椎管內分娩鎮痛的研究進展

林梓霞，陳俊衡

（汕頭市中心醫院麻醉科，廣東 汕頭 515031）

分娩痛是指產婦在分娩時經歷的恐懼- 緊張-疼痛綜合征。分娩痛的出現會使產婦產生焦慮、緊張、煩躁不安等情緒，致使其體內腎上腺素的水平上升，易引起子宮收縮抑制、宮縮不協調、產程延長、胎兒宮內窘迫等不良事件[1-3]?，F階段，有不少產婦因出于對分娩痛的恐懼而選擇行剖宮產手術。臨床研究表明，椎管內分娩鎮痛是目前最為有效且對母嬰影響最小的鎮痛方法，同時能有效降低產婦產后抑郁癥的發生風險。目前，椎管內分娩鎮痛已成為美國麻醉醫師協會（American association of anesthesiologists，ASA）和美國婦產科醫師學會（American society of obstetricians and gynecologists，ACOG）推薦的首選分娩鎮痛措施[4-5]。本文就椎管內分娩鎮痛的研究進展進行綜述。

1 椎管內分娩鎮痛的方式

椎管內分娩鎮痛是指在椎管內加入低劑量麻醉性鎮痛藥和局部麻醉藥（局麻藥）來起到鎮痛效果的一種分娩鎮痛方法。本方法旨在幫助產婦盡可能舒適地完成陰道分娩，其分娩鎮痛的有效率高達95%[6]。

1.1 持續性硬膜外麻醉（Continuous epidural anesthesia，CEA）

硬膜外麻醉是指將局麻藥物注射至硬膜外腔，阻斷相應區域的神經傳導，進而起到鎮痛效果的一種麻醉方法[7]。學者譚育松[8]對在長春市婦產醫院行陰道分娩的200 例產婦進行了回顧性分析，結果顯示，實施CEA 可明顯減輕產婦產程過程中的疼痛感，但其在產程進展過程中仍會出現一些問題，如產后發熱、頭痛、低血壓等?，F階段，CEA 可在不影響宮縮、產力的情況下阻滯產婦的痛覺，現已廣泛應用于分娩鎮痛中。

1.2 持續性蛛網膜下腔鎮痛（Continuous subarachnoid analgesia，CSA）

CSA 是指通過向蛛網膜下腔注入局麻藥，阻滯脊神經、背根神經節及脊髓表面部分來起到鎮痛作用的一種麻醉方法[9]。進行CSA 時麻醉藥的用量較小，起效快且阻滯效果確切，但有操作復雜、運動阻滯、可引起產后皮膚瘙癢等缺點，在臨床使用中有一定的局限性。

1.3 腰硬聯合鎮痛（Combined spinal-epidural analgesia，CSEA）

腰硬聯合麻醉是指聯用腰麻（蛛網膜下腔阻滯麻醉）和硬膜外麻醉的一種麻醉方法。在臨床應用的過程中，CSEA 保留了腰麻起效快、鎮痛效果好、肌松完善的優點，同時便于調整麻醉平面，能有效防止麻醉平面過高[10]。進行CSEA 時麻醉藥的用量較小，起效快且較少引發低血壓，適用于可行走式分娩鎮痛。相關的研究指出，進行CSEA 存在一定的風險，可因鞘內使用阿片類藥物而增加胎兒心動過緩及產婦產后皮膚瘙癢的發生率，其安全性有待于通過進一步的研究來驗證[11-12]。

2 行椎管內分娩鎮痛時鎮痛開始和終止時機的選擇

在產婦產程的任一階段均可對其實施椎管內分娩鎮痛。在沒有禁忌證的前提下，產婦的需求就是行椎管內分娩鎮痛的指征。相關的研究顯示，椎管內分娩鎮痛的早啟動和晚啟動，對產婦的第二產程、剖宮產率、助產率、新生兒Apgar 評分及臍動、靜脈血的pH 值均無明顯影響[13]。有文獻指出，產婦對持續至胎兒娩出鎮痛效果的滿意率較鎮痛至宮口全開的滿意率更高，但對其助產率和分娩結局的影響無顯著差異[14]。霍鹍等[15]以200 例行陰道分娩的初產婦為研究對象，其中產程活躍期和潛伏期產婦各有100 例，對這兩類產婦均進行硬膜外分娩鎮痛，另選取未行硬膜外分娩鎮痛的100 例初產婦作為對照組，研究的結果顯示，不同硬膜外分娩鎮痛時間對初產婦均有不錯的鎮痛效果，其中在產程潛伏期實施硬膜外分娩鎮痛的效果最為顯著，而在產程活躍期和潛伏期實施硬膜外分娩鎮痛對產婦的產程和新生兒的狀態均無明顯影響。

3 椎管內分娩鎮痛對產婦的影響

3.1 對分娩方式的影響

雖然有報道顯示，實施椎管內分娩鎮痛會增加產婦的助產率、剖宮產率及催產素的使用率，甚至可延長其第一產程、第二產程和總產程，但椎管內分娩鎮痛對產婦剖宮產率和陰道助產率影響的爭論持續存在。學者何進[16]以140 例產婦為研究對象，觀察組產婦采取椎管內麻醉分娩鎮痛，對照組產婦未采取椎管內麻醉分娩鎮痛，結果顯示，兩組產婦胎兒窘迫的發生率和剖宮產率均無顯著差異，故該學者指出采取椎管內麻醉分娩鎮痛與剖宮產無直接關系，不是導致剖宮產的重要因素。相關的研究指出，分娩鎮痛使用局麻藥的量與產婦的陰道助產率呈正相關，分娩鎮痛時使用低濃度的局麻藥，不會增加產婦的陰道助產率[17]。

3.2 對產程的影響

2014 年《新產程標準及處理專家共識》中針對行椎管內分娩鎮痛的初產婦和經產婦其第二產程延長的定義分別為延長＞4 h 和延長＞3 h。Guo 等[18]認為，椎管內分娩鎮痛并不會對產婦的第二產程造成明顯影響。我國學者石青青等[19]以200 例足月初產婦為研究對象，觀察組初產婦（n=100）行椎管內分娩鎮痛，對照組初產婦（n=100）采用傳統的助產方式，結果顯示兩組初產婦第一產程、第二產程、第三產程持續的時間相比差異均無統計學意義（P＞0.05）。近年來隨著分娩鎮痛藥物濃度的不斷優化，有研究發現行硬膜外分娩鎮痛時使用低濃度的局麻藥不會對產婦的產程進展造成明顯影響。Wang 等[20]在其研究（低濃度局麻藥的硬膜外分娩麻醉對產科結局的影響：隨機對照試驗的系統回顧和薈萃分析）中發現，低濃度局麻藥對產婦的第二產程和剖宮產率均無顯著影響。也有研究表明，無痛分娩能夠讓產婦在第一產程時得到良好的休息，進而可提高其分娩效率并縮短其第二產程[21]。

3.3 與產后發熱的相關性

目前不少的臨床證據支持硬膜外分娩鎮痛與產婦臨床發熱（體溫高于38.0℃）有關，并已明確此類發熱是由細胞因子介導的非感染性發熱。入院時白細胞介素-6（IL-6）水平升高的產婦更易在行硬膜外分娩鎮痛的過程中出現發熱。此種非感染性發熱發生的具體機制目前尚未完全明確，一般認為可能是：行椎管內分娩鎮痛可使產婦的體溫調節中樞發生紊亂，致使其產熱增加、散熱減少。Wen 等[22]研究指出，產婦發熱與胎盤的炎癥反應有關，預防性使用抗生素無法對胎盤的病理性炎癥反應造成影響，也無法降低產婦產后的發熱率。無胎盤炎癥反應的產婦，無論是否采用椎管內分娩鎮痛，其發熱率均無差異。有文獻報道，在行椎管內分娩鎮痛時聯合使用糖皮質激素可抑制產婦IL-6 水平的升高，降低其產后的發熱率[23]。黃家芳等[24]分析了硬膜外分娩鎮痛對初產婦產時發熱的影響因素，發現體質指數（BMI）過高、產程及分娩鎮痛持續的時間過長、使用縮宮素、連續硬膜外給藥是導致初產婦產時發熱的獨立危險因素，應及時針對上述影響因素采取相應的臨床干預措施。

3.4 對產婦盆底功能的影響

盆底功能障礙是指女性盆底的韌帶、肌肉等支持結構受損，進而導致其出現一系列的癥狀和體征（如尿失禁、子宮脫垂、性功能障礙、慢性盆腔痛等）。盆底功能障礙的發生率與女性的年齡、妊娠次數、分娩次數、行盆腔手術次數等呈正相關，其中妊娠次數和分娩次數多是引起盆底功能障礙的獨立危險因素。椎管內分娩鎮痛的應用，可有效緩解甚至消除產婦的分娩痛，縮短其產程，進而可對其盆底韌帶等支持結構起到保護作用。鄒春芳等[25]研究發現，行硬膜外阻滯分娩鎮痛可有效減輕產婦的分娩痛，降低其產后腰背疼痛的發生率，對其盆底功能的影響利大于弊，值得在基層醫院推廣應用。

3.5 對胎兒和新生兒的影響

相關的報道指出，應用椎管內分娩鎮痛并不會對羊水污染、胎兒產道內轉位、新生兒酸中毒及新生兒重癥監護病房（NICU）治療率等產生影響。Hu 等[26]研究表明，使用椎管內分娩鎮痛可有效降低新生兒出生后5 min Apgar 評分＜3 分的發生率和出生7 d 內的死亡率。有報道指出，在產婦分娩時應用吸入性麻醉聯合硬膜外鎮痛可能會對其嬰幼兒的神經發育造成不良影響，如發育遲緩、學習障礙等。但安俊芹等[27]研究發現，實施腰硬聯合麻醉可減輕產婦分娩時的疼痛感，不會對新生兒的遠期治理能力和行為能力產生不良影響。由此可見，椎管內分娩鎮痛是否會對新生兒的神經系統發育和遠期智力產生影響，仍有待于進一步深入研究。

4 小結

近年來隨著我國醫療衛生水平的不斷提高，尤其是快速康復外科理念的普及，醫療人員對椎管內分娩鎮痛的重視度也在不斷提升。椎管內分娩鎮痛現已成為現代產科分娩鎮痛的主流趨勢，不僅可有效減輕產婦分娩時的疼痛感，提高其分娩的舒適度，還可提高“外倒轉術”的成功率，降低產婦產后抑郁的發生率，且不會對母乳喂養的成功率造成不良影響。但椎管內分娩鎮痛在我國的普及率始終難以提升，主要受限于產婦及其家屬對椎管內分娩鎮痛的認識不足、政府決策部門的支持力度不足及基層醫院的軟硬設施不足三個方面。針對以上情況，仍需要大量的相關研究來為椎管內分娩鎮痛的安全性、有效性提供可靠的理論依據，各級醫院也要加大對椎管內分娩鎮痛的健康宣教，同時應加強對產科醫護人員進行技能培訓，建立更為完善的分娩鎮痛服務體系，為產婦提供更為優質的醫療服務，進而提高其對椎管內分娩鎮痛的認識和信心。