史大卓教授治療冠狀動脈搭橋術后中醫臨床經驗

黃弘博，史大卓，馬曉娟，張 瑩

冠狀動脈搭橋術(coronary artery bypass graft，CABG)作為常見的血運重建方式之一，在冠心病的治療中占有重要地位，被認為是缺血性心臟病最為持久及完全的治療[1]。2018年歐洲心臟學會(ESC)/歐洲心胸外科學會(EACTS)發布的血運重建指南指出，對于嚴重的左主干病變或三支病變、合并心力衰竭、左心室射血分數≤35%的病人首先考慮采用冠狀動脈搭橋術進行治療[2-3]。行冠狀動脈搭橋術的病人相較于其他冠心病病人而言，處于廣泛且嚴重的動脈粥樣硬化病變階段，多數情況下也伴隨其他疾病，藥物并不能提供足夠的治療，故需借助手術實現血運重建[4]。即使近年來采用經皮冠狀動脈介入術(PCI)的病例數迅速超過采用冠狀動脈搭橋術治療的病例數，但相關的臨床試驗證明，在更復雜的多支病變或伴有糖尿病的病人中，冠狀動脈搭橋術具有PCI不可替代的優勢[5-6]。

雖然冠狀動脈搭橋術給部分嚴重的冠心病病人提供了治療方法，但并不意味著手術解決了一切問題，冠狀動脈搭橋術后可能會發生嚴重的并發癥，主要是心肌梗死、心力衰竭和心房顫動，這成為術后病人死亡的主要原因[7-8]。由于移植血管疾病和自身動脈粥樣硬化病程進展，術后仍存在許多問題。移植血管有不同的通暢率，研究表明，靜脈橋血管10年通暢率為61%，遠低于動脈橋血管的85%[4]。即使選擇了動脈橋，與自身冠狀動脈的差異以及手術帶來的結構改變所引起的血流動力學變化依然會導致新的動脈粥樣硬化病變進展和血栓的形成。因此，多數病人在術后20年前后需再次血運重建[4]。

為了避免疾病進一步發展，對冠狀動脈搭橋術后病人采取積極的治療顯得尤為重要。史大卓教授在長期臨床實踐過程中，運用中西醫結合治療冠狀動脈搭橋術后病人，基于中醫理論，在中醫治療冠狀動脈搭橋術后病人辨證論治方面積累了豐富的臨床經驗，現總結如下。

1 冠狀動脈搭橋術后中醫病因病機討論

采用冠狀動脈搭橋術的病人，冠狀動脈堵塞程度較普通冠心病病人更為嚴重，在術前即屬于中醫“胸痹心痛”范疇。《靈樞·五邪》提到：“邪在心，則病心痛。”《金匱要略》中概括其病機為“陽微陰弦”，陽微即上焦陽氣之虛，陰弦即陰寒之盛，二者同見，互為搏結，故本病本虛標實缺一不可。史大卓教授認為，冠心病之本虛主要在于心氣虛[9]，或因先天稟賦不足，或因后天失養，心氣虧虛則無力帥血，日久則胸陽不振，容易產生陰寒之邪；其標實之陰寒邪氣主要是血瘀、水飲、痰濁等，此可由本虛引起，也可因在本虛之前因各種其他原因形成。不論何種原因，“最虛之處，即是容邪之處也”，術后病人可再發胸痹心痛，也可表現為“心悸”等其他心系疾病癥狀。

史大卓教授則認為，冠狀動脈搭橋術作為西醫外科手術，行手術治療的冠心病病人，必是病情深重、病程日久，心陽氣已虛，手術則進一步損耗心中陽氣，其本虛更虛。虛甚則無力助血運行，加之原本存在的冠狀動脈血瘀并未完全解決，新的通路又易再發血瘀，氣虛無力運行津液，血瘀阻礙運行津液，水飲停聚，甚則形成痰飲，痰瘀互結，發為諸癥。故其病機氣虛血瘀痰阻不可不重視，在治療時多基于此施治。

2 史大卓教授中藥處方用藥特點

2.1 扶正益氣為大法 冠狀動脈搭橋病人氣虛更甚，在治療時，史大卓教授多以參芪并用，積極補元氣和胸中之氣，以顧護正氣，提高病人身體素質。選藥多取當歸補血湯、四君子湯、補中益氣湯等方加減而成以實現益氣之法。黃芪作為益氣利水之要藥，性甘微溫，可補胸中大氣，氣旺則行，氣行而瘀血得通、痰濁得化。黃芪可以改善心肌功能，抑制心肌纖維化，預防術后心力衰竭發生[10]。參類多用黨參或西洋參，相比較于人參救脫之力，此二者更偏平和，適宜于慢性病人使用。黨參善補脾肺之氣，若見氣短、自汗、聲低懶言等較為明顯者，可加入方中，與黃芪共補胸中之氣；而西洋參補氣之外，更偏養陰，若見舌苔黃內有蘊熱者則多用西洋參。史大卓教授對于冠狀動脈搭橋術后病人黃芪多用到30～80 g，取大補元氣之意；黨參多用到20 g，有熱者多用西洋參，多用5～10 g，參芪相配。常用方中當歸補血湯補氣生血。研究表明，當歸補血方對冠狀動脈搭橋術后病人取得良好療效，其方可發揮補血活血、抗凝和擴張微血管的作用，改善冠狀動脈搭橋術后心肌缺血缺氧，緩解臨床癥狀，提高病人心功能[11]。趙明鏡等[12]研究顯示，活血、益氣中藥可抑制大鼠左室重構和心肌細胞凋亡，表明對于冠狀動脈搭橋術后病人應用活血、益氣藥物可改善其預后，延緩心力衰竭的發展。

2.2 活血化瘀為基石 史大卓教授臨床治療冠心病多年，認為血瘀為冠心病最為常見的病理改變，血瘀證為最常見的證候。尤其近些年來關于冠心病中冠狀動脈血栓研究日漸深入，其西醫病理變化特點與中醫血瘀病理產物特征變化不謀而合。對于冠狀動脈搭橋術后病人，在治療思路上史大卓教授秉持中西醫結合理念，認為冠心病西醫治療藥物應堅持使用，同時中醫治療中活血化瘀法不可缺少。病人原病變部位血管動脈粥樣硬化斑塊仍然存在，移植后的橋血管相比較自身冠狀動脈更容易產生粥樣硬化改變，尤其以靜脈橋更為常見，故使用活血化瘀法以活血通脈、化瘀止痛，可抑制炎癥發生、減少斑塊形成、改善病人預后，防止再次發生心血管不良事件[13]。史大卓教授常常采用冠心Ⅱ號方、血府逐瘀湯、通竅活血湯等經典活血化瘀方劑進行加減。川芎、赤芍、丹參、紅花等皆為活血藥物，在冠心病血瘀證中使用頻繁。史大卓教授重視通過舌象判斷血瘀之輕重，若舌質紫暗，有瘀斑、瘀點，舌下靜脈明顯者表示血瘀證較重，在運用活血藥物時會選擇活血之力更甚的破血中藥，如莪術可治體虛而久瘀不消，常配伍黃芪、黨參等以消補兼施。其中，川芎辛香行散，溫通血脈，活血之外可通氣滯，為“血中氣藥”，功善止痛，對胸痹病人效果良好，且川芎中的有效成分川芎嗪可調節脂質代謝，改善動脈粥樣硬化，發揮“化瘀”作用[14]。紅花、丹參對藥在活血化瘀方中療效顯著。丹參可養血活血、通經止痛，藥理研究其可保護血管內皮細胞、延緩動脈粥樣硬化改變，改善心肌缺血、外周循環；紅花活血通經止痛，可以改善微循環、血液黏度等[15]。二者相配，在抗炎癥反應、抗氧化等方面作用增強，二者對于參與動脈粥樣硬化過程的腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-1β(IL-1β)、干擾素-γ(IFN-γ)及血管內皮生長因子A(VEGF-A)等的調控增加，充分發揮活血化瘀功效[16]。

2.3 化痰宣痹為關鍵 以臟腑角度討論，胸痹陰邪之痰濁非貯存于肺中實痰，而是脾不健運而成的無形之痰，脾虛痰阻心脈，心陽不振，發為胸痹心痛。但水飲之邪若在胸痹中所見，則多為有形之邪，可見下肢水腫，表明疾病已進一步發展。“痰為飲之積，飲為痰之漸”“血不利則為水”，瘀血停滯日久則必生水飲，水飲與痰濁皆是水液代謝異常所致，二者于心系疾病發展至衰竭階段是不可缺少的病理產物。痰濁痹阻在冠心病中常見，故史大卓教授在臨床治療時多使用健脾化痰宣痹之法，如溫膽湯、二陳湯、瓜蔞薤白湯類等方。史大卓教授認為對于冠狀動脈搭橋術后病人的防治，最主要是改善其預后，延緩疾病發展，若見水飲之邪，應該積極采取利水之法治療。

史大卓教授經長期臨床實踐，總結氣虛血瘀痰阻為冠狀動脈搭橋術后病人主要病機，益氣、活血、化痰為主要治法，再結合具體病人個體化辨治，若情緒不暢氣滯者加柴胡、枳殼等，失眠者加酸棗仁、夜交藤，重者加龍骨、牡蠣；納差者加焦三仙等，對癥施治，以期改善冠狀動脈搭橋術后病人癥狀，延緩疾病發展，提高病人生活質量。

3 臨床醫案

病人，男，64歲。2020年8月4日初診。病人7年前因胸痛就診于某西醫院，住院檢查診斷冠心病并行冠狀動脈搭橋術，病人自術后間斷性胸痛，發作不定時，時輕時重，輕時可自行緩解，重時需服用硝酸甘油。病人為尋求中醫治療來我院就診。刻下見胸痛氣短，偶有心悸，口干，納食少，眠可，大便日行二三次，質稀。查體可見舌體胖，舌質暗，舌下靜脈紫暗，苔黃膩，脈沉弱。西醫治療服用阿司匹林腸溶片、瑞舒伐他汀鈣片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、單硝酸異山梨酯片、鹽酸曲美他嗪緩釋片、氯沙坦鉀片。西醫診斷：冠心病，冠狀動脈搭橋術后，中醫診斷：胸痹；辨證：氣虛血瘀痰阻。處方：生黃芪40 g，黨參30 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，紅花10 g，醋莪術10 g，柴胡10 g，葛根20 g，黃芩15 g，陳皮10 g，炒蒺藜15 g。35劑。囑其在力所能及范圍內適當運動，注意飲食結構，少吃肥甘厚味。此方中黨參、黃芪并用補氣虛；丹參、川芎、赤芍、紅花、莪術并用活血化瘀力強；外加陳皮、柴胡疏肝理氣，氣行則血行；葛根、黃芩清里熱養陰，其中參芪、陳皮、葛根等又能益氣健脾、化痰宣痹；炒蒺藜入肝經疏肝，諸藥共奏益氣活血之功。

2020年9月22日二診，病人自訴付上藥后胸痛發作次數減少，但仍少氣懶言，納差，眠可，大便稀，舌體胖，舌下靜脈暗，苔膩，脈沉弱。處方：黃芪60 g，黨參30 g，葛根30 g，黃連10 g，柴胡10 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，紅花10 g，醋莪術15 g，陳皮10 g，砂仁10 g(后下)，48劑。上方生黃芪量由40 g增至60 g大補元氣，醋莪術量增至10 g加強破血之力，葛根量增至30 g，去黃芩加黃連10 g升清陽止瀉利。去炒蒺藜，加砂仁10 g以化濕和胃。

2020年11月17日三診，病人訴感覺良好，自覺一診藥物服用后更舒適，遂將砂仁改回刺蒺藜，再服2月。

2021年1月19日四診，病人就診時訴癥狀緩解，近來納眠可，大便偏稀，舌胖質暗，苔白膩，脈沉弱。方藥予上方去柴胡、刺蒺藜，加生白術20 g、茯苓20 g，增加健脾利水運濕之效果。

2021年3月16日五診，服上藥后病人自覺有力氣，氣短好轉，處方：生黃芪40 g，黨參20 g，關黃柏10 g，柴胡10 g，升麻30 g，黃連10 g，麩炒蒼術20 g，陳皮10 g，丹參30 g，川芎20 g，赤芍20 g，醋莪術15 g。減輕黃芪、黨參用量，去茯苓白術，加柴胡、升麻發揮補中益氣之效。此后病人規律2月就診，未發胸痛。

4 小 結

張錫純在《醫學衷中參西錄》中提到：“蓋西醫用藥在局部，是重在病之標也，中醫用藥求原因，是重在病之本也。究其標本原宜兼顧，若遇難治之證，以西藥治其標，以中醫治其本，則奏效必捷，而臨證亦確有把握矣。”冠狀動脈搭橋術是很典型的西醫療法，在冠狀動脈病變嚴重、其他常規治療無法滿足治療需求時，采用外界干預進行手術，建立新的血液循環，病人機體因此也會發生一系列病理變化。由于外界刺激和創傷形成，術后對于病人疾病的改善和其他并發癥的預防，是臨床醫生亟需考量的問題。史大卓教授以中西醫結合治療冠狀動脈搭橋術后病人，從病變根本入手，充分發揮中醫整體治療優勢，辨證施治，補虛瀉實，緩解病人相應癥狀、改善疾病預后和提高病人生活質量，臨床效果顯著。