN的患病率為2.3%，HZ患者中29.8%發展為PHN，且患病率隨著年齡的增長而增加，至70歲以上患者達到最高（4.1%）[4]。

研究表明：多藥物聯合治療PHN可以提高臨床療效[5]。然而，臨床上往往存在鎮痛藥成癮及多藥聯用價格昂貴的情況。因此，尋找一種安全有效且操作簡便、價格經濟、患者依從性高的治療手段符合我國國情。針灸作為中醫的非藥物療法，兼具上述特性。HEMPENSTALL等[6]的薈萃分析認為沒有證據充分證明針刺在PHN的治療上無效，隨后URSINI等[7]首次揭示了針刺在HZ急性期的潛在鎮痛效應，國內學者也認為針刺安全有效[8-9]。現本文就國內近5年來以圍刺聯合中西醫防治PHN的臨床研究進展綜述如下，以期為臨床推廣該療法提供依據。

1 PHN發病與治療

1.1 現代醫學研究

PHN的發病除了高齡外，據天津醫院的一項研究顯示：HZ急性期疼痛和嚴重的皮損類型亦是發病的危險因素[10]。2015年Gershon等[11]發表在Nature子刊上的文獻認為導致PHN發生的分子機制有：“神經節或脊髓神經元的興奮性在恢復期間發生改變”、“神經節中存在持續的VZV感染”、“基因表達和蛋白質生產導致神經生理紊亂”，Finnerup等[12]最新的研究認為PHN這一類慢性神經病理性疼痛的分子機制與神經系統的異位活動及致敏有關，具體作用通路仍然在探索的道路中。可以說，關于本病的發病機制的研究已經深入到分子水平，但是新的學說和理論仍然在不斷探索中。

2016年中國帶狀皰疹后神經痛診療專家組[13]指出：在藥物治療的基礎上聯合微創介入可有效緩解疼痛并減少藥物用量及不良反應，一線口服藥物包括鈣離子通道調節劑、三環類抗抑郁藥和5%利多卡因貼劑等，常聯合用藥；微創介入包括神經阻滯等神經介入技術和電脈沖刺激等神經調控技術。然而，口服藥物不良反應多，限制了老年及合并基礎疾病患者的使用，且部分患者對微創介入治療有一定耐受性，因而早期診治PHN具有重要意義[14]。事實上，早在2014年Canadian Pain Society（CPS）[15]就鼓勵年齡≥60歲的健康人接種疫苗，稱接種疫苗后PHN的發病率可降低66%。不過，大規模接種疫苗在中國并不符合國情，尋找安全且經濟的療法具有更加重要的現實意義。

1.2 中醫研究

中醫古籍中沒有記載有關PHN的病機、治法方藥等內容[16]。趙炳南等中醫皮膚科專家認為PHN的病因病機總屬“氣滯血瘀”，分為“不通則痛”和“不榮則痛”兩大類[17-18]。一些學者在此基礎上深入研究，認為PHN是由于隨著患者年齡的增長，體質偏向氣虛，氣虛則血行不暢，加之HZ導致人體余熱尚存，肝氣郁結，加重患者氣滯血瘀之證，“不通則痛”[19]；老年PHN患者正氣不足，氣血運行不暢，不能溫煦皮膚，終致絡脈瘀阻，“不榮則痛”[20]。

2014年中華中醫藥學會皮膚科分會專家組[21]指出：蛇串瘡后遺神經痛是臨床治療難點，應及早正確辨證治療，包括中藥湯劑、中藥外敷、針灸、激光、西藥等綜合治療。朱禹等[22]認為中藥湯劑如桃紅四物湯，中成藥如珍寶丸、傷科黑藥膏對PHN有一定療效。2014年中國針灸學會[23]推薦4種主要療法：火針、圍刺、夾脊穴針刺、刺絡拔罐，并強推薦火針療法。不過，對比中藥湯劑，患者對火針的依從性相對較低。綜合國內外文獻來看，中西醫結合早期防治PHN才是正確的治療原則；在中醫治療方面，不論中醫方劑還是針灸療法，應強調辨證論治。

2 圍刺概述

圍刺由古代揚刺發展而來，是一種在病變部位周圍進行多針包圍式針刺的淺刺法，通常不局限于病灶周圍4針，可多針平刺或斜刺，行平補平瀉手法，留針20min-30min，較常規針刺法具有增大穴位刺激量的作用。國外尚無高質量的針刺作用于PHN的機制研究，Qiao等[24]總結針刺可以釋放阿片肽、谷氨酸和腺苷鈣等信號分子，這些神經遞質被輸送到特定的部位以緩解疼痛，完成針刺信號和疼痛信號的整合。韓濟生院士[25]明確指出針刺對各類疼痛的神經調節途徑，對于PHN而言，國內學者總結出針刺通過神經-免疫途徑發揮鎮痛作用[25]。在中醫理論方面，有學者認為PHN患者疼痛程度最嚴重的部位屬于經絡理論中皮部的分布范圍，圍刺通過淺刺皮部激發衛氣，淺刺絡脈則治血，發揮“榮”和“通”的作用以止痛[27]。圍刺法作為一種特殊刺法，其鎮痛的神經調節機制已經得到國內外公認，現階段的研究主要討論針刺作用于PHN的有效性與安全性。

3 以圍刺為主的中醫結合防治

3.1 圍刺聯合西醫防治

西醫多用口服鎮痛藥作為基礎治療，中醫圍刺一般用前文所述的常規圍刺法，也有用撳針埋針圍刺法以延長局部刺激時間的。鄧文婭等[28]對86例PHN氣滯血瘀證患者采用常規圍刺聯合加巴噴丁等口服藥治療，隨機分為對照組和治療組，圍刺1次/d，連續治療2周，以視覺模擬評分（VAS）、疼痛程度分級指數（PRI）、疼痛強度評分（PPI）作為主要觀察指標，結果治療組均優于對照組（P＜0.05）。劉麗[29]予針刺聯合威伐光治療96例PHN患者，隨機分為3組，針刺組予常規取穴針刺加皮損局部常規圍刺，3組均以連續治療10次為1個療程，共治療3個療程，以VAS評分作為主要觀察指標，結果3組VAS評分治療后均低于治療前（P＜0.05）。朱璇璇等[30]予撳針圍刺聯合口服西藥治療74例HZ急性期患者，撳針對準皰疹外圍約1 cm處垂直埋入，囑患者按壓1min-2min，2次/日，刺激量以能夠耐受為度，連續治療2周，結果證實撳針圍刺聯合西藥可減輕HZ急性期疼痛，且1個月后隨訪發現治療組PHN的發生率為5.41%（2/37），而對照組為21.62%（8/37）（P＜0.05）。

3.2 以圍刺為主的中醫防治

多數研究以口服西藥作為基礎療法，以圍刺為主的純中醫療法相對較少。吳喜慶等[31]采用自擬九六圍刺針法聯合刺絡拔罐治療60例PHN患者，病灶當中1針，周圍圍刺8針，周圍8針行捻轉補法九次，當中1針行捻轉瀉法六次，得氣后 留 針40min，3次/周，10次 為1個 療 程，對 照組為常規圍刺合刺絡拔罐，結果VAS評分治療后低于治療前，且治療組低于對照組（P＜0.05）。邢亞情等[32]選取72例老年PHN患者，對照組平均（67.94±6.39）歲，予加巴噴丁膠囊治療，治療組平均（68.25±7.42）歲，圍刺阿是穴內外雙層，外層指疼痛部位即阿是穴的外圍環狀線，內層指疼痛部位的中心到外圍環狀線連線的中點所連成的環狀線，1次/日，再予刺絡拔罐法，研究結果證明圍刺聯合刺絡拔罐療效確切。臨床上部分HZ患者早期使用中醫治療，這對PHN有一定的預防作用。解道坤[33]運用圍刺法聯合血竭青黛外敷改善HZ急性期患者疼痛，對照組平均病程（5.59±1.13）天，圍刺予提插捻轉的瀉法，留針1h，1次/天，治療組為（5.46±1.02）天，在圍刺基礎上外敷血竭青黛，結果對照組平均止痛時間（7.18±1.51）天，治療組為（5.73±1.64）d（P＜0.05）。中醫內服湯藥有可觀的療效，但常規方劑如桃紅四物湯、除濕胃苓湯等效果往往不滿意，需要嘗試一些新的方劑以增強療效，如陸星宇等[34]予芍藥甘草湯加減聯合抗抑郁藥等口服西藥治療94例PHN患者，發現芍藥甘草湯加減方可緩解患者疼痛程度，減輕炎癥反應。

3.3 以圍刺為主的綜合防治

張淼等[35]選取60例PHN患者，對照組予普瑞巴林膠囊（每次75mg，第三天加量至150mg），2次/天，治療組在此基礎上予電針圍刺配合刺絡拔罐（常規圍刺后連接電針100Hz密波，電流2mA），2天1次，共治療20天，運用VAS評分評價，結果滿意。王靜等[36]選取88例頸段PHN患者，予止痛西藥+CT引導下背根神經節脈沖射頻+電針圍刺治療，常規電針圍刺，主要采用VAS評分，結果發現綜合治療組療效最佳，且治療后西藥依賴性逐漸降低。需要指出的是，這些研究過分強調電針的作用，忽略了針刺本身的鎮痛作用及電針頻率對鎮痛效果的影響。有些研究在圍刺的基礎上，探索療效更突出的針刺取穴思路。霍文耀等[37]應用夾脊穴電針圍刺合穴位注射利多卡因+維生素B1治療106例PHN患者，療效滿意，且未發現不良反應。還有些研究深挖中醫辨證體系，如張利娟等[38]運用五行、表里經、同名經配穴方法，在圍刺基礎上取對應穴位，結果發現比常規圍刺療效更佳。不過，這一類研究應當嚴格規范試驗設計，否則會夸大臨床療效。

4 結語

綜上，在口服西藥止痛的基礎上，運用圍刺可以起到更好的防治PHN的作用；對于頑固性、老年性PHN患者，需聯合夾脊電針、刺絡拔罐及中藥湯劑等綜合治療。不過，筆者認為存在以下問題。首先是圍刺在皮膚病的治療上，主要是中醫藥行內認可度較高，而國外認為口服止痛藥才是治療的根本手段，對針刺的真實效應持一定懷疑態度。其次，近些年的臨床隨機對照試驗存在不少導致結果產生偏倚的因素：①多數研究樣本量較小，均在60例左右；②部分研究納入患者平均年齡偏小，在60歲左右；③PHN的診斷標準未進行規范，使得不同研究患者病程差異較大；④部分研究沒有嚴格設置對照組，導致試驗組的治療措施缺乏可比性；⑤多數研究療效評價標準主觀性指標較多。因此，要力爭多中心、大樣本量的臨床研究，研究設計要規范化，減少偏倚的發生，從而提供高質量的證據。