活髓保存術在深齲露髓患牙治療中的應用進展

張然，黎淑芳

(右江民族醫學院，百色 廣西 533000)

0 引言

相較傳統的根管治療，活髓保存術復雜度和侵入性低，療程短，可在保存牙髓活力和功能的同時，使患牙無癥狀，因其較高的成功率逐漸成為深齲露髓患牙的可能替代療法[1]。這些治療包括間接蓋髓術、直接蓋髓術、活髓切斷術。顯然，在臨床牙髓暴露的情況下，間接蓋髓術并不適用。因此本文就直接蓋髓術與活髓切斷術在深齲露髓患牙治療中的組織學基礎、適應證選擇、應用前景以及預后等影響因素方面做一闡述。

1 活髓保存的組織學基礎

齲齒暴露前，牙髓炎癥伴隨齲病發展。曾有學者對160顆未處理的齲壞牙齒進行組織切片觀察，結果顯示，當齲壞穿透釉質層，牙髓內就會出現局部炎癥反應。細菌未到達髓腔前，壞死區并不明顯，一旦細菌向牙髓入侵，便能在接近齲齒部位的牙髓處見到凝固或液化的壞死區域，盡管面積很小，但始終有細菌定植。隨著齲齒加深，壞死區逐漸擴大，累積到更多的牙髓組織。在壞死區周圍可見中性粒細胞、巨噬細胞和淋巴細胞等炎癥細胞浸潤，這些細胞將感染壞死組織與健康牙髓組織明顯區分，在壞死組織更外圍可見到正常的牙髓組織。Ricuui等人對接受實驗性活髓切斷術的19顆牙齒進行切片后發現，12顆患牙在組織學上被視為愈合，露髓孔處均已被健康牙髓組織和不規則的礦化組織修復[2]。臨床上，這些病理變化可發生在完全沒有疼痛的情況下，因此，若能在牙髓炎癥局限時期，去凈所有感染物質，基于牙髓強大的自身修復潛能，通過在健康的牙髓斷面覆蓋性能優良的蓋髓材料，創造出一個有利于修復的環境，牙髓炎癥終會消退[3]。

2 活髓保存術適應證的選擇

活髓保存治療多適用于齲源性露髓，牙髓炎癥局限且可逆時。診斷為不可復性牙髓炎的患牙通常認為難以保存活髓。最近越來越多的研究表明，牙髓疾病的臨床診斷應重新評估，因為臨床癥狀和牙髓感覺測試并不能全面地反應牙髓組織的病理狀態[4]，組織學研究提示臨床雖診斷為不可復性牙髓炎，但其炎癥范圍通常并不涉及整個牙髓。Alqaderi[5]等人對治療因齲所致牙髓炎的患牙行活髓切斷的系統回顧分析表明，使用該方法術后成功率較高，即便對具有不可逆牙髓炎癥狀的患牙，依然可以通過活髓切斷使炎癥得到有效控制。

3 活髓保存術的臨床應用

3.1 乳牙活髓保存治療現狀

在兒童牙科治療中，活髓保存是一種相對保守的臨床操作，通常用于患齲的乳磨牙，旨在保持牙列的完整，維護口面部復合體的適當功能。由于乳牙齲病存在進展速度快、自覺癥狀不明顯的特點，多數學者不建議對齲病導致正常牙髓或可逆性牙髓炎的乳牙牙髓暴露行直接蓋髓處理，對其則需要進行活髓切斷術[6]。Coll通過對乳牙活髓保存治療現有文獻進行mate分析發現，在隨訪24個月后，使用三氧化礦物凝聚體（MTA）進行活髓切斷術后成功率和質量最高，是乳磨牙牙髓切開術的最佳藥物選擇[7]。目前，非藥物性活髓保存技術也在不斷發展，通過在乳牙保髓術中應用激光，能夠達到有效止血、消毒和加速傷口愈合的作用。相關研究顯示，激光治療成功率與藥物性牙髓切斷術相當，與此同時，激光在手術時間、患兒合作、易用性和疼痛方面也存在獨特優勢[8]。美國兒童牙科協會（American Academy of Pediatric Dentistry，AAPD）制定的臨床指南說明，活髓切斷術是治療重要乳牙牙髓暴露的首選方法，也是乳牙牙髓治療中應用最廣泛的一項技術，但在我國臨床應用率仍然偏低。有學者在對我國21個省、自治區和直轄市的44家公醫療機構做一項關于乳牙牙髓切斷術臨床應用現況調查顯示，約有46.6%的調查對象有乳牙牙髓切斷術的臨床經驗，但在有診療經驗的醫師中，只有17.39%在遇到合適適應證時會選擇牙髓切斷術[9]。由于乳牙牙髓狀態不易判斷且術后并發癥較多，如乳牙滯留、根尖周炎等，時常需要二次治療，使得很多醫生在首次治療時就放棄較為保守的牙髓保存治療[10]。

3.2 年輕恒牙活髓保存治療現狀

年輕恒牙是已萌出但根尖形態尚未完全形成的恒牙，因為其礦化度低、滲透性強，使得齲病發展較易波及牙髓。學者們對于無癥狀露髓的年輕恒牙采取活髓保存以促進其牙根繼續發育早已達成共識，但對于齲源性露髓、伴有不可逆性牙髓炎及根尖感染的年輕恒牙行活髓治療還尚有爭議[11]。有專家提出，年輕恒牙因血運豐富，細胞成分高、組織再生修復能力強，即使在X線片上觀察到明顯的根尖透射影，也可能存在修復潛能。臨床上，若在根管探查時感覺根方有阻力，患牙有明顯疼痛感，或在局麻下依然感到不適，這些反應均說明有活髓組織存在，在治療時則可采取更為保守的方法，以期獲得更好的預后[12]。Tsukiboshi[13]對3例臨床診斷為根尖周炎，但在探查時發現有活髓組織存在的年輕恒牙采用活髓切斷治療，經過術后3-5年的觀察，發現所有病例根尖透射影均消失并完成了根尖封閉。肖文[14]等學者對13例牙髓病變的年輕恒牙行炎性活髓保存治療，術后1年的隨訪表明全部病例均實現臨床癥狀改善，9例初診時根尖陰影的患牙實現根尖陰影消退。這些治療的成功，也隨之讓臨床醫生面臨一個問題，即診斷為牙髓壞死的年輕恒牙是否有必要去除所有的炎癥牙髓，以進行牙髓血運重建？是否可以采取充分的化學預備去除根管間隙中壞死和感染部分，再通過生物材料覆蓋剩余重要的牙髓組織達根管口處，利用年輕恒牙強大的組織修復再生能力完成根端的最終封閉。總之，針對根尖感染的年輕恒牙牙髓治療時，是選擇更加保守的保髓治療還是近年來關注度較高的牙髓血運重建療法，還需要大量的臨床實驗論證與更長時間的隨訪觀察，對有明顯感染的年輕恒牙治療時，一定要權衡利弊，慎去除全部牙髓，盡量保存活髓或部分活髓，即便保髓失敗，也可再行根尖誘導或牙髓再生[11]。

3.3 成熟恒牙活髓保存治療現狀

過去，對于深齲露髓的成熟恒牙，并不鼓勵使用活髓療法，主要是基于使用氫氧化鈣(CH)行活髓保存后并沒有獲得可觀的臨床效果。CH微滲漏高、易溶解，不能長期抵抗細菌的侵入，用其行活髓保存的術后成功率隨時間推移而下降[15]。近年來，隨著蓋髓劑的不斷升級，通過在健康牙髓斷面覆蓋性能優良的蓋髓材料可以有效隔絕外界刺激，更大程度的激發牙髓組織的再生潛能[16]。一項使用不同材料行直接蓋髓治療恒牙牙髓暴露療效的Mate分析顯示，CH直接蓋髓術后6個月時成功率為74%，1年時為65%，2-3年時為59%，4-5年時為56%。MTA在同一時間點的成功率分別為91%、86%、84%和81%。Biodentine在6個月時成功率為96%，1年時為86%，2-3年時為86%。長期的隨訪結果顯示，不同時期使用MTA蓋髓的成功率均高于CH，使用MTA和Biodentine的效果更好[17]。這些蓋髓劑的成功應用，為成熟恒牙活髓保存開啟了新的時代，但最終療效還需要更多的動物實驗及長期、大樣本的臨床研究進一步評價?？偠灾４婊钏?，促進牙髓-牙本質復合體的修復再生，是牙髓病治療發展的必然方向[18]。

4 活髓保存術預后影響因素

4.1 牙髓炎癥狀態

保存全部或部分健康牙髓的活力，促進組織修復愈合的療效取決于牙髓組織的炎癥程度。判斷牙髓炎癥狀態的方法主要包括溫度測驗、電活力測驗，通過評估牙髓內神經狀況，間接確定牙髓健康情況，但此類測試方法依賴于患者的主觀感受，存在諸多缺陷。隨著輔助技術的不斷升級，一系列非感覺性牙髓測試方法正逐漸興起，成功提高了診斷的精確度[19]。

4.1.1 牙髓血流測試

牙髓血流測試是通過特殊儀器來測定牙髓內的血流強度或血流量來確定牙髓活力，包括激光多普勒血流測試、血氧飽和度測試和超聲多普勒血流測試3種方法。血流測試無痛無創，易于被受檢者尤其是兒童患者接受。因其不依賴患者主觀感受，檢查數值可由醫生直接讀取，與牙髓電活力測試和血氧飽和度測試相比，激光多普勒血流測試具有更高的敏感性（81.8%-100%）和特異性（100%）[20]，現已成為國內外學者研究熱點。但出于個體化性別、年齡及不同牙位存在的解剖學差異，臨床上對血流量的測試仍缺少標準的參數，在這種相對昂貴的工具被用于臨床之前，仍需要通過大量臨床測試來得到一個相對標準的參考區間，以便臨床解讀結果[21]。

4.1.2 顯微鏡下組織特征

臨床醫師可以通過顯微器械輔助觀察，以確定暴露牙髓組織狀態，指導后續治療策略。當滿足以下四個條件時，可行直接蓋髓：1）暴露周圍的牙本質完好；2）在露髓孔表面觀察到紅色、均勻且充滿血液的組織，沒有黃色液化區或深色非出血區；3）露髓孔處沒有在去腐過程中移位的牙本質碎屑；4）用溫和的消毒劑沖洗后，在2-3分鐘內即可止血。當在鏡下見到暴露的牙髓組織明顯充血，或在沒有出血的情況下，露髓孔處的牙髓組織呈現淡黃色、深褐色等顏色改變，這些情況則需采用活髓切斷術[2]。牙髓切除的范圍取決于牙髓腔的病變程度，并結合術中觀察牙髓斷面出血情況，如果出血量多且5分鐘內不能有效止血，則提示炎癥性牙髓組織未去凈，應進一步切除剩余感染組織。甚至，有時活髓切斷術中并不能取得健康的牙髓斷面，則需要進行根管治。即使初步臨床診斷為“可逆性牙髓炎”，有時也需要進行根管治療。臨床檢查結果不是適應證選擇的唯一標準，主要還要依賴于術中顯微鏡下對牙髓組織的直接觀察，出血與止血情況的綜合判斷。

4.1.3 牙髓炎癥生物標志物

牙髓炎癥的進展過程伴隨一系列基因表達和蛋白含量的改變，這些基因蛋白可作為生物標記物發揮作用，用于輔助判斷牙髓炎癥狀態。Brizuela[22]通過收集患齲牙齒的牙本質液并對標志物進行量化分析，結果發現酸性成纖維細胞生長子( acidic fibroblast growth factor，aFGF) 、IL-1α、IL-6 和 TIMP-1在可逆性牙髓炎與不可逆性牙髓炎之間的表達存在明顯差異。此外，有關于牙髓炎臨床診斷的相關炎癥介質的mate分析顯示，IL-8、MMP-9、TNF-α、RAGE等在牙髓炎癥發展過程中表達水平均有所增加，這些特異性炎性介質含量的改變對牙髓炎鑒別表現出積極意義[23]。理論上，通過收集露髓孔處牙髓血液和牙本質液樣本并檢測其中關鍵生物標記物的含量，可以更加準確的反應出牙髓病理生理狀態。但實際上在開發臨床條件下有效的生物標志物分析和診斷方法仍有許多困難，該方法目前還仍處于試驗階段[24]。

4.2 蓋髓材料的選擇

蓋髓材料在活髓保存中至關重要。性能優良的蓋髓材料可有效隔絕外部刺激并誘導成牙本質細胞在露髓孔周圍形成新的牙本質橋，從而封閉露髓孔以保護健康牙髓。CH是臨床上應用時間最長的蓋髓劑，效果穩定、價格低廉，但所誘導形成的牙本質橋存在隧道樣缺陷，無法嚴密封閉牙髓。MTA是目前公認的蓋髓材料，具有良好的抗菌性和密封能力，但同時也存在著價格高、凝固時間長、 可能導致牙冠變色等問題。近年來，iRoot BP Plus、Biodentine、 TheraCal LC、BioAggregate等新型生物材料逐漸走入臨床視野，展現出了光明的前景[16]。大量體外研究證實，MTA、Biodentine、iRoot BP Plus對牙髓細胞的細胞毒性更低，具有更好的生物活性和組織誘導性[25]。TheraCal LC 作為一種光固化、樹脂改良硅酸鈣材料，與MTA和Biodentine相比，其具有優越的密封能力，能夠有效減少邊緣滲漏。但由于有樹脂基質的存在改變了TheraCal LC的凝固機制和鈣離子的流動，導致其鈣釋放能力減低，形成的牙本質橋厚度較少，且多數伴有輕度慢性炎癥。雖然充分的生物活性、優異的處理性能和最終與修復體的良好結合可以證明使用TheraCal LC作為蓋髓試劑是合理的，但由于其可能會對牙髓產生不利的影響，目前在臨床使用仍有局限[26]。

4.3 規范的臨床操作

規范的臨床操作對牙齒功能的發揮和遠期生存具有重要意義。術前應全面評估牙髓狀態，合理選擇治療策略。在操作過程中嚴格遵循無菌操作，輔助使用齲齒檢測染料或激光，結合顯微鏡下觀察出血情況以便進一步判斷牙髓活力。若術中能夠有效止血，通過選擇生物活性材料嚴密覆蓋牙髓組織斷面并即刻對冠部進行永久封閉，以提高創面的愈合與修復[27]。研究顯示大多數病例活髓保存術后的失敗都在前3個月內[28]，故應對患者進行長期的隨訪，建議隨訪時間為術后 1、3、6、12、24、36及48個月，有條件的可以結合血流儀監測術后牙髓血運狀況，有助于進一步評估術后療效及決定下一步治療方案。

5 小結

近年來，人們愛牙意識的不斷增強，越來越多的深齲患者在就診時體現出保髓的強烈意愿?；钏璞４嬷委焹烖c眾多，節約就診時間與成本的同時也避免了根管治療后帶來的牙根折裂等風險。如何獲得活髓保存的成功與長期良好預后，不僅要依靠生物材料的發展，還需要臨床醫生做到對活髓保存適應證的嚴格把控。通過術前對牙髓狀態的綜合評估，術中規范的診療操作，與術后的長期隨訪觀察，多數情況下，齲源性露髓患牙的活髓保存治療均能獲得可觀的預后。