針刺十七椎治療骶髂關節錯位所致原發性痛經研究進展

陳佳靜，龍林美，劉政新，葉偉，付秀紅，萬四妹

（安徽中醫藥大學，安徽 合肥 230038）

0 引言

痛經是指婦女在經期之時或者行經的前后過程中出現周期性的小腹部疼痛有的可痛至骶髂關節部，甚則劇痛昏厥者，稱為痛經。西醫將痛經分為繼發性痛經以及原發性痛經兩類，原發性痛經意為沒有生殖器官器質性相關的病變者[1]。骶髂關節錯位是是導致原發性痛經的重要原因之一[2]，女性長期的不良姿勢、生活習慣以及妊娠的影響，會導致骶髂關節不同程度的錯位，引發原發性痛經。十七椎是治療原發性痛經的經驗效穴，本文即從十七椎出發對臨床相關資料進行歸納總結。

1 祖國醫學對骶髂關節所致原發性痛經的認識

1.1 病因病機

中醫上將骶髂滑膜關節錯位歸于“骨誤縫，筋出槽”的范圍，相關記述較多，如《醫宗金鑒正骨心法要義》[3]所載”骨節間微有錯落不合縫者”即指“骨誤縫”，《仙授理傷續斷秘方醫治整理補接次第口訣》[4]所載“差爻”“乖張”“偏縱”即指“筋出槽”。“骨誤縫，筋出槽”反應了筋骨的失調狀況， “骨錯縫”“必有”筋出槽”，兩者均在骶髂滑膜關節功能失調的發病過程中具有重要意義[5]，最終表現為酸痛及功能紊亂。由于關節筋骨錯位，“腎主骨”“肝主筋”，肝腎之間氣血虧虛，不能完全滋養人體筋骨，外傷又可使風、寒、濕等邪共同侵襲身體。氣血瘀滯而阻滯，經絡由于氣滯而痹阻，身體內外邪氣相應，出現“不榮則痛，不通則痛”[6]。原發性痛經由于其所伴隨的的病證類型較多，原因也紛繁復雜，中醫上認定其大部分疾病屬實證性多數都屬“不通則痛”，虛證多屬“不榮則痛”，與骶髂關節錯位不謀而合。

1.2 理論認識

十七椎穴為經外奇穴，以俯臥位方式取穴，在腰后正中點上，第五腰椎柱棘狀下，由孫思邈首次在《千金翼方》[7]中提及。孫氏十七椎穴可以治療疾病轉胞，而轉胞和原發性痛經病位均在子宮內，針刺可起局部治療的作用[8]。從經絡角度，十七椎下為督脈循行所經之處，督脈起于胞中是陽脈之海，主一身陽氣，針刺可調整陰陽。同時原發性痛經的主要癥狀主要為下腹部疼痛感、不適感、有的甚則痛連腰骶，十七椎位于腰骶部，符合中醫”陰病治陽”的原理[9]。

2 西醫對骶髂關節錯位與痛經的認識

2.1 發病原理

西醫對骶髂關節錯位導致的痛經主要是從解剖結構、血管、神經等來認識的。骨盆是由骶骨、尾骨及左右髖骨關節、韌帶等連接而成。骶髂關節由兩大部分組成，一個是骶骨，一個是髂骨的耳狀面。骶髂關節在結構上屬于滑膜關節的范疇，具有關節的所有結構。骶髂關節可作力的傳遞樞紐，在軀干和下肢應力的傳遞過程中起著重要作用，同時骶髂關節也是骨盆應力的集合地區，一者，其在上半身的軸向負荷充當著重要角色，二者，在面對從下肢或者從骨盆傳導而至的沖擊力和震動時，其能夠充當緩沖物，從而保護機體。骶髂關節的周圍存在部分韌帶與肌肉，他們在維持關節的穩定性上起到重要作用。盆腔內臟器的血供豐富，來自眾多動脈以及動脈的分支。例如，臀上動脈、臀下動脈，骶正中動脈等的分支等等，各級分支又可以互相融合，形成一個動脈環，再次基礎上，還有四條血管，能夠直接為女性的內生殖器提供血液，分別是：陰道動脈、子宮動脈、陰部內動脈、卵巢動脈。這些血管在位置上，與骶髂關節的關系十分密切。若骶髂關節因為各種原因產生扭動或者錯動時，極容易損傷這些動脈，從而對各血管產生不同程度力的影響，或是壓迫、或是牽拉等，最終能夠影響骨盆臟器的血供效果。若女性正值行經期，此時位于子宮內部的血液動力也就更加容易收到，外部的硬性，從而加重子宮內部的缺氧狀態，在缺血缺氧的狀態下，子宮肌肉能夠產生不同程度的痙攣性的收縮，從而引起女性的痛經。此外，由于盆腔當中的臟器，受到交感神經以及副交感神經的支配，這些神經的位置與骶髂關節的位置相關。當骶髂關節的位置發生變化時，就可能使得神經受到刺激，使得神經的位置、傳導發生改變，從而導致痛經。

2.2 治療方法

西醫目前對于原發性痛經的治療，主要分為藥物和非藥物兩方面。有研究[10]將患者分為五組，藥物組分別給予萘普生鈉和微粉化純化黃烷醇組分治療，非藥物組分別給予運動想象聚焦盆底鍛煉和穴位按壓治療，均于月經周期第1天進行初次評估。在3個月經周期結束后，由專科理療師和產科醫生進行最終評估。采用簡式McGill疼痛問卷(SF-MPQ)評估疼痛強度和性質，采用月經態度問卷(MAQ)評估月經態度和行為。結果顯示，二者均有一定效果，但微粉化純化黃烷醇組分在緩解疼痛方面比萘普生鈉更有效果，盆底鍛煉和穴位按壓組在疼痛方面療效與藥物組相當。在這些治療方法中最有效的是研究者創建的運動想象聚焦盆底鍛煉組。也有研究者[11]用星狀神經節阻滯術治療原發性痛經，通過患者自身治療前后的比較發現差異具有統計學意義，認為此種方法不僅僅具有降低疼痛的效果同時可以改善患者的睡眠質量，其作用機制可能與SGB降低經期血清PGF2α濃度、PGF2α/PGE2比值有關。李碧欽等[12]采取前瞻性、隨機對照、開放標簽、多中心臨床研究，將108例患者分為地屈孕酮組和對照組，對照組口服桂枝茯苓膠囊，三個周期后發現地屈孕酮組月經周期、經期較治療前縮短，經量顯著下降，認為地屈孕酮可以有效提高患者生活質量，效果優于桂枝茯苓膠囊，并且無嚴重不良反應，耐受性好。

但西醫對于痛經的治療方式比較單一，總體沒有中醫效果顯著，且西醫尚未關注到骶髂關節錯位所致的痛經。

3 中醫論治特色

中醫認為PD伴隨癥狀較多，病因紛繁復雜，又有虛實之分，實證多屬“不通則痛”，虛證一般屬“不榮則痛”。針刺具有活血之功，止痛之效，補血之用，調經之能。

在現代的研究中，證明針刺對于下丘腦-垂體-卵巢功能軸有著好的調節效果，通過針刺能夠在痛經時期，減少體內疼痛物質的釋放，從而起到鎮痛效果[13]。目前眾多的國內外的學者都在按照循證醫學的原則與方法進行評價分析，證實針刺治療PD[14-15]能夠在經期減少女性的疼痛。

審病尋其因，治病求其本。實證當以瀉法為重，虛證當以補法為先。辨證當分虛實寒熱，痛者，都是因氣血流通不暢引起，但具體情況有所差異，根據患者的體質，問清患者的病因病史，例如家族痛經史、飲食是否規律以及在行經期間有無不良的生活習慣，和情緒異常等。此外患者有沒有一些不良習慣，例如長期久坐、蹺二郎腿等等，同時也要結合相關醫學檢查，例如X光片判斷有無骶髂關節錯位的影像等等，來確定疾病。

4 辨證論治

4.1 單刺療法

筆者對近年來對針刺十七椎治療原發性痛經的相關文獻進行整合歸納，發現大量學者經過深入研究指出針刺十七椎能夠有效治愈原發性痛經。杜冬青等[16]將四十例病人隨機分成了病人組和對照組，并通過觀察二組治愈前后的疼痛時間和劇烈程度總分，發現針刺十七椎穴可明顯地減少了疼痛癥的發病總時間。張磊等[17]通過對九十五例病人進行三個月經周期的規范化診治，對比病人治愈前后VAS評價結果，發現治愈后病人VAS評價結果大幅度降低，認為針刺十七椎防治原發性痛經有較好效果。范楠楠等[18]對七例原發性痛經病人則持續進行了三次月經周期，在每次月經第一天開始治療，連續3天，PRI、VAS、PPI均較治療前有明顯差異。因此針刺十七椎穴可以讓患者整體疼痛分級指數明顯降低，整體疼痛癥狀得到改善，減少疼痛帶來的不良反應及負面情緒。

4.2 聯合取穴

對于骶髂關節錯位所致原發性痛經治療，臨床上多是以十七椎為辨證論治的核心，根據患者的具體情況隨證取穴，療效顯著。馬鳳君等[19]共對三十四例病人，進行了針刺十七椎、三陰交、承山，留針時間定為30mim，在針刺的基礎上，腰部配合TDP燈的照射。以一個月經周期為療程，共持續三個治療周期，于痛經期起始的當天進行診治，每天一次，共持續三日，以觀察隨訪發現的患者中癥狀改善、但三個月未恢復者為例，臨床療效顯著。李艷梅等[20]將三十八例病人隨意劃分單穴組和多穴組，單穴組僅取十七椎，多穴組取十七椎、次髎、地機、三陰交。兩組醫生均在痛感當天開始時就采用治療措施，每日針灸一次，持續治療三天，共治愈了三個月經周期。并通過對比二個病人的臨床應用療效、VAS，以及通過CMSS量表評估病人痛感的頻率、痛苦程度，認為僅取第十七條椎和選取多穴止痛的療效一致。陳少宗[21]在試驗中納入了一百四十例病人，并將其分為了單穴與多穴組，單穴選擇十七椎，多穴選擇十七椎、地機等，并通過VAS比較病人痛苦指數，發現多穴止痛的療效確實好于單穴組，但由于多穴組扎的針量遠超單穴，痛苦減值幅度確不是單穴的幾倍。因此，他認為治療原發性痛經時應當合理配穴，而不是越多越好。卜彥青等人[22]也指出，盡管針灸單穴和多穴對均能有效治愈原發性痛經，但針刺多穴的遠期效果優于單穴療法。綜上，目前對于原發性痛經的取穴并無統一標準，未來還有很多的探討空間。

4.3 介入時機及留針時間

于石瀑[23]等人經過比較實驗后表明，在經前和痛經時期針灸十七椎均可有效減輕患者臨床癥狀，而且在經前針灸療效更佳。張曉寧[24]通過臨床試驗，也認識到在經前和疼痛時針灸十七椎穴都能明顯改善患者疼痛，但她指出在疼痛時的針灸療效高于經前。另外其他學者指出在不同時間針灸十七椎對原發性痛經的效果并無顯著性差異[25]。綜上所述，兩個介入時機都有一定療效，但經前與疼痛即刻對單刺十七椎的臨床效果優劣還沒有形成統一定論。

此外，針刺的留針時間治療效果密切相關，在同樣的沖擊力度下，用針灸治療同一疾病時，在理論上具有最佳的留針時間效果范圍[26]。陳少宗[27]在針刺時效規律方面作出了研究并說明其客觀性，故在此基礎上研究十七椎穴對治療原發性痛經病人的最佳留針時機具有必要的臨床意義。柳春梅等[28]對全國九十例符合條件的原發性痛經病人隨意分配，分成三組，包括一組空白對照，一組留針時間為30min，一組留針時間設為20min。并使用McGill簡化量表來評價患者的治療成效，結果顯示針刺均能有效緩解病人臨床表現，但在30min與20min的兩組效果上，30min組要更勝一籌。郭之平[29]通過臨床對照研究，也得出相同結論。陳少宗等[30-31]人也表明，單刺十七椎留針30min的止痛療效良好，但無論單刺十七椎或取十七椎等多種治療部位，留針的時限都應長于30min。綜上，針刺十七椎留針時間比以30min更能適應于病人的治療需要。

5 整體觀念

5.1 骶髂關節錯位伴肝氣郁結

此類型痛經臨床當行氣與活血并重，佐以通經活絡之法。關元乃痛經要穴，針刺關元，能夠溫暖下焦，使得沖任得以溫養。同時配以三陰交，三陰交乃三條陰經交匯之地，兩穴相配，直達沖任，溫腎陽，調沖任；治療痛經多選次髎，此為經驗穴，具有調經之功；在配血海以治其穴；太沖佐以理氣，諸穴合用，調經、止痛、理氣、活血[32]。

5.2 骶髂關節錯位伴脾腎不足

此類型痛經多選膻中、調經穴以及血海。意味行補兼施，膻中多起止痛之效，其機理為，針刺膻中能夠利氣，其為八會穴之氣會，對于氣滯而致痛者，效果顯著，血海顧名思義，乃血匯聚之地，女子以血為本，針刺血海能夠調血活血。二穴合用，氣血同治，氣行則血行，血行則不留瘀，血行通暢，不生疼痛。在這血海位于太陰脾經，脾者，后天之本，針刺血海可調理脾臟功能，使得后天滋化有源。此外除了這兩穴之外，可酌情選取調經之穴，例如位于脾經的三陰交，激發脾胃功能，使得后天化生有力。再如太沖，肝俞均與理氣相關，均可選取，選穴之時，多要考慮患者本身情況，以補為主，兼以行氣。可配伍腎俞、太溪等健脾不忘補腎，二者同補，提高人體正氣，從而驅邪外出[33]。

5.3 骶髂關節錯位伴陽虛宮寒

此類型痛經當取次髎、子宮、關元、合谷、三陰交為主穴，陽虛宮寒證用命門。此類痛經當以溫補為主，血得寒當凝，故在治療之時應當使得凝滯的血液重新運行，此時就要配伍醫學活血的穴位。血海、三陰交，位于太陰脾經，二者能夠對盆腔的神經具有調理之功。子宮為經驗穴，與婦科附件相鄰，針刺效果顯著。溫陽。關元時治療婦科疾病的常用穴位，局部治療之時，屬于任脈范疇。溫陽者可選用，命門，活血當用血會膈腧、止痛可用次髎。因本證以寒、虛為主，故治療手法由輕慢漸漸加快，不可急于求成，否則適得其反，影響療效[34]。

6 總結

骶髂關節錯位所致的原發性痛經在祖國醫學之中，證屬血瘀之證，可見不通則痛亦可發為不榮則痛，對十七椎進行針刺，通過針刺之用，使得患者有得氣之感，對患者的局部產生活血止痛之感，目前臨床上對于此類痛經病的治療已經形成了以十七椎為主要穴位的辨證體系，且效果顯著。對于十七椎治療的原發性痛經上，研究越發深入從單刺治療到聯合他穴互用，以及對于介入的時機和留針時間的長短都有相關研究。但是目前缺乏一套完整的理論體系支撐，沒有相關指南，多數醫者從十七椎出發辯證選穴，缺乏一定的理論指導。因此在以后的實踐研究中，完善相關理論，從實踐派發理論，以服務整個醫療體系。