惡性腫瘤規范化治療及實行許可制管理的探討

近年來，我國癌癥總體發病率和死亡率逐年上升[1]，癌癥已成為嚴重威脅居民健康的重大公共衛生問題[2]。經過醫學界的不懈研究與實踐經驗的積累，惡性腫瘤的治療已取得了很大的進展。中國國家腫瘤質控中心發布了各常見腫瘤的診療規范，但在各級醫院實際操作中，仍然或多或少地存在診療不規范問題，部分患者因未得到合理規范的治療而未獲得生存質量的提高和生存期的延長，甚至延誤病情，加速了患者的死亡[3]。因此，惡性腫瘤規范化治療有著極其重要的意義。

現狀與背景

根據文獻研究及實踐工作經驗，目前不少醫療機構在惡性腫瘤治療方面存在以下問題：(1)科室收治患者選擇自己重點發展或擅長的技術定治療方案，失敗后轉其他科室或轉院，使患者失去最佳治療時機；(2)部分醫生接診一般首選自己熟悉的治療方法，但并不一定是最適合患者的方法；(3)腫瘤治療缺乏全程規范化管理，部分腫瘤相關科室對于同一種腫瘤治療缺乏規范化診療指南，不開展多學科會診，無法提供系統、個體化治療；(4)部分涉及交叉學科的腫瘤患者各科室搶著要，而晚期腫瘤患者各科收治欠積極；(5)腫瘤相關從業醫師無明確的腫瘤專科規范化培訓及準入；(6)腫瘤診療質量缺乏統一、規范的評估體系。

2022 年，國家癌癥中心印發了《腫瘤診療質量提升行動計劃實施方案》，提出十項重點任務、四個實施步驟，以進一步提升醫療機構腫瘤診療水平，規范診療行為。十項重點任務主要包含腫瘤診療全周期、全過程醫療服務體系，單病種多學科綜合治療模式，檢驗檢查合理化，抗腫瘤藥物臨床應用監測，早診早治，全過程管理與培訓，腫瘤診療質量管理評估體系等內容[4-5]。

面對醫院惡性腫瘤治療現狀，如何更好地貫徹落實國家癌癥中心文件要求，實現惡性腫瘤治療規范化，最大限度發揮所在醫院診療水平，提高患者生存質量，延長生存期[6]，是醫院管理者需要思考的重要問題。

腫瘤規范化診療及許可制度探討

1.腫瘤規范化治療與許可制管理。為使醫院更好地發揮腫瘤治療的合力，提高患者生存質量、延長生存期，醫院提出腫瘤規范化治療及許可制管理理念。

腫瘤規范化治療即從患者初診到確定治療方案、臨床治療以及康復期的繼續治療都要按照規范的流程和標準的指南進行合理診療，以達到治療最佳效果。

許可制分收治專科許可和醫生許可兩部分：收治專科許可指針對交叉學科的腫瘤，根據腫瘤性質、分期、專科能力明確該類腫瘤由哪個科室收治；醫生許可指從事腫瘤治療的醫生需經過腫瘤規范化治療培訓后持證上崗，根據腫瘤級別進行分級治療。

2.腫瘤規范化治療及許可制管理模式的具體內容

2.1 腫瘤治療分級及授權。根據TNM分期及專科標準等對腫瘤進行治療分級[7]：一級為常見、簡單小腫瘤，如TNM 0期IA期，體表或表淺，包膜完整未轉移，可單純通過手術切除進行治療的，由專科醫生結合臨床路徑、規范化治療方案執行；二級為手術具備一定難度風險，由醫療組長審核后根據規范化治療方案執行；三級為需要新輔助及轉化治療的腫瘤，由科主任審核后根據規范化治療方案執行；四級為腫瘤復發、難治的患者，科主任、院級腫瘤規范化治療專家組通過腫瘤病例全程管理系統逐級線上審核后執行；五級為腫瘤范圍較廣的、消化道腫瘤早癌、寡轉移的、潛在可切除的等符合MDT討論指征的腫瘤，由腫瘤規范化治療專家組、專科MDT團隊討論治療方案。

2.2 成立院級腫瘤規范化治療專家組。院級腫瘤規范化治療專家組負責四級腫瘤的線上審批，五級腫瘤的MDT討論。專家組構成的科室可包含血液腫瘤內科、胃腸外科、甲乳外科、婦科外科、泌尿外科、消化內科、呼吸內科、胸外科、放療科、放射科、超聲科、病理科、中醫科、營養科等臨床及輔助科室[8]。專家資質要求主任醫師/科主任/學科帶頭人。

2.3 早診早治。消化道腫瘤、前列腺癌等早期篩查后對患者進行分類管理，定期隨訪，目標患者納入腫瘤病例全程管理系統，實現精準防治。

2.4 建立腫瘤病例全程管理系統。基于信息技術建立接入HIS的腫瘤病例全程管理系統，從早癌篩查患者追蹤開始納入系統進行管理，也可從患者就診醫技檢查發現陽性指征開始納入系統進行管理。病例進入系統后分別進行腫瘤分期、術前評估、用藥合理性、診療質量評估和出院隨訪等。通過系統防呆，避免無收治專科許可的科室收治對應腫瘤患者，同時通過系統來實現腫瘤分級診療。

2.5 腫瘤規范化治療方案。據國家衛健委相關腫瘤診療規范和美國國立綜合癌癥網絡(NCCN)腫瘤診療指南中國版，中國抗癌協會臨床腫瘤學協作專業委員會(CSCO)及NCCN、歐洲腫瘤內科學會(ESMO)等各個腫瘤專科治療指南，對超適應癥化療、腫瘤晚期無益處手術等情況進行控制，由各專科討論制定胃癌、肺癌、乳腺癌，卵巢癌、子宮內膜癌、原發性肝癌、食管癌、胰腺癌、結直腸癌、膀胱癌、腎細胞癌、宮頸癌、鼻咽癌、甲狀腺癌、喉癌、前列腺癌、淋巴瘤等常見腫瘤的規范化治療方案。

腫瘤規范化治療方案由院級腫瘤規范化治療專家組審核通過后，組織相關科室醫生進行培訓后執行。腫瘤規范化治療方案可通過臨床路徑執行的需納入路徑。不能納入臨床路徑的通過全程管理系統進行分級規范化治療。

治療過程中有疑義的必須由專科主任提交MDT團隊討論治療方案，改變既往不同醫師和科室的診治習慣和流程，保持治療的規范化和標準化。

2.6 收治專科許可和醫生許可。收治專科許可：專科明確的腫瘤由專科收治，分界有交叉的腫瘤，根據腫瘤類型、性質、TNM分期，治療指南及腫瘤規范化治療專家組討論，明確收治專科，以文件形式明確。以胃腸道腫瘤為例，T0早期癌由消化內科收治，圍手術期治療由胃腸外科收治，局部晚期低位直腸癌由放療科收治，晚期腫瘤由內科收治。醫生許可：建立腫瘤治療醫生準入制，進行腫瘤專科治療的醫生需接受腫瘤規范治療培訓，對腫瘤類型、患病時間、TNM分期、化療藥合理使用、腫瘤規范化治療方案等進行系統學習，經考核合格后，持證上崗。

2.7 抗腫瘤藥物應用監測及超常預警機制。通過國家抗腫瘤藥物臨床應用監測，強化腫瘤用藥管理，規范抗腫瘤藥物臨床應用，建立醫院抗腫瘤藥物重點監控目錄及超常預警制度，依托國家抗腫瘤藥物臨床應用監測網數據結果分析，加強診療過程中抗腫瘤藥物全過程管理[9]。

抗腫瘤藥物應用監測及超常預警功能在腫瘤病例全程管理系統中體現。

2.8 腫瘤規范化治療質量控制。參照國家常見癌種腫瘤規范化診療評估指標，提升目標及考核要求，建立并完善腫瘤診療質量管理評估體系[10]，以科學評價腫瘤治療質量，促進腫瘤治療向規范化、專業化和精細化發展，改善醫療服務，提高醫療質量，保障醫療安全[11]。

2.9 督查制度。成立腫瘤規范化診療督查組，通過行政查房、三線查房和不定期抽查的方式，檢查對腫瘤規范化治療落實情況和對院級腫瘤規范化治療專家組提出的MDT診療意見執行情況。檢查過程中，對輕微問題及時提醒，偏離規范者及時糾正，對嚴重違反者提交院部追究責任，對規范程度高者給予表揚和獎勵。

小結

腫瘤規范化治療是一項艱巨而長久的任務，通過腫瘤規范化診療及許可制管理模式的實施，從制度和管理機制上形成促進腫瘤規范化治療的良性循環，推動醫院腫瘤診治不斷向規范化和科學化邁進，以達到延長患者生存期，提升患者生存質量的目標。